血管运动性鼻炎

血管运动性鼻炎源于支配动脉和静脉平滑肌的自主神经纤维。血管运动性鼻炎分为血管收缩（交感神经）和血管舒张（副交感神经）神经纤维。

VI Voyachek 将血管运动性鼻炎定义为假鼻炎。在他著名的教科书《耳鼻咽喉科学基础》中，他写道：“假鼻炎”这一名称表明流鼻涕的症状复合体可能不伴有鼻黏膜炎症的病理体征。在大多数情况下，这是一种全身性植物性神经症的症状，因此通常只是一系列相关疾病（例如哮喘）中的一个环节。因此，单纯的血管运动性鼻炎是功能性的。该类疾病的一个亚型是过敏性疾病，即在某些过敏原的影响下，鼻腔出现血管运动和分泌障碍。

这一定义提出于半个多世纪前，至今仍然适用。如今，慢性血管运动性（植物性）鼻炎和过敏性鼻炎已从医学和生物学（免疫学、过敏学、植物性神经症等）的多个角度得到研究。许多作者认为，后者在真性血管运动性鼻炎的发病机制中起着最重要的作用，而真性血管运动性鼻炎在其典型表现中并不伴有任何炎症反应。

然而，需要强调的是，由内源性或外源性过敏原引起的鼻腔植物性血管功能障碍可能会因炎症过程而变得复杂；在这些情况下，原发性过敏才是血管运动性鼻炎的主要病因。在这方面，应该认识到，现代将血管运动性鼻炎分为神经植物性和过敏性两种类型的做法在很大程度上是武断的，并且主要具有教育意义。显然，它们是同一病理状态的两个方面。

单纯性神经植物性血管运动性鼻炎可伴有鼻腔内任何刺激过程，例如由鼻中隔接触性刺伤引起的刺激，刺激下鼻梁的血管周围神经植物性末梢。然而，这种机制随后可能导致神经植物性形式转变为过敏性形式。神经植物性血管运动性鼻炎的鼻部表现也可能是全身性植物性神经官能症的结果；在这种情况下，我们还可以观察到这种神经官能症的其他表现，例如神经循环性肌张力障碍、低血压、心绞痛等症状。

在神经植物性血管运动性鼻炎的发病过程中，颈椎病理状况（表现为颈交感神经节的改变）可能发挥重要作用。因此，在血管运动性鼻炎的病因和发病机制中，可以追溯到一系列全身病理状况，而流鼻涕只是更深层、更广泛的疾病的“冰山一角”。诱发因素在血管运动性鼻炎的发生中起着重要作用，这些因素包括职业危害、吸烟、酗酒和药物成瘾。另一方面，主要发生的血管运动性和过敏性鼻炎可能发挥特定的触发因素（触发机制）的作用，从而引发更广泛、更严重的神经血管疾病，例如偏头痛、血管周围神经痛、间脑综合征等。

血管运动性鼻炎的病因和发病机制

血管运动性鼻炎的原因和发病机制：过敏性血管运动性鼻炎分为季节性（周期性）鼻炎和恒定性（全年）鼻炎。

季节性鼻炎是花粉症（花粉过敏、花粉热）的一种症状，主要特征是呼吸道和眼部黏膜的炎症性病变。在有遗传性花粉症倾向的情况下，植物花粉会导致身体致敏，即产生针对花粉过敏原的抗体，当花粉接触黏膜时，黏膜上就会发生抗原与抗体的相互作用，并表现出炎症症状。季节性鼻炎的特征性表现是急性鼻炎和结膜炎的季节性发作。在严重的情况下，还会合并支气管哮喘。花粉中毒也可能出现：疲劳加剧、烦躁、失眠，有时体温升高。在存在慢性感染灶的情况下，它们可能导致花粉症期间发生急性鼻窦炎。罕见的表现包括神经系统疾病（蛛网膜炎、脑炎、视神经和听觉神经损伤、梅尼埃病发作）。

症状。鼻病通常在五月底至六月树木和草类开花期间急性发作，即使身体状况良好，症状也较为严重。症状表现为鼻腔剧烈瘙痒、持续打喷嚏、大量流涕、呼吸困难。同时，还会出现结膜炎的症状。季节性鼻炎发作通常持续2-3小时，并且每天可能反复发作数次。最常见的外部因素可能诱发血管运动性鼻炎：日晒或通风、局部或全身降温等。需要注意的是，心理压力可以减轻花粉症的严重程度或延缓其发作。

