水肿综合征

水肿综合征是机体组织和浆膜腔内液体过度蓄积，伴随组织体积增加或浆膜腔减少，以及组织和器官物理性质（充盈度、弹性）和功能的改变。

全身性病理状态引起的水肿与局部性疾病引起的水肿的鉴别诊断复杂程度各异，既可以是简单直接的临床诊治，也可以是非常困难复杂的诊断问题。水肿可能由毛细血管通透性增加、静脉血或淋巴回流受阻引起；也可能由于血浆胶体渗透压降低导致组织内液体积聚。

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什么原因导致水肿综合征？

水肿综合征是许多器官和调节系统疾病的重要症状，其表现通常可用于鉴别诊断引起水肿综合征的疾病。水肿综合征分为局部性水肿综合征和全身性水肿综合征，局部性水肿与身体或器官有限区域内的液体平衡失调有关，全身性水肿则表现为全身液体正平衡。根据引起水肿的疾病，可将水肿分为：心脏性水肿、肾脏性水肿、门脉性水肿（腹水）、淋巴系统性水肿、血管神经性水肿等。

肺水肿、脑水肿、喉头水肿、胸水、心包积水等被区分为单独的形式，由于水肿容易受到感染，因此对生命或并发症构成威胁。

水肿的主要部位和性质在不同疾病中具有特异性，可用于鉴别诊断。

1. 心脏病
2. 肾脏疾病
3. 肝脏疾病
4. 低蛋白血症
5. 静脉水肿
6. 淋巴水肿
7. 创伤性
8. 内分泌
   • 粘液性水肿。
   • 脂肪水肿综合征。
9. 神经源性水肿综合征
   • 特发性水肿综合征（Parchon病）。
   • 下丘脑水肿综合征。
   • 特罗费德马·梅扎。
   • 复杂性区域疼痛（反射性交感神经营养不良）。
10. 医源性（药物性）
    • 激素（雌激素、女性性激素）。
    • 抗高血压药物（萝芙木碱、加压素、甲基多巴、β受体阻滞剂、可乐定、钙通道阻滞剂）。
    • 抗炎药（丁二酮、萘普生、布洛芬、吲哚美辛）。
    • 其他药物（MAO抑制剂、midantan）。

心脏病

心源性水肿通常伴有心脏病史或心脏症状：呼吸困难、端坐呼吸、心悸、胸痛。心力衰竭时的水肿逐渐出现，通常在先前出现呼吸困难后出现。同时出现的颈静脉肿胀和肝脏充血性肿大是右心室衰竭的征兆。心源性水肿呈对称性分布，对于可卧床患者，主要出现在踝部和小腿；对于卧床患者，则主要出现在腰部和骶部。重症患者可出现腹水和胸腔积液。常伴有夜尿。

肾脏疾病

这种类型的水肿以逐渐（肾病）或快速（肾小球肾炎）发展为特征，通常发生在慢性肾小球肾炎、糖尿病、淀粉样变性、红斑狼疮、妊娠肾病、梅毒、肾静脉血栓形成和某些中毒的背景下。水肿不仅局限于面部，尤其是眼睑区域（面部肿胀在早晨更为明显），而且还局限于腿部、腰部、生殖器和前腹壁。经常出现腹水。通常不会出现呼吸困难。急性肾小球肾炎的特征是血压升高和可能出现肺水肿。尿液检查会发生变化。对于长期肾脏疾病，可能会观察到眼底出血或渗出物。断层扫描和超声检查可显示肾脏大小的变化。需要进行肾功能研究

肝脏疾病

肝病通常在坏死后肝硬化和门脉性肝硬化的晚期阶段引起水肿。其主要表现为腹水，通常比腿部水肿更明显。体格检查时，可发现潜在疾病的临床和实验室体征。最常见的是既往酗酒、肝炎或黄疸病史，以及慢性肝功能衰竭的症状：动脉蜘蛛痣（“星状”）、肝掌（红斑）、男性乳房发育症以及腹前壁静脉侧支发育。腹水和脾肿大被认为是其特征性体征。

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低蛋白血症

营养不良性水肿常因普遍饥饿（恶病质水肿）或饮食中蛋白质严重缺乏而发生，也常因伴有肠道蛋白质流失的疾病、严重维生素缺乏症（脚气病）以及酗酒而发生。营养不良的其他症状通常包括：唇干裂、舌红、体重下降。肠道疾病引起的水肿，病史通常包括肠道疼痛或严重腹泻。水肿通常较小，主要局限于小腿和足部，并常伴有面部浮肿。

