感染性心内膜炎和肾损伤

感染性心内膜炎是感染性病因的心脏瓣膜和壁层心内膜的炎症性病变，最常以脓毒症（急性或亚急性）形式出现，并伴有菌血症、瓣膜破坏、栓塞和免疫（全身）表现和并发症。

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流行病學

在感染性心内膜炎的全身表现中，因免疫复合物损害肾小球毛细血管和小血管而引起的肾小球肾炎和血管炎等疾病占重要地位。

感染性心内膜炎的发病率为每十万人口1.4-6.2例。近年来，感染性心内膜炎发病率的上升与心脏外科手术和侵入性器械（血管内导管、动静脉瘘和分流术，包括血液透析）的广泛使用以及吸毒成瘾的广泛使用有关。一种特殊的感染性心内膜炎——吸毒成瘾者感染性心内膜炎，与静脉注射毒品时未能保持无菌状态有关——每年每千名注射吸毒成瘾者中发生1.5-2例。

男性发病率是女性的1.5-3倍，60岁以上人群发病率更是女性的5倍。近年来，老年人群的发病率明显上升，目前在俄罗斯，老年人群感染性心内膜炎患者中，老年人群占20%。

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原因 感染性心内膜炎的肾损伤

感染性心内膜炎可由多种微生物引起，包括真菌、立克次体和衣原体。然而，细菌是主要的病原体。感染性心内膜炎最常见的病原体是链球菌（50%）和葡萄球菌（35%）。其他病原体可能包括HASEK组细菌（嗜血杆菌、放线杆菌、心杆菌、艾肯菌和金氏杆菌）、肠球菌、假单胞菌、肠道革兰氏阴性菌等。一小部分患者（5-15%）在反复进行细菌学血液检测时无法分离出病原体。在大多数情况下，这是由于既往接受过抗菌治疗所致。病原体的特性可能会影响感染性心内膜炎的病程和临床特征。受损瓣膜的亚急性感染性心内膜炎最常由低毒力细菌（草绿色链球菌）引起。

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症狀 感染性心内膜炎的肾损伤

感染性心内膜炎的症状是由心脏瓣膜的感染性损害、赘生物引起的血栓栓塞、各器官转移灶的菌血症和免疫病理过程等多种症状共同引起的。

• 瓣膜感染。
  • 感染和中毒的非特异性症状：发烧，发冷，盗汗，虚弱，厌食，体重减轻，关节痛，肌痛，脾肿大。
  • 瓣膜损伤的具体体征：由于瓣膜缺损、瓣膜穿孔、腱索撕裂、瓣膜破裂而出现杂音或杂音性质改变。超过50%的患者会因循环衰竭而出现并发症。
  • 赘生物碎片动脉栓塞：脑血管血栓栓塞（急性脑血管意外）、心肌梗塞、肺栓塞、肠系膜动脉闭塞出现“急腹症”、脾梗塞、肾梗塞、大周围动脉闭塞（肢体坏疽）。
  • 器官转移灶性菌血症：病原体毒力强时，可发生肾脏、心肌、脑等脓肿。

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診斷 感染性心内膜炎的肾损伤

几乎所有感染性心内膜炎患者均有贫血和血沉显著增快，有时可达70-80 mm/h。中性粒细胞增多或减少、血小板减少、γ球蛋白含量增高、C反应蛋白、类风湿因子、循环免疫复合物增高、冷球蛋白血症、补体CH50总溶血活性降低以及补体C3和C4成分降低均常被检测到。感染性心内膜炎中的低补体血症是肾脏损害的指标：在肾小球肾炎患者中，低补体血症的检出率（94%）与免疫组化检查中肾活检中补体C3成分沉积的检出率相符。此外，这些患者血液中的补体含量可作为抗菌治疗有效性的指标。已经确定补体水平正常化速度缓慢是持续性感染的特征，表明需要进行治疗纠正。

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治療 感染性心内膜炎的肾损伤

治疗策略取决于病原体的特性、瓣膜病变的部位和严重程度，以及疾病的全身表现（肾小球肾炎的发展取决于肾功能状态）。抗菌治疗是针对感染性心内膜炎病因进行治疗的一种方法。抗菌药物使用的主要原则如下。

• 需要使用具有杀菌作用的抗菌药物。
• 为了使抗菌药物在赘生物中达到高浓度（这是有效治疗所必需的），需要长期（至少 4-6 周）静脉注射大剂量药物。
• 如果患者病情严重，且没有关于传染源的信息，则应开始经验性治疗，直到获得微生物血液检测结果为止。
• 对于亚急性感染性心内膜炎或临床表现不典型者，应明确病原体后进行针对性抗菌治疗。