发作间期前鼻镜检查未发现鼻黏膜病理改变，但可出现鼻中隔变形、接触棘，部分病例可出现孤立的黏膜息肉。危象期，黏膜急剧充血、发绀、水肿，鼻甲肿大并完全阻塞鼻腔，可观察到大量黏液分泌。鼻甲血管对肾上腺素的润滑反应剧烈收缩。部分患者在季节性鼻炎发作时可出现喉头和气管黏膜刺激症状（咳嗽、声音嘶哑、排出粘稠透明痰液），以及哮喘综合征。

持续性过敏性鼻炎是身体过敏状态的一种综合征，表现为各种形式的过敏。其症状和临床病程与花粉症相似。持续性过敏性鼻炎的主要特征是无周期性，病程或多或少具有持续性，发作严重程度中等。与季节性鼻炎不同，此类过敏性鼻炎的过敏原可能是多种具有抗原性和半抗原性的物质，它们持续作用于人体，并导致机体致敏，产生抗体。这些物质与组织抗体接触时，会引起与季节性鼻炎相同的“抗原-抗体”反应，在此反应中，生物活性介质（包括组胺和组胺样物质）被释放，刺激鼻黏膜受体，引起血管扩张并激活黏液腺的活动。

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血管运动性鼻炎的症状

血管运动性鼻炎的症状特征是周期性或持续性鼻塞，通常为间歇性，周期性出现水样鼻涕，发作高峰时伴有鼻痒、打喷嚏、鼻腔深处压迫感、头痛。白天，打喷嚏和流鼻涕的发作（VI Voyachek 称这种发作为血管运动反应的“爆发”）通常突然发生，也同样突然结束，并且每天可重复多达十次或更多。夜间，由于副交感神经系统功能增强的夜间循环，鼻塞变得持续。

典型的症状是患者躺着的一侧鼻孔会感到鼻塞，而对侧的鼻塞则逐渐消失。这种现象表明血管收缩剂缺乏。据 VF Undritz、KA Drennova（1956）等人的研究，植物神经性血管运动性鼻炎功能期长期存在会导致器质性阶段的发展（间质组织增生和肥厚性鼻炎的发生），而这在很大程度上是由于过量使用减充血剂造成的。血管收缩纤维与肾上腺素能神经有关，因为当兴奋传递到血管时，突触中会释放去甲肾上腺素。这些耳鼻喉器官的纤维起源于颈上交感神经节。副交感神经血管扩张纤维集中在舌咽神经、面神经、三叉神经和翼腭神经节。

前鼻镜检查可发现增大的下鼻甲，其特征性颜色为VI Voyachek所定义的“灰白斑点”。下鼻甲触感柔软，使用按钮探针可轻松深入鼻甲内部，且不会损伤黏膜。一个特征性体征是鼻甲在肾上腺素润滑下会急剧收缩。嗅觉受损程度取决于鼻呼吸困难程度。

过敏性血管运动性鼻炎

过敏性疾病自古以来就为人所知。希波克拉底（公元前5-4世纪）描述了对某些食物不耐受的病例；K. Galen（公元2世纪）报道了玫瑰气味引起的流鼻涕；19世纪，花粉症被描述并证实是由吸入植物花粉引起的。“过敏”一词由奥地利儿科医生C. Pirquet于1906年提出，指的是某些儿童在接受抗白喉血清治疗后出现的异常反应。引起非典型（过敏）反应的物质被称为过敏原。这类物质包括例如植物花粉，它会引发一种名为花粉症的季节性疾病。过敏原分为外源性（化学物质、食品、各种植物、蛋白质化合物、微生物等）和内源性。内源性过敏原是易受过敏原影响的生物体生命活动的产物，由代谢紊乱、某些疾病的发生以及生物体内的微生物群落滋生而产生。慢性感染灶、血清和疫苗、多种药物、家庭和表皮过敏原等也可能成为过敏源。一类特殊的过敏原是物理因素——热、冷、机械作用，这些因素会导致对其敏感的生物体产生具有致敏性的特殊物质。

