呼吸停止

肺部气体交换停止（呼吸停止）持续超过 5 分钟可能会对重要器官，尤其是大脑造成损害。

如果呼吸功能不能立即恢复，几乎总是会导致心脏骤停。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

原因 呼吸骤停

呼吸停止可能是由于气道阻塞、神经和肌肉疾病导致的呼吸抑制或药物过量引起的。

上呼吸道或下呼吸道均可能发生阻塞。3个月以下的儿童通常使用鼻呼吸。因此，如果他们的鼻呼吸功能受损，则可能会出现上呼吸道阻塞。在任何年龄段，由于意识障碍导致的肌肉张力丧失都可能导致舌头回缩而导致上呼吸道阻塞。上呼吸道阻塞的其他原因可能包括血液、黏液、呕吐物或异物；声带痉挛或肿胀；喉咽部、气管炎症；肿瘤或外伤。患有先天性发育障碍的患者通常上呼吸道发育异常，容易阻塞。

下呼吸道阻塞可因吸入、支气管痉挛、肺炎、肺水肿、肺出血和溺水而发生。

中枢神经系统 (CNS) 疾病导致的呼吸功能减弱，可能由药物过量、一氧化碳或氰化物中毒、中枢神经系统感染、脑干梗塞或出血以及颅内高压引起。呼吸肌无力也可能继发于脊髓损伤、神经肌肉疾病（重症肌无力、肉毒中毒、脊髓灰质炎、格林-巴利综合征）、使用导致神经肌肉阻滞的药物以及代谢紊乱。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

症狀 呼吸骤停

呼吸停止时，患者意识丧失，皮肤发绀（若无严重贫血）。若无急救，缺氧后数分钟内即可发生心脏骤停。

在呼吸完全停止之前，无神经系统疾病的患者可能会感到烦躁、意识模糊和呼吸困难。患者可能出现心动过速和出汗；肋间隙和胸锁关节可能回缩。患有中枢神经系统疾病或呼吸肌无力的患者可能会出现呼吸无力、呼吸困难、呼吸不规律或矛盾性呼吸。气道异物患者可能会咳嗽、窒息并指向颈部。

对于婴儿，尤其是 3 个月以下的婴儿，呼吸暂停可能会在没有任何令人担忧的先决条件的情况下由于感染过程、代谢紊乱或呼吸频率过高而急性发展。

[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]

治療 呼吸骤停

呼吸骤停并不会引起诊断困难；治疗与诊断同时进行。最重要的任务是发现导致气道阻塞的异物。如果存在异物，口对口或面罩式呼吸将无效。气管插管期间的喉镜检查可以检测到异物。

治疗包括从呼吸道中取出异物，用一切方法确保呼吸道通畅，并进行人工通气。

[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]

确保和监测气道通畅

应使用机械装置和/或辅助呼吸来清理上呼吸道并保持空气流通。气道管理的适应症有很多。在大多数情况下，面罩可以暂时提供足够的通气。如果操作正确，口对口（或婴儿口对口鼻）通气也可能有效。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

卫生和保持上呼吸道通畅

由于口咽部软组织薄弱造成的阻塞，可通过颈部伸展（头部倾斜）和下颌前推暂时缓解；这些操作可抬高颈前组织，并释放舌头和咽后壁之间的空间。假牙或其他异物（血液、分泌物）造成的口咽阻塞，可通过手指或吸入缓解，但要注意异物移位至深部的危险（婴幼儿更容易发生这种情况，因此禁忌用手指“盲目”进行此操作）。插入较深的异物可在喉镜检查期间用麦吉尔钳取出。

海姆立克急救法。海姆立克急救法（手动按压上腹部，孕妇和肥胖者按压胸部）是一种在其他方法无效的情况下，用于控制清醒、休克或昏迷状态患者呼吸道通畅的方法。

将昏迷的成人仰卧。操作者坐在患者膝盖上。为避免损伤肝脏和胸部器官，手部切勿置于剑突或下肋弓处。手掌的大鱼际和小鱼际位于剑突下方的上腹部。将另一只手放在第一只手上，用力向上推。胸部按压时，双手位置与闭式心脏按摩相同。两种方法均需快速、用力推压6至10次才能取出异物。

