肾血管动脉高血压

肾血管性动脉高血压是指因肾动脉或其分支阻塞而引起的肾动脉高血压。该疾病可通过恢复肾脏血液循环来治愈。

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流行病學

肾血管性高血压的发病率占所有动脉高血压的1%，占所有难治性动脉高血压的20%，占所有急进性或恶性动脉高血压的30%。

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原因 肾血管动脉高血压

导致肾动脉管腔狭窄的肾血管性动脉高血压的主要原因是主肾动脉粥样硬化和纤维肌性发育不良。肾血管性动脉高血压的罕见病因包括肾动脉或其分支血栓形成（血管诊断和治疗干预的并发症、腹部创伤、心房颤动）、非特异性主动脉炎（多发性高安病）、结节性多血管炎、腹主动脉瘤、肿瘤、肾盂旁囊肿、肾结核、其结构和位置异常导致其主动脉扭结或受压。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄最为常见，约占所有病例的2/3。该病多发于老年人和老年患者（尽管也可能发生在年轻人中），男性患者较多。高脂血症、糖尿病、吸烟以及广泛性动脉粥样硬化（尤其是腹主动脉分支——股动脉和肠系膜动脉）是危险因素。然而，肾动脉的动脉粥样硬化改变可能与其他血管动脉粥样硬化的严重程度以及血清脂质水平的升高程度不符。动脉粥样硬化斑块通常位于肾动脉口或近端1/3处，更常位于左侧，约1/2-1/3的病例为双侧病变。动脉粥样硬化的进展伴随着双侧血流动力学显著狭窄的形成，胆固醇栓塞的发展导致肾功能受损及其在缺血性肾病框架内的损害（肾动脉和肾脏动脉粥样硬化病变的特征，诊断和治疗原则在“缺血性肾病”一文中详细描述）。

肾动脉纤维肌性发育不良是约三分之一患者发生肾血管性高血压的病因。这是一种非炎症性的血管壁病变，其特征是中膜平滑肌细胞转化为成纤维细胞，同时在与外膜交界处积聚弹性纤维束，导致血管狭窄与动脉瘤扩张交替出现，最终使动脉呈现串珠状。肾动脉纤维肌性发育不良主要见于女性。由纤维肌性发育不良引起的肾动脉狭窄是年轻人或儿童严重动脉高血压的病因。

最近，利用超声多普勒成像对肾脏捐献者和健康个体进行的血管造影研究表明，这种狭窄在普通人群中的发病率明显高于之前的认识，约为 7%，但大多数情况下没有临床表现或并发症。肾动脉纤维肌性发育不良可能合并其他弹性动脉（颈动脉、脑动脉）的病变。对肾动脉纤维肌性发育不良患者直系亲属的研究表明，该疾病具有家族易感性。在可能的遗传因素中，讨论了 a1-抗胰蛋白酶基因突变及其产生缺陷的作用。病变发生在肾动脉中部，或更常见的是远端；可能涉及节段性动脉。病变更常发生在右侧，在四分之一的病例中，病变是双侧的。

肾血管性动脉高血压的发病机制主要被认为是患侧肾脏血液供应减少时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。1934年Goldblatt首先在实验中证明了这一机制，随后通过临床研究反复证实。肾动脉狭窄导致狭窄部位远端肾内压力降低，肾脏灌注恶化，刺激肾脏分泌肾素和生成血管紧张素Ⅱ，导致体循环动脉压升高。由于肾动脉狭窄，体循环动脉压升高时不会抑制肾素分泌（反馈机制），导致缺血肾脏肾素水平持续升高，维持高动脉压值。

在单侧狭窄的情况下，由于体循环动脉压升高，未受影响的对侧肾脏会大量排钠。与此同时，对侧肾脏为防止其在体循环动脉高血压中受损而产生的肾血流自我调节机制被破坏。此时，阻断肾素-血管紧张素系统的药物会导致动脉压显著下降。