过敏原进入人体后，会发生过敏反应。根据过敏原的性质，过敏反应可分为特异性过敏反应和非特异性过敏反应。特异性过敏反应会经历三个阶段：免疫阶段、介质形成阶段和病理生理阶段（或临床表现）。非特异性过敏反应（假性过敏反应、非免疫性过敏反应）发生在首次接触过敏原且无致敏史时。它们仅以过敏反应的第二阶段和第三阶段为特征。过敏性鼻炎既可以是特异性过敏反应，也可以是非特异性过敏反应，主要指第一类过敏反应，其中还包括过敏性休克、荨麻疹、特应性支气管哮喘、花粉症、血管性水肿等。

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神经植物性血管运动性鼻炎

通常，这种血管运动性鼻炎不具有季节性。血管运动性鼻炎在一年四季都同样常见，主要由外部诱发因素（房间灰尘、吸入空气中的腐蚀性蒸汽、鼻中隔接触性弯曲）或前述一般植物神经功能障碍引起。在后一种情况下，患者通常不仅是鼻科医生的患者，也是神经科医生的患者。

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血管运动性鼻炎的诊断

血管运动性鼻炎的诊断：持续性过敏性鼻炎的病理改变和临床过程可分为四个阶段：

• 短暂性非周期性发作阶段；
• 继续型阶段；
• 息肉形成阶段；
• 肉质化阶段。

第一阶段的特征是持续性中度流鼻涕，并伴有周期性发作。患有这种鼻炎的患者对寒冷高度敏感，即使是手、脚或全身轻微的凉意，以及穿堂风，都会引发反应，从而加剧病理进程。患者会抱怨持续且周期性加重的鼻塞、嗅觉下降或丧失、睡眠质量差、口干、头痛、身心疲劳加剧，以及周期性发作的呼气性呼吸困难。在此阶段，细胞膜通透性受损的早期迹象开始出现。

在疾病的这个阶段进行前鼻和后鼻镜检查时，可以观察到与季节性鼻炎发作期间相同的变化，并且维持与鼻腔血管相关的减充血剂的活性。

然而，随着过敏性鼻炎病程的延长，其发展进入第二阶段，初期表现为鼻黏膜退化。鼻黏膜变得苍白，呈灰色，并覆盖有颗粒状结构，尤其在中下鼻甲前端和下鼻甲后端区域更为明显。在此阶段，患者会或多或少地出现持续性鼻呼吸困难，血管收缩药物的作用被降至最低，嗅觉几乎消失，全身不适症状加剧。

一段时间后，从几个月到1-4年不等，粘液息肉会出现在鼻腔中部（息肉形成期或息肉性鼻炎），其形态为半透明的囊状结构，带有蒂部，悬挂在鼻腔总管的管腔内。它们通常呈扁平状，被挤压在鼻腔侧壁和鼻中隔之间。老的息肉通常被一层薄薄的血管网覆盖，并长成结缔组织。

与此同时，肉化阶段开始：中部尤其是下部鼻甲的组织变得致密，对血管收缩剂失去反应，并出现肥厚性鼻炎的所有症状。第三和第四阶段的特征是持续性鼻塞、机械性和感觉性嗅觉丧失，以及疾病的一般症状加重。

该疾病的一般症状（疲劳加剧、失眠、经常感冒、对寒冷敏感等）会持续存在。在息肉形成阶段，支气管哮喘发作加剧且更加频繁。支气管哮喘和息肉形成阶段之间的时间关系可能有所不同。息肉形成阶段，即过敏性鼻炎综合征，通常作为原发性病变出现。如果过敏是基于非感染性原因，那么我们称之为特应性支气管哮喘。还应该注意的是，与过敏性鼻炎类似的病理形态学过程也发生在鼻旁窦中，最常发生在上颌窦中，息肉从上颌窦通过吻合口脱垂到中鼻道。

过敏性鼻炎的治疗包括使用抗过敏药、脱敏药、抗组胺药、血管收缩药、局部麻醉药和全身镇静药。这份药物清单是由国际鼻科医师协会在 1996 年所谓的共识中推荐的，然而，尽管有这些建议和来自不同作者的众多原创提案，过敏性鼻炎患者的治疗仍然是一项困难且尚未完全解决的任务。最有效的方法是识别和消除引起血管运动性鼻炎的过敏原，然而，对于多重过敏，这种方法也会变得无效，特别是因为这种形式的过敏性鼻炎可以按照所谓的蔓延性过敏类型发展，当先前无关紧要的物质在过敏原的致敏作用的影响下本身变得无关紧要并引起相应的、有时是超敏反应时。

