肾脏研究

肾脏的检查（诊断）是一项相当困难的任务，因为大多数所谓的肾脏疾病都潜伏了很长一段时间，不会表现出主观体征（不适感，最重要的是疼痛），无需就医，因此往往是在因其他原因进行体检时偶然发现的：例如，在怀孕期间或初次发现高血压时，简单的尿检对于识别潜在的肾脏疾病非常重要。许多著名的临床医生都重视肾脏疾病患者的检查。首先，有必要提到R. Bright（1789-1858），肾脏病学的发展与他的名字密切相关。

150多年前R.Bright对肾脏疾病各种表现的临床描述非常生动：“随着时间的推移，健康的面色逐渐消退，虚弱或背痛加剧，头痛加重了全身不适，常常伴有呕吐：疲劳、嗜睡和抑郁逐渐占据了他的精神和身体……如果怀疑疾病的性质，则对尿液进行仔细分析，几乎每次检查都会发现白蛋白。”

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询问患者有关肾脏疾病的情况

肾脏临床检查的基础知识不仅对未来的肾病科医生至关重要，对其他专科医生，甚至全科医生也同样重要。首先要问诊患者，首先了解患者的主诉。

投诉

肾病患者即使患有疾病，其健康状况通常也能长期保持良好。通常需要进行积极有针对性的问诊，明确患者的主诉和疾病病史。

考虑到肾脏损害往往是多种全身性疾病（痛风、糖尿病、系统性红斑狼疮等）的主要原因，后者的症状可能是疾病图景中的主要症状。

患者常常会感到全身乏力、容易疲劳、工作能力下降，这些症状在任何年龄段的患者身上都会出现，尤其是在肾脏疾病恶化期间：通常是在肾水肿或动脉高血压加重期间，即病理过程活动加剧期间。恶心、呕吐、腹泻以及皮肤瘙痒等症状可能是晚期肾衰竭（尿毒症）的征兆，尿毒症是肾脏疾病（长期和潜伏性）的终末阶段，而患者对此并不知情。

许多疾病可能与体内平衡紊乱有关，众所周知，体内平衡的维持很大程度上取决于肾脏的活动，肾脏是体内平衡最重要的“仲裁者”。因此，一些症状与尿液中大量白蛋白的流失有关，同时还会流失其他物质——微量元素、酶等。例如，铁的流失会导致贫血和相关症状的发生，锌的流失会导致味觉减退等。许多疾病的共同症状——发烧——在肾脏疾病中，在某些情况下是由于泌尿道感染（肾盂肾炎伴有寒战和大量出汗的发烧）引起的，但通常也是全身感染、败血症（例如亚急性感染性心内膜炎）的结果，在这种情况下，肾脏通常会受到损害。有时，发热是非感染性的（免疫性的），见于多种全身性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等），并伴有肾病。这些全身性疾病的特征是关节、皮肤和肌肉受累，这使得由它们引起的肾脏疾病症状更加多样化。在痛风、糖尿病等常见的全身性疾病中，肾脏疾病的临床症状可能被全身疾病的体征所掩盖：痛风的关节症状，糖尿病的严重口渴等。

在某些情况下，患者可能会出现与肾脏疾病直接相关的症状，但表现异常：例如，严重的肾性高血压导致患者突然失明，迫使其寻求眼科医生的帮助；或者，由于肾源性骨病导致骨折，迫使其转入外科医院。头痛、头晕、心悸伴心痛、呼吸急促等症状常伴有肾源性高血压综合征，并被误认为是高血压的征兆，而不是肾脏疾病。

传统上，许多疾病与肾脏损害直接相关。首先是水肿，它通常是其他器官和系统疾病的征兆：心血管疾病（失代偿性心脏缺陷，但在患有缺血性和高血压疾病的患者中更常见的是充血性心力衰竭、心肌病），以及内分泌疾病（粘液性水肿）等。