在肾血管性动脉高血压的晚期，当对侧肾脏因高血压损害而出现明显硬化，无法再排出过量的钠和水时，动脉高血压的发生机制不再依赖于肾素，而是依赖于钠容量。此时，肾素-血管紧张素系统阻断剂的作用将不显著。随着时间的推移，缺血性肾脏逐渐硬化，其功能不可逆地下降。对侧肾脏也因高血压损害而逐渐硬化并缩小，并伴有慢性肾衰竭的发生。但单侧狭窄肾脏的硬化率明显低于双侧狭窄肾脏。

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症狀 肾血管动脉高血压

纤维肌性发育不良症患者在幼儿期即可发现血压升高。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的特征是老年人或老年期新发或原有动脉高血压急剧恶化。肾血管性动脉高血压通常病程严重且恶性，伴有明显的左心室心肌肥大和视网膜病变，且多因素抗高血压治疗通常无效。对于双侧肾动脉狭窄的老年患者，肾血管性动脉高血压的症状包括在严重的容量依赖性动脉高血压背景下，由于心脏功能失代偿而反复发作肺水肿。

动脉粥样硬化病变更常导致肾脏改变。早期滤过功能进行性下降值得注意，而尿液检查结果异常则较为轻微：可观察到中度或微量蛋白尿；尿沉渣通常无变化（胆固醇栓塞和肾血管血栓形成除外）。如果服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂后氮质血症急剧升高，则我们很可能怀疑存在肾动脉粥样硬化性狭窄。

纤维肌性发育不良症患者通常无肾功能减退或在疾病晚期才出现。泌尿系统综合征的表现不典型，可能出现微量白蛋白尿或少量蛋白尿。

診斷 肾血管动脉高血压

根据病史资料（疾病发展的年龄、心血管疾病和并发症的迹象）、检查和体格检查以及常规肾脏病临床和实验室检查，可以怀疑动脉高血压的肾血管性质。

在体格检查和体格检查中，应首先关注心血管疾病的症状。肾动脉粥样硬化性狭窄常伴有下肢血管通畅性受损的体征（间歇性跛行综合征、脉搏不对称等）。肾血管性高血压的一个诊断价值高但敏感性较低的症状是听诊腹主动脉和肾动脉投影处（一半患者可察觉）的杂音。

为了明确和验证肾血管性动脉高血压的诊断，需要特殊的研究方法。

肾血管性动脉高血压的实验室诊断

尿液检查可发现中度或轻微蛋白尿，但在疾病早期可能无蛋白尿。肾脏损害最敏感的指标是微量白蛋白尿。

血肌酐水平升高和雷伯格试验中肾小球滤过率降低是双侧肾动脉粥样硬化性狭窄的特征。在肾动脉纤维肌性发育不良中，肾功能障碍罕见，且与疾病晚期相关。

为了明确动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的危险因素，检查了血脂状况和血糖水平。

肾血管性动脉高血压患者的特点是血浆肾素活性增加和继发性醛固酮增多症的发展。经常观察到低钾血症。但是，对于肾功能受损的双侧肾动脉粥样硬化狭窄，这些变化可能不存在。为了增加该实验室检查的敏感性和特异性，使用卡托普利检查。该检查在正常钠摄入量的背景下进行；利尿剂和 ACE 抑制剂在几天前停用。该检查在患者坐着的情况下进行，经过 30 分钟的适应期后，两次采血：口服 50 mg 卡托普利之前和之后 1 小时。如果服用卡托普利后血浆肾素活性高于 12 ng / ml / h 或其绝对增加至少为 10 ng / ml / h，则认为测试呈阳性。

最准确的方法是通过肾静脉导管插入术测量血浆肾素活性，并将其与体循环（从下腔静脉采集到肾静脉入口处的血液）中的肾素活性进行比较。然而，由于该检查具有侵入性，存在并发症风险，因此仅在考虑手术治疗的最严重和最复杂的病例中才认为该检查合理。