若成年患者意识清醒，呼吸道内有异物，操作者站在患者身后，双手紧握患者，使一拳位于脐与剑突之间，另一手掌紧握拳头，双手同时向内、向上推压。

对于年龄较大的儿童，可以采用海姆立克急救法，但对于体重不足 20 公斤（通常不到 5 岁）的儿童，必须施加非常适度的力度。

海姆立克急救法不适用于一岁以下的婴儿。必须将婴儿头朝下抱住，用一只手托住头部，另一人用力拍击婴儿背部5次。然后，婴儿仰卧，头朝下，放在施救者的大腿上，进行5次胸部按压。重复拍背和胸部按压，直至婴儿呼吸道畅通。

[ 28 ]、[ 29 ]、[ 30 ]、[ 31 ]、[ 32 ]

气道和呼吸装置

如果清理呼吸道后仍无自主呼吸，且没有呼吸设备，则必须进行口对口或口对口鼻人工呼吸以挽救患者生命。呼出的气体含有16%至18%的氧气和4%至5%的二氧化碳——这足以维持血液中充足的氧气和二氧化碳水平。

气囊-瓣膜-面罩 (BVM) 装置包含一个带瓣膜的呼吸袋，用于防止空气再循环。该装置无法维持气道通畅，因此肌张力低下的患者需要额外的装置来维持气道通畅。BVM 通气可持续进行，直至经鼻或经口气管插管完成。该装置可辅助供氧。如果 BVM 通气超过 5 分钟，应施加环状软骨压迫以阻塞食道，防止空气进入胃部。

需要气道管理的情况

批判的	紧迫的
心脏衰竭	呼吸衰竭
呼吸停止或呼吸暂停（例如由于中枢神经系统疾病、缺氧、使用药物） 深度昏迷，伴有舌回缩和气道阻塞，急性喉头水肿	需要呼吸支持（如急性呼吸窘迫综合征、COPD或哮喘加重、广泛的感染性和非感染性肺组织病变、神经肌肉疾病、呼吸中枢抑制、呼吸肌过度疲劳）
喉痉挛 喉部异物	休克、心输出量低或心肌损伤患者需要呼吸支持
溺水 吸入烟雾和有毒化学物质	口服药物过量且意识障碍的患者洗胃前
呼吸道烧伤（热烧伤或化学烧伤） 胃内容物吸入	氧气消耗量非常高，呼吸储备有限（腹膜炎）
上呼吸道损伤	重症患者支气管镜检查前
头部或上部脊髓损伤	对意识受损的患者进行诊断性放射检查时，尤其是在镇静状态下

插入胃管以排出胃中的空气，这些空气在MCM通气过程中不可避免地会进入胃内。儿科呼吸袋配有阀门，可限制气道内产生的峰值压力（通常在35至45厘米水柱）。

口咽通气道或鼻通气道可防止软组织引起的气道阻塞。这些装置有助于通过 ICM 进行通气，但可能会在清醒患者中引起窒息感。口咽通气道的大小应与口角和下颌角之间的距离相一致。

喉罩置于口咽下部。部分型号设有通道，可插入气管插管。这种方法并发症较少，且由于无需喉镜检查，即使训练有素的人员也能操作，因此非常受欢迎。

双腔气管食管导管（复合管）配有近端和远端球囊。该导管可盲插。通常插入食管，在这种情况下，通过一个开口进行通气。如果插入气管，则通过另一个开口进行通气。该导管插入技术非常简单，无需任何准备。但长期使用不安全，因此必须尽快进行气管插管。此方法仅在院前阶段使用，作为气管插管尝试失败时的替代方法。

气管插管在呼吸道损伤的情况下至关重要，有助于防止误吸和进行机械通气。它用于清洁下呼吸道。安装气管插管时，必须进行喉镜检查。气管插管适用于昏迷患者和需要长期机械通气的患者。

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

气管插管

气管插管前，必须确保气道通畅、通气和氧合。对于重症患者和呼吸暂停患者，经口气管插管更佳，因为它比经鼻气管插管更快。经鼻气管插管更常用于意识清醒、自主呼吸正常且以舒适度为首要考虑的患者。