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血管运动性鼻炎的治疗

血管运动性鼻炎的治疗以对症治疗为主，针对性地使用具有血管收缩作用的拟交感神经药物（沙诺林、萘啶、麻黄碱等）。新一代药物包括以拟交感神经药物为活性成分的剂型，例如羟甲唑啉（Nazivin、Nazol）、盐酸四氢唑啉（Tizin）、盐酸赛洛唑啉（赛洛唑啉、Xymelin）等。所有列出的鼻炎滴剂均具有α-肾上腺素能作用，可收缩外周血管，减轻鼻粘膜肿胀、充血和渗出。它们适用于治疗急性植物神经性和过敏性鼻病、花粉症、鼻窦炎及其并发症——鼻咽喉炎和耳炎。它们以滴剂和气雾剂的形式使用。给药方法和剂量在相应的注释中注明。

血管运动性鼻炎的对症治疗

对症治疗还应包括各种外科手术，例如机械和超声引导下破坏下鼻甲血管丛的粘膜下层以便随后形成疤痕、电灼下鼻甲、使用烧灼性硝酸银盐等。

血管运动性鼻炎的病理治疗包括各种局部和远程物理治疗方法，旨在使自主神经系统（ANS）的交感神经和副交感神经部分的相互作用正常化，改善微循环，酶活性，增强生物底物的氧化，使细胞膜功能正常化等。例如，局部方法包括使用低能激光辐射、恒定磁场等。根据 AF Mamedov（1991）的方法，使用特定因素的联合作用，其中恒定磁场从外部指向鼻坡，并且从内部使用激光导光，照射中下鼻甲前端的反射区。在远处，使用激光照射翼腭神经节的投射区，对领口区进行各种物理治疗等。

在治疗神经植物性血管运动性鼻炎时，针对性地检查全身神经植物状态对于识别可能的全身神经系统疾病和神经官能症至关重要。应评估生活和工作条件、不良习惯、慢性感染灶以及内脏疾病。

过敏性鼻炎的治疗方法分为局部治疗和全身治疗、对症治疗和致病治疗。如果发现过敏原并产生相应的抗抗原血清，则进行病因治疗或免疫治疗。目前，用于治疗过敏症，尤其是过敏性鼻炎的药物种类繁多，药品注册簿中提供了有关这些药物的详细信息。

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血管运动性鼻炎的局部治疗

局部治疗主要针对症状，仅部分针对致病性症状，旨在阻断局部过敏反应，即全身过敏性鼻综合征。局部制剂通常以鼻喷雾剂的形式使用，较少使用滴剂或粉剂吹入鼻腔。局部制剂通常使用以盐酸氮卓斯汀（阿乐地尔）、左卡巴斯汀等为基础的制剂。

Allergodil 有鼻喷雾剂和眼药水两种版本。Levocabastip 有鼻内滴剂和眼药水两种版本。这两种药物都具有抗过敏和抗组胺作用，选择性阻断 H1 受体。经鼻使用后，可迅速消除过敏性鼻炎症状（鼻腔瘙痒、打喷嚏、流鼻涕），并通过减轻鼻粘膜肿胀改善鼻呼吸。用于结膜时，可减轻过敏性结膜炎症状（瘙痒、流泪、眼睑充血肿胀、渗出）。除抗组胺药外，对于过敏性鼻炎，还可以局部使用 α 受体阻滞剂（萘啶酮、萨诺林、加拉唑林），以及具有类似作用的新型药物（泰斯博士鼻喷雾剂、萘啶酮、替嗪、西美沙明等）。

每种用于治疗过敏性疾病或其他疾病的药物都有其特点，例如禁忌症、妊娠期和哺乳期使用、副作用、过量服用、注意事项、特殊说明、与其他药物的配伍性等，这些内容在相关手册、参考书和注释中都有详细说明。在使用任何药物之前，必须仔细研究这些信息。