肾血管性动脉高血压的诊断中，主要起作用的不是实验室诊断，而是肾血管性动脉高血压的放射诊断。

超声检查（US）可以发现肾脏大小不对称、动脉粥样硬化患者的瘢痕改变征兆、血管壁钙化和动脉粥样硬化变形。然而，常规超声的诊断价值较低。

主要筛查方法是肾动脉超声多普勒检查（USDG）和动态肾闪烁显像。

超声多普勒是一种非侵入性、安全的检查方法，即使在严重肾衰竭的情况下也可以进行。在能量多普勒模式下，该方法类似于血管造影，可以可视化肾脏的动脉树——从肾动脉到弓状动脉水平，并借助设备的高分辨率——直至小叶间动脉，识别其他肾血管，直观地评估肾血流强度，并在患有体积性肾脏病变和破坏性病变的患者中发现局部缺血的征兆。频谱多普勒用于定量评估心动周期不同时相的血流线速度。

肾动脉狭窄（> 60%）的一个高度敏感且特异的体征是局部血流速度急剧增加，主要发生在收缩期。在这种情况下，频谱图的振幅增加，并变得尖锐。狭窄部位的收缩期线性血流速度达到> 180 cm / s或高于正常值的2.5个标准差；肾主动脉指数（肾动脉和主动脉收缩期线性血流速度之比）增加到> 3.5。结合这些症状，该方法的敏感性超过95%，特异性为90%。同时，也可能出现过度诊断，因为不仅在动脉粥样硬化狭窄中观察到高血流速度，而且在肾血管结构的一些异常中也观察到高血流速度，特别是分散型肾动脉结构，在动脉弯曲处存在源自主动脉的额外细直径动脉。

在狭窄部位远端，则观察到相反的景象：肾内血流急剧减少，仅可见节段性动脉，有时可见叶间动脉，其血流速度减慢，收缩期-舒张期比值降低，加速时间增加。在声谱图上，波形平缓扁平，这被描述为细脉和迟脉现象。然而，这些变化的特异性远低于狭窄部位收缩期线性血流速度的增加，并且可在患有急性肾病综合征、高血压性肾血管硬化、血栓性微血管病、任何病因的肾衰竭以及其他疾病的患者中观察到肾实质水肿。

为了提高该方法的敏感性和特异性，使用25-50毫克卡托普利进行药理学测试，这可以在给药1小时后识别细脉和迟脉的出现或恶化。

肾血流无法显现，且肾脏长度缩短至 <9 cm，表明肾动脉完全闭塞。

USDG 的缺点包括劳动强度高、检查时间长、需要专科医生进行高强度培训并具备丰富的经验、无法对肾动脉进行全长检查、对于肥胖患者和严重肠梗阻患者信息量较低。USDG 的最新改进包括使用动脉内传感器和气体造影剂，显著扩展了其功能。

动态闪烁显像可以可视化和定量评估放射性药物 (RPD) 在肾脏中的进入和积累，这反映了血流状态和肾内肾素-血管紧张素系统的激活情况。当使用仅通过过滤排泄的 RPD（用锝-99m - ^99m Tc-DTPA 标记的二乙烯三胺五乙酸）时，可以分别评估每个肾脏的肾小球滤过率。由小管分泌的放射性药物 - 锝-99m 标记的巯基乙酰三甘氨酸 (Tc -MAG ³₎、二巯基琥珀酸 ( ^99m Tc-DMSA) - 可以获得对比图像，显示肾脏中的血流分布并识别其异质性：节段动脉闭塞期间的局部缺血、侧支血流的存在，例如由于另一条动脉而向肾脏上极供血。