大型气管插管配有大容量、低压套囊，可最大程度降低吸入风险。带套囊的插管适用于成人和 8 岁以上的儿童，但在某些情况下也可用于婴儿和幼儿。对于大多数成人而言，内径等于或大于 8 毫米的插管是合适的，并且比直径较小的插管更可取。它们对气流的阻力较小，允许支气管镜通过，并有助于脱离机械通气。用 10 毫升注射器给套囊充气，然后用压力计将套囊压力设定为低于 30 cm H2O。对于 6 个月以下的儿童，插管直径为 3.0-3.5 毫米；6 个月至 1 岁的儿童为 3.5-4.0 毫米。对于 1 岁以上的儿童，插管尺寸通过公式（年龄 + 16）/4 计算。

插管前，应检查气囊充气均匀且无漏气。对于意识清醒的患者，吸入利多卡因可使操作更舒适。成人和儿童均应使用镇静剂、迷走神经阻断剂和肌松剂。可使用直型或弯型喉镜片。8 岁以下儿童宜使用直型镜片。不同镜片观察声门的技术略有不同，但无论如何，应确保声门清晰可见，否则可能发生食管插管。为了便于观察声门，建议对环状软骨施压。在儿科实践中，始终建议使用可拆卸导丝进行气管插管。经口气管插管后，移除导丝，给气囊充气，安装咬嘴，并用石膏将插管固定在口角和上唇。使用适配器将管子连接到呼吸袋、T 形加湿器、氧气源或呼吸机。

气管插管放置正确后，手法通气时胸部应均匀起伏，听诊肺部时两侧呼吸应对称，上腹部应无杂音。确定插管位置最可靠的方法是测量呼出气体中的二氧化碳浓度；如果患者血液循环正常，而没有二氧化碳浓度，则提示插管经食管。在这种情况下，需要将新的插管插入气管，然后将之前安装的插管从食管中拔出（这可以减少拔管时发生吸入和反流的可能性）。如果肺部表面（通常是左侧）呼吸减弱或消失，则在持续听诊控制下，将套囊放气并将插管拉出 1-2 厘米（胸腔患者为 0.5-1 厘米）。正确放置气管导管后，门牙或牙龈水平处的厘米标记应相当于导管内径的三倍。插管后进行X光检查可确认导管位置正确。导管末端应位于声带下方2厘米处，气管分叉处上方。建议定期听诊双侧肺部，以防止导管移位。

在严重情况下（颈椎损伤、面部严重创伤、呼吸道畸形），辅助插管装置可以辅助插管。有时会使用发光导管；当导管放置正确时，喉部上方的皮肤会开始发光。另一种方法是将导管逆行穿过皮肤和环甲膜送入口腔。然后，沿着导管将气管插管插入气管。还有一种方法是使用纤维镜进行气管插管，将纤维镜经口腔或鼻腔送入气管，然后将插管顺着纤维镜滑入气管。

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

经鼻气管插管

对于保留自主呼吸的患者，无需喉镜即可进行经鼻气管插管，但对于颈椎损伤的患者，喉镜检查可能必不可少。在鼻黏膜局部麻醉后，将导管缓慢推进至喉部上方。吸气时，分离声带，并将导管快速推进至气管。然而，由于气道解剖结构差异，通常不推荐此方法。

[ 40 ]

恢复气道通畅的手术方法

如果异物或巨大创伤造成上呼吸道阻塞或无法通过其他方式恢复通气，则必须采用手术方法恢复呼吸道通畅。

环甲膜切开术仅应在紧急情况下使用。患者仰卧，在肩下放置一个垫子，颈部伸展。用消毒剂处理皮肤后，用一只手握住喉部，用刀片沿中线切开皮肤、皮下组织和环甲膜至气管入口。将适当大小的气管切开套管通过开口插入气管。在门诊，如果发生危及生命的情况，可以使用任何合适的空心管恢复气道通畅。如果没有其他设备，可以使用 12G 或 14G 静脉导管。用手握住喉部，将导管沿中线穿过环甲膜。抽吸试验可以发现大血管的损伤；进行气管腔内抽吸试验时，必须注意气管后壁可能穿孔。通过抽吸导管内的空气来确认导管位置是否正确。