艾乐高喷雾剂：成人及6岁以上儿童，每日2次，每次半鼻喷1次。成人及4岁以上儿童，眼药水，早晚各1滴，直至疾病症状消失。

左卡巴斯汀：成人及6岁以上儿童经鼻给药，每日2次，每次每侧鼻腔吸入2次（每日最多4次）。治疗持续至症状消失。

泰斯博士鼻喷雾剂：该喷雾剂以具有血管收缩和抗充血作用的肯洛美唑啉为基础。使用特制喷雾器将药物吸入鼻腔两侧，每日3-4次，每侧鼻腔各喷一次，持续2天。

Nazivin（奥昔唑啉）有滴剂和喷雾剂两种。滴鼻剂：成人及6岁以上儿童，每侧鼻腔滴1-2滴，每日2-3次，0.05%溶液；1岁至6岁儿童：0.025%，1岁以下儿童：0.01%溶液。鼻喷雾剂和0.5%剂量鼻喷雾剂：成人及6岁以上儿童：每日2-3次，每次喷1-2滴，连用3-5天。

Tizin（盐酸四氢唑啉）是一种拟交感神经胺类药物。滴剂、气雾剂、凝胶剂型，适用于鼻腔内给药（0.05-0.1%）。成人及6岁以上儿童：每侧鼻孔滴2-4滴，间隔不超过3小时。本品还具有镇静作用，适用于儿科。

Ximelin（肯洛美唑啉）刺激α-肾上腺素受体，具有快速且持久的血管收缩和抗充血作用。成人及6岁以上儿童：每天4次，每次2-3滴1%溶液或使用喷雾器喷入左右半鼻孔。6岁以下婴儿及儿童：每天1-2次，每次1-2滴0.5%溶液，每次1-2滴至左右鼻孔（最多3次）。鼻凝胶仅适用于成人及7岁以上儿童，每天3-4次；用棉签将少量凝胶滴入左右半鼻孔，尽可能深地浸润几分钟，以便轻松取出粘在棉球上的棉球。

过敏性鼻炎的局部治疗应选择性地补充治疗神经植物性血管运动性鼻炎部分所列的药物。

血管运动性鼻炎的病因治疗

全身治疗应既考虑致病因素，也考虑免疫学方法的致病因素。正如 AS Kiselev（2000）指出的那样，特异性免疫疗法非常有效，但其难点在于实验室分离活性过敏原（抗原），尤其是在多重过敏的情况下。此外，使用特异性抗过敏血清可能会引起过敏反应，例如过敏反应和过敏性哮喘加重，因此免疫疗法在国内外都尚未普及。全身（口服）治疗基于这样的假设：过敏性鼻炎（季节性、全年性）是全身过敏性疾病的局部表现，因此使用具有适当药理特性且作用于全身的药物是治疗过敏鼻源性表现以及其他器官和系统表现的必要方法。最常用的全身抗过敏药物是口服。它们都具有几乎相同的药理作用。

在上个世纪广泛使用且至今仍具有重要意义的抗组胺药中，有必要提及苯海拉明、地亚唑啉、舒普拉斯汀、他维吉尔等，这些药物的主要药效学作用是取代血管组胺受体中的内源性组胺（过敏反应的根源），并阻断组胺在这些受体上的致病特性。目前，有许多新一代药物具有更有效的疗效，并且没有上一代药物的副作用。新一代药物选择性阻断H1组胺受体，阻止组胺对血管平滑肌的作用，降低毛细血管通透性，抑制腺体的渗出和排泄功能，减少瘙痒、毛细血管淤滞和红斑，防止过敏性疾病的发展并减轻其病程。

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用于治疗血管运动性鼻炎的口服制剂

阿司咪唑。适应症：过敏性季节性和全年性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性皮肤反应、血管性水肿、支气管哮喘等。给药方法和剂量：每日一次，空腹口服；成人及12岁以上儿童：10毫克；6-12岁儿童：5毫克（片剂或混悬液）；6岁以下儿童：每10公斤体重2毫克（混悬液）。最长疗程为10天。

氯雷他定。适应症与阿司咪唑相同；此外，它还可用于治疗昆虫叮咬引起的过敏反应以及组胺释放剂引起的拟过敏反应。服用方法和剂量：餐前口服。成人及儿童（12岁以上或体重超过30公斤）——每日1次，每次10毫克（1片或1茶匙糖浆）。