肾动脉狭窄的特征性体征是流入肾脏的放射性药物急剧减少，其蓄积速度减慢。肾图（描述肾脏投影中放射性活度变化的曲线）的形状发生变化：肾图变得更加扁平，而血管段和分泌段变得更加平缓；因此，最大放射性活度时间（Tmax _）显著增加。

使用仅经肾小球滤过排泄的放射性药物（^99m Tc-DTPA ）时，早期蓄积期（2 至 4 分钟）的减慢具有诊断价值。对于中度肾功能不全（血肌酐水平 1.8-3.0 mg/dl），使用^99m Tc-DTPA 时需格外小心；最好使用经肾小管分泌的放射性药物（^99m Tc-MAG ₃）。分泌期减慢具有诊断价值，这反映了在血管紧张素 II 的作用下，间质静水压下降导致钠和水的重吸收增加，从而导致出球小动脉狭窄。为了提高该方法的敏感性和特异性，采用卡托普利药理学测试：第一次研究后 1 小时给予 25-50 毫克卡托普利，30 分钟后再次给予放射性药物并重复闪烁扫描。

在没有狭窄的情况下，服用卡托普利后肾图没有变化。在肾动脉狭窄的情况下，可以观察到肾小球滤过率的急剧下降以及放射性药物在肾脏中快速和缓慢蓄积阶段的持续时间的增加。值得强调的是，卡托普利阳性测试并不直接表明存在狭窄，而是反映了肾内肾素 - 血管紧张素系统的激活。对于低血容量患者，在没有明显狭窄的情况下也可能呈阳性，定期服用利尿剂（后者应在测试前至少2天停止使用），服用卡托普利后血压急剧下降。如果存在严重的慢性肾功能衰竭（血液中的肌酐水平为2.5至3.0 mg / dl），则不宜使用卡托普利测试。严重的慢性肾功能衰竭（血液中肌酐水平超过 3 mg/dl），放射性药物的排泄急剧减慢，是放射性同位素研究的禁忌症。

为了确诊肾动脉狭窄，准确判断其部位和程度，并决定是否需要手术治疗，并确定治疗策略，可使用X射线检查和血管造影模式下的磁共振成像（MRI血管造影）。鉴于其复杂性、高昂的费用和并发症风险，一些作者认为仅在无手术治疗禁忌症的患者中使用这些方法才是合理的。

诊断肾动脉狭窄的“金标准”仍然是动脉内注射造影剂的血管造影术——标准或数字减影血管造影术，可消除干扰并提供高图像对比度。该方法可以最高分辨率地显示肾动脉树，识别侧支血流，研究动脉狭窄部分的结构特征，并测量狭窄前后的血压梯度，即不仅可以从解剖学角度评估狭窄程度，还可以从功能性角度评估狭窄程度。血管造影术的一个显著缺点是存在与腹主动脉和肾动脉导管插入术相关的并发症风险，包括血管穿孔、不稳定动脉粥样硬化斑块的破坏以及远端肾血管的胆固醇栓塞。与动脉造影术不同，静脉肾脏数字减影血管造影术在侵入性方面最安全，但需要使用高剂量的造影剂，并且分辨率明显较低。

通过静脉或动脉内注射造影剂对肾血管进行螺旋计算机断层扫描 (CT)，可以获得具有良好分辨率的肾动脉系统三维图像。多螺旋断层扫描不仅可以研究动脉树的结构和狭窄部位的解剖特征，还可以评估血流的性质和强度。这需要引入大剂量的放射性造影剂，这限制了该方法在严重慢性肾衰竭中的应用。为了降低急性肾衰竭的风险，可以使用二氧化碳作为造影剂。与传统血管造影相比，CT 血管造影更容易出现假阳性结果。

严重肾功能不全的患者可以使用磁共振成像 (MRI) 检查，因为这种检查方法中使用的钆造影剂毒性最小。MRI 的分辨率低于 X 射线造影螺旋 CT，并且与传统血管造影相比，其假阳性率更高。借助配备移动检查台的现代磁共振断层扫描仪，可以一次性全面检查全身所有主要血管，从而明确病变范围。