R. Bright 是第一个将肾脏疾病的主要表现——水肿（浮肿）——与必然出现的显著蛋白尿以及尸检中发现的肾脏解剖学变化联系起来的人。他写道：“我从未在尸检中发现过一具出现水肿和尿液凝固的大型尸体，却没有发现明显的肾脏病变。”

在肾脏疾病中，水肿的严重程度、部位和持续时间各不相同。水肿最常出现在面部，通常在早晨出现。严重的水肿会给肾脏病患者带来许多不适的主观感觉和不便，例如影响美观、无法穿鞋、因阴囊肿胀而行走困难等。全身水肿（全身性水肿）会导致皮下脂肪组织广泛肿胀、腔内水肿（胸水、腹水、心包积水），并伴有其他更严重的症状，例如呼吸急促。水肿通常会逐渐发展，但有时也会在数小时内急性发作（急性肾炎）。水肿通常伴有尿液生成和排泄减少（尿量减少）——少尿（尿量少于500毫升/天），无尿（尿量少于200毫升/天）。真性无尿具有特别重要的临床意义——尿液停止流入膀胱，通常是由于尿液生成停止所致，其原因是肾毒性因素（各种中毒、重度中毒）造成的急性肾脏损害或其血液供应中断（各种病因引起的休克，包括急性心肌梗死中的心源性休克），以及肾实质的急性炎症（急性肾炎）。真性无尿通常是急性肾衰竭的征兆。应该记住，尿量急剧减少不仅可能是真正无尿的结果，也可能与肾脏正常形成的尿液在膀胱中急性滞留（急性尿潴留）有关，这种情况最常发生在腺瘤或前列腺癌、肛周炎、中枢神经系统疾病、使用麻醉剂、阿托品、神经节阻滞剂和其他药物时。

尿量增加——多尿（每日尿量超过2000毫升）可能与营养、饮水习惯和利尿剂的使用等某些因素有关。然而，多尿伴夜尿（夜间尿量多于白天）在慢性肾病患者中常见，是慢性肾衰竭的征兆，并且可能在很长一段时间内成为其唯一表现。

许多内脏疾病经常出现的疼痛通常不出现在最常见的肾脏疾病（主要是慢性肾炎）中。

双侧腰部疼痛通常呈钝痛，但有时更为剧烈，常困扰急性肾炎患者。剧烈的腰痛通常发生在单侧，由肾梗死和急性肾盂肾炎引起。尤其需要注意的是所谓的肾绞痛——阵发性剧烈疼痛，局限于腰部一侧，放射至腹股沟区，沿输尿管延伸至尿道、会阴和大腿。疼痛常伴有恶心呕吐、尿血（肉眼血尿，更常见的是镜下血尿）以及患者焦虑不安，疼痛使他们找不到自己的位置。

这些疼痛似乎是由于肾盂痉挛性收缩引起的，而肾盂痉挛性收缩是由于输尿管被结石、脓性或血凝块阻塞而拉伸引起的，较少见的是组织碎屑（肿瘤腐烂）。轻敲腰部（以及突然运动）、骑自行车或乘车会导致疼痛加剧。腰部疼痛可能是由于活动性、移位性（尤其是在突然运动时）引起的，即所谓的游走肾。急性肾周组织炎症（急性副肾炎）会导致持续性的剧烈腰部疼痛，伸展腿部时疼痛会加剧。

疼痛感还出现在其他部位——下腹部（急性膀胱炎症 - 急性膀胱炎）、尿道炎症区域（急性尿道炎）；在这些情况下，疼痛常常与排尿时的不适感相结合。

一般来说，排尿障碍（排尿困难）通常是泌尿系统疾病的征兆。尿频（尿频）是由于膀胱黏膜神经末梢敏感性增加所致，膀胱黏膜神经末梢受到刺激会导致尿频，即使膀胱内只有少量尿液也会出现。

排尿频繁常伴有疼痛、刺痛、灼热感。通常，上述排尿困难现象是由膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎和尿路结石引起的。

患者可能会抱怨尿液外观的变化，这主要是由于肉眼血尿——混入大量红细胞。红色尿液通常发生在肾绞痛（肾结石）之后。他们特别提到尿液看起来像“肉糜”，除了红细胞外，还含有大量白细胞、黏液和上皮细胞，这通常是急性肾炎的特征。

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病史

精心收集病史对于了解肾病的本质与诊断心脏、肺等疾病同样重要。

肾脏损害通常发生在接触感冒、感冒、链球菌感染（扁桃体炎、猩红热）、过敏反应（药物、接种疫苗后、（较少见的食物过敏）、妊娠中毒、使用金制剂、青霉胺、抗癫痫药物治疗后）之后；应特别提及滥用止痛药、酒精、毒品（海洛因）。

当然，在研究病史时，应该考虑到肾脏损害可能随着全身性疾病（系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎），肝硬化而发展，并且可能使糖尿病，痛风，高血压和动脉粥样硬化，慢性化脓性（骨髓炎，支气管扩张）和肿瘤疾病复杂化。

在进行专业病史研究时，应注意接触电离辐射、碳氢化合物及有机溶剂、重金属和稀有金属（汞、铅、铬、镉、铜、铀）、氨基偶氮化合物（苯）、溶血毒物（砷氢、苯肼、硝基苯）。

休克或昏厥、输血、感染性流产以及使用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素）后出现无尿（少尿）的迹象很明显。

需明确患者有无结核病、病毒性肝炎、梅毒病史，或有无到过钩端螺旋体病、出血热、血吸虫病、疟疾等流行区，这些都可能造成肾脏损害。

了解患者的家族史对于排除遗传性肾炎、遗传性（主要见于周期性疾病）淀粉样变性、肾小管病和酶病至关重要。所有这些信息都应反映在病史图表中，例如，R. Bright 观察到，一位年轻水手患上了急性肾炎，病情迅速进展，最终死于急性心力衰竭。

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