特发性肺纤维化

特发性肺纤维化（隐源性纤维化性肺泡炎）是特发性间质性肺炎最常见的类型，表现为进行性肺纤维化，主要见于男性吸烟者。特发性肺纤维化的症状会持续数月至数年，包括运动性呼吸困难、咳嗽和细小喘息。

诊断依据病史、体格检查、胸片和肺功能检查，必要时可通过高分辨率CT、肺活检或两者联合确诊。目前尚无特发性肺纤维化特效治疗方法，但常用糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤或上述药物联合使用。大多数患者即使接受治疗，病情仍会恶化；确诊后中位生存期不足3年。

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特发性肺纤维化的病因

特发性肺纤维化，组织学上定义为寻常型间质性肺炎，占特发性间质性肺炎病例的50%，在50至60岁的男性和女性中均有发病，发病率比例为2:1。目前或既往吸烟与该病密切相关。该病有一定的遗传倾向：3%的患者有家族史。

虽然特发性肺纤维化被称为肺炎，但炎症可能起着相对较小的作用。环境、遗传或其他未知因素被认为是最初导致肺泡上皮损伤的原因，但特异性和异常间质成纤维细胞和间充质细胞的增殖（伴有胶原沉积和纤维化）可能是该疾病临床发展的基础。关键的组织学特征是胸膜下纤维化，伴有成纤维细胞增殖灶和明显纤维化区域，这些区域散在分布于正常肺组织区域。广泛的间质性炎症伴有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润。所有患者均可见外周肺泡囊性扩张（“蜂窝样改变”），并随着病情进展而加重。这种组织学模式在病因已知的间质性肺纤维化（IBLAR）中并不常见；“寻常型间质性肺炎”一词用于指无明显病因的特发性病变。

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特发性肺纤维化的症状

特发性肺纤维化的症状通常在6个月至数年内出现，包括运动后呼吸困难和干咳。全身症状（低热和肌痛）罕见。特发性肺纤维化的典型体征是双侧吸气末梢音（类似于魔术贴打开的声音）清晰、干燥、细小的气泡音。约50%的病例会出现杵状指（指骨末端）。其余检查结果在疾病终末期前均正常，届时可能出现肺动脉高压和右心室收缩功能障碍的症状。

特发性肺纤维化的诊断

诊断基于病史、影像学检查、肺功能检查和活检。特发性肺纤维化常被误诊为具有类似临床表现的其他疾病，例如支气管炎、哮喘或心力衰竭。

胸部X光检查通常可见肺下部及周围区域弥漫性强化。其他表现包括小囊性征（“蜂窝肺”），以及支气管扩张导致的气道扩张。

肺功能检查通常显示限制性改变。一氧化碳弥散能力 (DI_CO) 也降低。动脉血气检测显示低氧血症，体力活动和动脉血一氧化碳浓度低通常会加重或检测出低氧血症。

高分辨率CT显示肺部弥漫性或局灶性胸膜下强化，伴不对称小叶间隔增厚和小叶内增厚；胸膜下蜂窝征及牵引性支气管扩张。超过30%肺部的毛玻璃影提示其他诊断。

实验室检查在诊断中起着次要作用。常见表现为血沉升高、C反应蛋白水平升高和高丙种球蛋白血症。30%的患者抗核抗体或类风湿因子水平升高，根据具体数值，可排除结缔组织疾病。

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特发性肺纤维化的治疗

目前尚无已证实有效的特定治疗方法。特发性肺纤维化的支持治疗包括吸氧治疗低氧血症和使用抗生素治疗肺炎。对于某些晚期患者，可能需要进行肺移植。传统上，对于特发性肺纤维化患者，我们会经验性地使用糖皮质激素和细胞毒药物（环磷酰胺、硫唑嘌呤）来阻止炎症进展，但支持其疗效的数据有限。然而，通常的做法是尝试将泼尼松龙（口服剂量为 0.5 mg/kg 至 1.0 mg/kg，每日一次，持续 3 个月，然后逐渐减量至 0.25 mg/kg，每日一次，持续 3 至 6 个月）与环磷酰胺或硫唑嘌呤（口服剂量为 1 mg/kg 至 2 mg/kg，每日一次和 N-乙酰半胱氨酸 600 mg，每日 3 次，作为抗氧化剂）联合使用。每3个月至每年进行一次临床、影像学和体格检查，并调整药物剂量。若无客观疗效，则停止特发性肺纤维化的治疗。

吡非尼酮是一种胶原合成抑制剂，可以稳定肺功能并降低疾病发作的风险。其他抗纤维化药物，尤其是抑制胶原合成（松弛素）、促纤维化生长因子（苏拉明）和内皮素-1（血管紧张素受体阻滞剂）的药物，其疗效仅在体外得到证实。

一项小型研究表明，干扰素-γ-lb 与泼尼松联合使用时效果良好，但一项大型双盲、跨国随机试验发现，它对无病生存期、肺功能或生活质量没有影响。

对于患有终末期特发性肺纤维化且无伴随疾病且年龄不超过 55 岁的患者（占所有特发性肺纤维化患者的 <40%），肺移植可成功。

预报

大多数患者在诊断时具有中度至重度临床表现；即使接受治疗，特发性肺纤维化也常常会进展。诊断时 PaO2 值正常以及活检材料组织学检查检测到的成纤维细胞灶较少可改善疾病的预后。相反，老年患者的预后较差，诊断时肺功能下降和严重呼吸困难患者的预后更差。诊断后的中位生存期不到 3 年。因突发呼吸道感染和肺衰竭而住院的频率增加表明患者即将死亡，需要制定护理计划。特发性肺纤维化患者中肺癌更常见，但其死亡原因通常是呼吸衰竭、呼吸道感染或伴有缺血和心律失常的心力衰竭。

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