作为附加的仪器方法，患者的检查应包括超声心动图、眼底血管检查以评估靶器官的损伤程度；可以辅以超声多普勒成像或其他血管池（下肢动脉、颈部等）的血管造影。

鑑別診斷

肾血管性动脉高血压与其他类型的继发性肾动脉高血压（在实质性肾脏疾病、慢性肾衰竭的背景下）和原发性动脉高血压相区别。肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化性狭窄的鉴别诊断通常并不困难。然而，必须考虑到继发性早期动脉粥样硬化性狭窄可能在先前潜在的纤维肌性发育不良的基础上发展。肾血管性动脉高血压的罕见病因（血管炎、破坏性肾脏病变、导致肾血管受压的占位性病变）的诊断和鉴别诊断也主要基于放射检查方法的数据。

对于新诊断疑似肾动脉高血压的患者，还需排除抗磷脂综合征（APS），该综合征可因肾脏微循环床缺血性损伤而导致血压升高，并导致肾动脉狭窄或血栓形成。复发性动脉或静脉血栓形成病史、习惯性流产史、既往病史中检测到心磷脂抗体和狼疮抗凝物抗体滴度升高，均提示存在抗磷脂综合征。

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治療 肾血管动脉高血压

肾血管性动脉高血压的治疗旨在使血压恢复正常，降低心血管并发症的风险并预防肾衰竭。当肾动脉发生动脉粥样硬化性狭窄，并导致缺血性肾病（参见相应章节）时，肾脏保护的任务就变得尤为重要。

肾血管性动脉高血压的保守治疗

在肾血管性高血压以及原发性动脉高血压中，饮食非常重要，确保将食盐摄入量限制在<3克/天的水平，以及纠正脂质，嘌呤和碳水化合物代谢紊乱，戒烟和其他非药物治疗肾血管性动脉高血压，降低心血管疾病的风险。

在治疗肾血管性动脉高血压的抗高血压药物中，血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂因其作用于其发病机制的主要环节而占据着特殊地位。在纤维肌性发育不良症中，尤其是在动脉高血压的早期阶段，它们在 80% 以上的病例中具有明显的治疗效果。在晚期阶段，其疗效较低。对于单侧中度动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，由于其抗动脉粥样硬化和心脏保护作用，它们的使用也是合理的。

同时，对于血流动力学显著的双侧肾动脉狭窄患者，阻断肾素-血管紧张素系统的药物可能导致肾脏血流动力学急剧不稳定（血流减弱和减慢，肾小球毛细血管压力下降），并可能发展为急性肾衰竭，因此绝对禁用。对于动脉粥样硬化性狭窄患者尤其需要谨慎，因为动脉粥样硬化性狭窄的特征是狭窄程度迅速加重，且对侧肾动脉狭窄程度进一步加重。

使用 ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂进行治疗的安全的强制性条件是在治疗之前和治疗期间监测血液中的肌酐和钾水平（每 6-12 个月至少一次，在选择治疗期间至少每月一次）。

二氢吡啶类慢钙通道阻滞剂同样具有显著的降压作用，不会加重代谢紊乱，并能减缓斑块形成和生长的过程。其在肾血管性动脉高血压患者的治疗中没有局限性，可作为一线用药。

在大多数情况下，单药治疗无效，需要联合使用其他类型的抗高血压药物：β受体阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂、咪唑啉受体激动剂。对于严重的肾血管性动脉高血压，可能需要使用4-5种不同类别的药物，以最大或次最大治疗剂量进行治疗。