水肿综合症如何表现？

临床上，全身性水肿综合征是指体内积水超过2-4升，局部性水肿综合征是指积液较少。周围性水肿综合征伴有肢体或身体部位体积增加，皮肤和皮下组织肿胀，弹性降低。触诊发现皮肤呈面团状，用手指按压会留下一个凹陷，很快就会消失，这与假性水肿相区别，例如，粘液性水肿按压困难，凹陷会保留几分钟到几小时，而硬皮病、局部肥胖则根本不形成凹陷。皮肤苍白或发绀，在粘液性水肿的背景下，溃疡形成时，肿胀的浆液或淋巴液会通过裂缝流出，从而导致皮肤开裂。

静脉水肿综合征

根据病因，静脉水肿可分为急性和慢性。急性深静脉血栓形成通常伴有触痛和压痛，触痛点在患侧静脉。较大静脉血栓形成时，通常还会观察到浅表静脉血流增多。如果慢性静脉功能不全是由静脉曲张或深静脉功能不全（静脉炎后）引起的，那么除了直立性水肿外，还会伴有慢性静脉淤滞的症状：充血性色素沉着和营养性溃疡。

淋巴水肿综合征

这种水肿被称为局部性水肿；通常伴有疼痛、易进展，并伴有慢性静脉淤血症状。触诊时，水肿区域致密，皮肤增厚（“猪皮”或橘皮样），抬高肢体时，肿胀消退速度比静脉性水肿慢。水肿分为特发性水肿和炎症性水肿（后者最常见的病因是皮肤癣菌病），以及阻塞性水肿（由手术干预、放射损伤造成的瘢痕形成或淋巴结肿瘤引起），导致淋巴淤滞。长期淋巴水肿会导致蛋白质在组织中积聚，随后胶原纤维增生，器官变形，即象皮病。

创伤性水肿综合征

机械创伤后的肿胀也指局部水肿；它们伴有触痛和压痛，并出现在先前受伤（挫伤、骨折等）的部位。

内分泌性水肿综合征

1. 甲状腺功能不全（甲状腺功能减退症）除了其他症状外，还表现为粘液性水肿——皮肤全身肿胀。皮肤苍白，有时略带淡黄色，干燥、脱屑、致密。皮下组织粘液水肿明显，尤其是在面部、肩部和小腿。按压皮肤时，皮肤无凹陷（假性水肿）。伴随甲状腺功能减退症的症状包括：代谢减慢、心动过缓、抑郁、注意力下降、嗜睡、声音低沉等，以及血液中甲状腺激素含量降低。
2. 脂肪性水肿。这类水肿常见于女性，表现为腿部明显对称性肥胖。医生通常主诉“腿部肿胀”，但实际上，这种情况在直立位时会加剧。通常在月经来潮前、温水浴、久坐或过度使用盐分时，腿部肿胀会加重。水肿部位柔软，按压时有凹陷，没有慢性静脉充血的症状；如果水肿持续存在，则可以排除深静脉血栓形成。脂肪性水肿患者的足部和足趾不会出现变化，而其他类型的下肢水肿则会出现肿胀。伴随静脉曲张的诊断较为困难，但病变的对称性、脂肪沉积的典型位置以及足部和足趾的正常形状有助于确诊。

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神经源性水肿综合征

1. 特发性水肿综合征（帕雄病）是一种主要见于30-60岁女性的临床症状，其特征是尿量减少、不渴以及与心脏、肝脏和肾脏病变无关的水肿。有时有器质性脑功能不全和轻度下丘脑功能不全的症状：肥胖倾向、情绪（示范性）和植物血管疾病、残留的神经系统微症状。诱发因素通常是精神创伤。长时间站立会使水肿加重。除了下肢水肿外，患者还会注意到腹部和乳腺增大。患者经常抱怨早晨面部和手部肿胀，随着活动而消退。激素概况研究可以发现醛固酮含量增加、性激素失衡、肾素活性改变。
2. 下丘脑水肿可因下丘脑参与某种病理过程（梗塞、肿瘤、出血、脑膜炎、创伤）而发生（不一定是直接和立即的），并引起抗利尿激素分泌不足（通常是暂时的）的症状，伴有低钠血症和体内水潴留。