气管切开术是一项更为复杂的手术，必须由外科医生在手术室内进行。在紧急情况下，气管切开术比环甲膜切开术更容易出现并发症。如果需要人工呼吸超过48小时，则首选气管切开术。对于无法送入手术室的重症患者，另一种选择是经皮穿刺气管切开术。气管切开术是在刺破皮肤并依次插入一个或多个扩张器后进行的。

[ 41 ], [ 42 ]

插管并发症

气管插管过程中，嘴唇、牙齿、舌头、会厌和喉部组织可能会受损。机械通气下食管插管可能导致胃扩张（罕见情况下破裂）、反流和胃内容物吸入。任何气管插管都会引起声带扩张。喉部狭窄可能在术后较晚出现（通常在第3周或第4周）。气管切开术的罕见并发症包括出血、甲状腺损伤、气胸、返神经损伤以及大血管损伤。

插管的罕见并发症包括出血、瘘管和气管狭窄。气管导管套囊内高压可能导致气管黏膜糜烂。正确选择大容量低压套囊导管，并定期监测套囊压力，可降低缺血性坏死的风险。

[ 43 ]、[ 44 ]、[ 45 ]、[ 46 ]、[ 47 ]、[ 48 ]

插管所用药物

对于呼吸暂停、无脉搏或意识障碍的患者，插管可以（也应该）无需术前用药。对于其他患者，则需要术前用药，以方便插管并尽量减少术中不适。

术前用药。如果患者情况允许，可用100% O2进行_3-5分钟的预氧合，以确保在呼吸暂停4-5分钟内有足够的氧合。

喉镜检查会引起交感神经兴奋，导致心率加快、动脉压升高，甚至颅内压也可能升高。为了减轻这种反应，可在镇静和肌麻痹前1-2分钟静脉注射1.5mg/kg利多卡因。儿童和成人插管期间常出现迷走神经反应（明显的心动过缓），因此需静脉注射0.02mg/kg阿托品（婴儿至少0.1mg，儿童和成人至少0.5mg）。一些临床医生会预先使用少量肌松药，例如对4岁以上患者静脉注射0.01mg/kg维库溴铵，以防止全剂量琥珀胆碱引起的肌肉颤动。肌肉颤动可能导致患者苏醒时出现肌肉疼痛和短暂性高钾血症。

镇静和镇痛。喉镜检查和插管会引起不适，因此需要在检查前立即静脉注射短效镇静剂或镇静镇痛剂。之后，助手按压环状软骨（Sellick 手法），钳住食管以防止反流和误吸。

依托咪酯0.3 mg/kg（非巴比妥类催眠药，首选）或芬太尼5 mcg/kg（儿童2-5 mcg/kg，超过镇痛剂量），是一种有效的阿片类药物（镇痛和镇静剂），不会造成心血管抑制。然而，大剂量使用可能会出现胸部僵硬。氯胺酮1-2 mg/kg是一种具有心脏兴奋作用的麻醉药。该药物可能在患者苏醒时引起幻觉或不当行为。硫喷妥钠3-4 mg/kg和美索比妥1-2 mg/kg有效，但会导致低血压。

肌麻痹。骨骼肌的放松明显有利于气管插管。

琥珀胆碱（1.5 mg/kg静脉注射，婴儿2.0 mg/kg）是一种去极化肌松药，起效迅速（30秒至1分钟），持续时间短（3至5分钟）。通常不适用于烧伤、肌肉挤压伤（超过1至2天）、脊髓损伤、神经肌肉疾病、肾衰竭以及可能的眼部穿透伤患者。在1/15,000的琥珀胆碱给药病例中，可能出现恶性高热。对于儿童，应将琥珀胆碱与阿托品合用，以预防严重的心动过缓。

非去极化肌松药作用持续时间较长（超过30分钟），起效较慢。这些药物包括阿曲库铵0.5 mg/kg、米库溴铵0.15 mg/kg、罗库溴铵1.0 mg/kg、维库溴铵0.1-0.2 mg/kg，给药时间需超过60秒。

局部麻醉。对清醒患者进行插管需要对鼻腔和咽部进行麻醉。常用的即用型气雾剂包括苯佐卡因、丁卡因、氨基苯甲酸丁酯和苯扎氯铵。或者，也可以通过面罩雾化4%利多卡因。

[ 49 ]、[ 50 ]、[ 51 ]、[ 52 ]、[ 53 ]、[ 54 ]