如果发生肾动脉粥样硬化狭窄，则需要使用抗高脂血症药物 - 他汀类药物单一疗法或与依折麦布联合使用（参见“缺血性肾病”）。

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肾血管性动脉高血压的外科治疗

当保守治疗效果不佳时，肾血管性动脉高血压需要手术治疗。支持手术治疗的观点包括副作用风险高、药物不良反应以及多组分抗高血压治疗相关的高昂材料成本。手术干预的技术成功（恢复血管通畅或形成充足的侧支血流）并不总是意味着取得积极的临床效果。

肾动脉狭窄的手术治疗主要有经皮球囊扩张术和开放手术。

经皮球囊血管成形术是使用配备特殊球囊的导管将血管狭窄部分“拉直”。大型外周动脉（通常为股动脉）可用于介入治疗。与开放手术相比，该方法的显著优势在于介入量小且无需麻醉。同时，也不能忽视发生危险并发症的可能性（血管破裂、大出血、不稳定斑块破坏以及远端血管胆固醇栓塞），尽管大型血管外科中心认为这些并发症的风险较低。

肾动脉开口处狭窄及管腔完全闭塞是经皮血管成形术的禁忌症。该手术的主要问题是再狭窄风险较高（介入后第一年内再狭窄风险高达30-40%），尤其对于动脉粥样硬化患者。支架置入术的引入使再狭窄风险降低了两倍以上，几乎达到了开放手术的指标。

开放式血管成形术是将动脉粥样硬化斑块连同受影响的动脉内膜区域或整个动脉狭窄区域一起切除，随后使用患者自身的血管（大静脉等）或由生物相容性材料制成的假体进行重建。搭桥手术较少使用。开放式手术的优点是可以最彻底地重建血管，消除血流湍流，去除动脉粥样硬化肿块和受影响的内膜，这些物质会引发炎症并促使再狭窄的发展。在动脉粥样硬化广泛的情况下，开放式手术可以使用假体对腹主动脉的几个大分支（腹腔动脉、肠系膜动脉、髂动脉）进行综合治疗。同时，开放式手术的缺点是老年患者发生心血管并发症的风险很高，这与麻醉、失血、低血容量和其他因素有关。

肾血管性高血压的手术治疗取决于狭窄的性质、特点和患者的一般状况。

对于患有肾动脉纤维肌性发育不良的年轻患者，血管成形术可彻底根治动脉高血压的病因，使动脉血压完全恢复正常，并可无需使用降压药物。80%-95%的患者可获得完全或部分疗效（降低动脉血压并减少必要的降压药物用量）。首选方法是经皮球囊血管成形术及支架置入术。治疗效果通常持久。

对于患有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的老年患者，手术治疗动脉高血压的有效性显著降低（10-15%），且并发症风险高于患有纤维肌性发育不良的年轻患者。长期动脉高血压、糖尿病、广泛性动脉粥样硬化（包括脑血管）的患者，手术效果最差。

在缺血性肾病的发展中，手术治疗的主要目的并非纠正动脉高血压，而是保留肾功能。超过^四分之三的患者可获得肾功能稳定或改善。然而，对于肾脏较小、滤过功能长期持续下降以及长期存在动脉高血压的患者，手术治疗_无效，并且无法阻止慢性肾衰竭的进展。超声多普勒成像显示对侧肾脏血管阻力指数较高，无论是与手术治疗后压力下降有关，还是与肾功能相关，都是不利的预后指标。

在大多数情况下，建议采用经皮球囊血管成形术和支架置入术作为动脉粥样硬化狭窄的首选方法；如果开口区域狭窄、完全闭塞或先前进行的经皮介入治疗无效，则采用开放式血管成形术。

目前，肾切除术极少用于治疗严重的顽固性肾血管性高血压 - 根据放射性同位素研究，在肾功能完全受损的情况下，通过静脉导管插入术获得的血浆的肾素活性明显高于全身血液中的活性。

預測

由于心血管并发症风险极高，肾血管性动脉高血压患者的自然病程预后不佳。现代药物治疗和外科手术治疗可显著缩短病程，但成功的关键在于早期诊断和及时的医疗干预。

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