原发性肺动脉高压：病因、症状、诊断和治疗

原发性肺动脉高压是指原因不明的原发性肺动脉压力持续增高。

该疾病基于同心性纤维化、肺动脉中层及其分支的肥大以及多处动静脉吻合。

原发性肺动脉高压的病因和发病机制尚不清楚。关于其发病机制有两种假设：

1. 该疾病是由遗传决定的，并且基于血管张力中枢调节的违反。
2. 该疾病是由于先天性或后天性活性血管收缩剂（血清素、内皮素、血管紧张素II）生成障碍引起的，伴有血小板聚集增加以及肺微循环床微血栓形成。肺血管发生重塑。

Yu. N. Belenkovi 和 E. Chazova (1999) 区分了原发性肺动脉高压的 4 种形态类型：

• 丛源性肺动脉病 - 损害肺部的肌肉动脉和小动脉（该过程是可逆的）；
• 复发性肺血栓栓塞症 - 肌肉性动脉和肺小动脉的器质性阻塞性病变；不同年龄的组织血栓；
• 肺静脉闭塞性疾病-肺小静脉和小静脉内膜增生和纤维化，毛细血管前血管闭塞；
• 肺毛细血管瘤病是一种良性、非转移性血管形成。

原发性肺动脉高压的症状

1. 最典型的主观症状是即使很少体力活动也会有窒息感、很快疲劳、有时出现胸痛和心悸、昏厥和头晕。
2. 检查：呼吸困难，弥漫性紫绀明显，无咳嗽痰，指骨末端呈“鼓槌状”，指甲呈“看板镜状”。
3. 经常观察到肺循环中的高血压危象（在“肺心”一文中描述）。
4. 原发性肺动脉高压的客观症状分为两类。

右心室心肌肥大的体征：

• 上腹部右心室收缩期搏动；
• 由于右心室导致心脏浊音界边界扩大；
• 心电图变化（参见“肺心”）；
• 放射学症状：患者右前斜位时右心室流出道-肺动脉干突出。随着右心室肥大程度的增加，流入道也发生改变，导致左前斜位时右心室弓高度增加。心室接近胸廓前外侧轮廓，其最大凸度向膈肌方向移动，心膈角锐度减小。心脏扩张的体征包括心脏向左右两侧增大，心膈角变直。随后，由于三尖瓣相对功能不全，出现右心房增大的体征。左斜位时右心房向前突出于右心室弓上方，前位时右心房增大导致心脏右侧横径增大；
• 超声心动图表现为右心室扩大。随着右心室衰竭的发展，出现肝脏肿大、水肿和腹水。

肺动脉高压的症状：

• 肺动脉上第二音的重音及其分裂；
• 肺动脉叩击性扩张；
• 由于肺动脉瓣相对功能不全引起的肺动脉舒张期杂音；
• 胸部X光检查显示肺动脉主干突出，主要分支扩张，较小分支变窄。

5. 原发性肺动脉高压的最终诊断基于心导管检查、肺动脉导管检查和心血管肺造影的结果。这些方法可以排除先天性心脏病，确定肺动脉高压和右心负荷的程度，并在肺毛细血管压力正常的情况下显示极高的肺总阻力。心血管肺造影显示动脉瘤样扩张的肺动脉主干及其粗支，以及肺部外周动脉的狭窄。肺动脉的节段性分支如同因高度肺动脉高压而被切断，小分支不可见，并且未检测到实质期。血流速度急剧减慢。心血管肺造影应仅在配备专门设备的X射线手术室中谨慎进行，因为在引入造影剂后，可能会发生肺动脉高压危象，患者很难从中恢复。
6. 肺部放射性同位素扫描显示同位素吸收普遍减少。

原发性肺动脉高压筛查项目

1. 一般血液和尿液检查。
2. 血液生物化学：蛋白质和蛋白质级分、血清粘蛋白、结合珠蛋白、CRP、唾液酸。
3. 心电图。
4. 超声心动图。
5. 心脏和肺部的 X 光检查。
6. 肺量测定。
7. 心脏和肺动脉导管插入术。
8. 心血管心肺造影。
9. 放射性同位素肺扫描。

原发性肺动脉高压的治疗

原发性肺动脉高压是一种病因不明的疾病，其特征是内皮原发性损害，肺动脉分支管壁向心性纤维化和坏死，导致肺循环压力急剧升高和右心肥大。

本病无病因治疗，主要针对病因治疗原则如下。

1. 等长负荷的限制。
2. 积极治疗肺部感染。
3. 血管扩张剂治疗：
   • 钙拮抗剂治疗（通常为硝苯地平、地尔硫卓）。对钙拮抗剂敏感的患者5年生存率为95%，对钙拮抗剂不敏感的患者5年生存率为36%。如果患者对钙拮抗剂敏感，则经过多年长期治疗，可观察到心功能分级改善和右心室肥大逆转。仅26%的病例对钙拮抗剂敏感；
   • 前列环素（一种由血管内皮细胞产生的前列腺素，具有显著的血管扩张和抗血小板作用）治疗——用于治疗对其他治疗方法无效的原发性肺动脉高压。前列环素治疗可持续降低肺血管阻力和肺动脉舒张压，并提高患者生存率；
   • 腺苷治疗是在肺动脉系统压力急剧甚至更大幅度升高（即所谓的肺循环危象）时进行的，腺苷以静脉输注的方式给药，初始速度为50微克/千克/分钟，每2分钟增加一次，直至达到最大有效速率。肺血管阻力平均降低37%。由于腺苷具有短暂但强大的血管扩张作用，因此单次给药安全有效。
4. 抗凝剂治疗（尤其是华法林，初始每日剂量6-10毫克，并在控制部分活化凝血活酶时间的情况下逐渐减量）可改善微循环系统状态，提高患者生存率。抗凝剂治疗需在没有使用禁忌症（出血性素质、十二指肠溃疡和胃溃疡）的情况下进行。有观点认为，抗血小板药物治疗（长期服用0.160-0.325毫克/日）更为有效。
5. 如果右心房压力显着升高并出现右心室衰竭的表现，则需要使用利尿剂治疗。
6. 对于严重的低氧血症，需要进行氧气治疗。
7. 在急性右心室衰竭中，用多巴酚丁胺治疗，剂量为2.5至15 mcg/kg/min：将10 ml溶剂（5％葡萄糖溶液）加入到装有250 mg药物粉末的小瓶中，然后将所有物质转移到装有500 ml 5％葡萄糖溶液的小瓶中（1 ml此溶液含500 mcg药物，1滴-25 mcg）。

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