具有类似效果的其他药物：histalong、dimeboi、clarisens、clariaze、claritin、desloratadine、cystin、ebastine、astafen、ketotif、ketotifen、伪麻黄碱等。

类固醇药物。一般情况下，类固醇疗法在治疗过敏性鼻炎时极为少见，仅在伴有过敏性支气管哮喘发作的病例中使用，且仅供呼吸科医生使用；如果是过敏性休克，则需使用复苏器。然而，局部应用皮质类固醇并联合抗组胺药可显著提高过敏性鼻炎的疗效，尤其是在重症患者中。上个世纪，各种含有类固醇成分的软膏和乳剂开始广泛使用。目前，更先进的复合药物已被广泛使用，它们不会产生纯类固醇所固有的副作用。这类药物包括倍氯米松（丙酸倍氯米松）、辛塔瑞斯（氟尼索利德）、辅舒良（丙酸氟替卡松）等。

Beconase 是一种定量鼻内吸入的糖皮质激素类药物气雾剂。每剂含 50 微克活性成分二丙酸倍氯米松。该药物具有显著的抗炎和抗过敏作用，可消除水肿和充血。用于预防和治疗季节性和全年性过敏性鼻炎。本品仅供鼻内使用，每日每侧鼻孔吸入两次，每日不超过两次。每日最大剂量为 8 次。

Sintaris 是一种定量气雾剂（活性成分为氟西诺利德），用于鼻腔内给药，是一种糖皮质激素药物，采用 20 毫升（200 剂）玻璃瓶包装，配有定量喷雾装置。该药具有抗水肿、抗渗出和抗过敏作用。适用于治疗季节性和全年性鼻炎，包括花粉症。成人每日两次，每次在每个鼻孔喷 2 下。在病情加重或严重时，双侧鼻孔各喷 2 下，每日三次。儿童每日一次，每次 1 下（25 微克）。最大剂量：成人每日 6 下，儿童每日 3 下。

基于氟替卡松的类似鼻喷雾剂（flixonase 和 flixotide）具有与上述药物相同的治疗效果；但它们的全身作用极小。

目前，含有具有抗组胺和α-肾上腺素能作用的物质的复合药物（例如克敏能和利诺普兰）正在变得越来越普遍。

可敏12（成分：片剂，每片含5毫克氯雷他定和120毫克伪麻黄碱）。本品具有抗过敏和血管收缩作用；阻断H1受体，具有减充血剂（硫酸伪麻黄碱），减轻上呼吸道黏膜肿胀，改善黏膜通畅，促进呼吸。本品口服，无需咀嚼，与食物无关，用水送服。成人及12岁及以上儿童，每日1-2次，每次1片。

Rhinopront。活性成分为马来酸卡比沙明和盐酸苯肾上腺素，具有抗组胺和抗过敏作用。卡比沙明可降低鼻黏膜毛细血管的通透性，苯肾上腺素具有拟交感神经作用，可引起血管收缩并减轻黏膜肿胀。该药可在10-12小时内缓解急性鼻炎症状，包括眼睛灼热和瘙痒感以及头部沉重感。该剂型用于治疗各种原因（血管运动性、过敏性、感染性和炎症性、花粉症）的急性鼻炎。

成人及12岁以上儿童，每日2次，每次1粒胶囊，间隔12小时。如有吞咽困难，每日2次，每次1汤匙糖浆。1岁至6岁儿童，每日2次，每次1茶匙糖浆；6岁至12岁儿童，每日2次，每次2茶匙糖浆。

局部类固醇治疗与抗组胺药和α-肾上腺素能受体阻滞剂联合使用有效。通常，局部用皮质类固醇通常包含根据特殊处方生产的复合剂型，或以单一剂型使用。

在最新一代药物中，值得注意的是 Rhinocort，其活性成分是半合成皮质类固醇布地奈德。

Rinocort 是一种吸入用糖皮质激素药物，以气雾剂形式提供。它具有局部抗炎作用，几乎不引起全身反应。它适用于治疗季节性和全年性过敏性鼻炎，以及预防花粉症和息肉切除术后息肉复发。初始剂量为早晚各喷入每个鼻孔 2 次（100 微克）。达到治疗效果后，可减少剂量。

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