水中毒伴液体潴留的症状也是Schwartz-Barter病的特征，该病是由支气管癌和其他非内分泌肿瘤中抗利尿激素（ADH）样物质分泌增加引起的。垂体后叶的抗利尿激素含量正常。

3. 梅扎氏营养性水肿（梅扎氏水肿）是一种病因不明的罕见疾病，其特征是皮肤局部肿胀，迅速加重，持续数小时至数天，随后消退，但不会完全消退，留下残留肿胀。之后，同一部位会出现水肿复发。水肿较重，指压无明显凹陷。复发后，皮肤紧实度会更加明显。水肿逐渐组织化。患处皮肤失去正常形态。可能出现的症状包括：水肿期间体温升高、发冷、头痛、意识模糊。

除了面部或四肢肿胀、肺或喉部水肿外，有时还会出现舌水肿。胃肠道、迷路和视神经水肿也有报道。此类水肿也属于梅尔克森-罗森塔尔症状的一部分。

4. 复杂性区域性疼痛（反射性交感神经营养不良症）发展到一定阶段，可能伴有肢体疼痛部位肿胀。患者主要症状为烧灼样植物性疼痛。创伤和长期制动是发生水肿综合征的主要危险因素。异常性疼痛和营养障碍（包括骨组织营养障碍）是其特征。

医源性水肿综合征

在可导致水肿的药物中，最常见的是激素（皮质类固醇和女性性激素）、抗高血压药物（萝芙木碱、加压素、甲基多巴、β受体阻滞剂、可乐定、钙通道阻滞剂）、抗炎药物（布他酮、萘普生、布洛芬、吲哚美辛）、MAO抑制剂、米坦坦（后一种药物有时会导致胸腔积液）。

心脏水肿综合征

它们在左心室衰竭后逐渐发展，在先前出现呼吸困难后，位于踝部和小腿，对称性，常见于卧床患者和背部。皮肤富有弹性，苍白或呈紫绀状，水肿易于挤压，但长期水肿会导致皮肤粗糙。右心室衰竭的表现为肝脏同时肿大和颈静脉肿胀，同时伴有腿部水肿、腹水、胸水（通常发生在右侧），罕见情况下可形成心包积液。先前出现呼吸困难的患者可能出现肺水肿。

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肾病水肿综合征

急性肾小球肾炎早期发病。水肿主要集中在面部、上肢和下肢。皮肤苍白、致密，体温正常。罕见情况下，可出现胸水、心包积液，也可出现肺水肿，但患者既往无呼吸困难。

肾病水肿综合征

它由亚急性慢性肾小球肾炎、肾淀粉样变性、妊娠肾病、某些中毒（尤其是酒精中毒）、红斑狼疮、梅毒和肾静脉血栓形成引起。

水肿主要发生在面部，眼睑区域和眼下尤为常见，晨起时水肿加重，此外，腿部、生殖器、腰背部和前腹壁也可出现水肿。皮肤干燥、柔软、苍白，有时有光泽。水肿组织松散，易受挤压，改变体位时可移位。常有腹水，可出现胸腔积液，但量少且不明显，无呼吸困难。

恶病质水肿综合征

它是在长期饥饿或蛋白质摄入不足的情况下以及在伴有大量蛋白质损失的疾病（胃肠炎，溃疡性结肠炎，肠瘘，酒精中毒等）期间发生的。

水肿症状通常较小，局限于足部和小腿。面部浮肿是其特征，尽管患者本身疲惫不堪。皮肤呈面团状，干燥。

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妊娠水肿综合征

妊娠中毒症状通常发生在妊娠25-30周后，早期可表现为心力衰竭或因肾脏病变加重而出现。水肿最初局限于腿部，然后扩散至生殖器、腹前壁、腰背部和面部。皮肤柔软湿润。水肿易于挤压。腹水和胸腔积液罕见。

特发性水肿综合征

这类水肿多见于易患肥胖症、植物神经功能紊乱或更年期初期的女性。同时，没有其他全身性疾病和代谢紊乱。水肿多发生在清晨，主要出现在面部，更多见于眼下，表现为眼袋肿胀，以及手指。水肿较轻，规律轻柔按摩后可迅速消退。

在炎热的天气下，由于直立性功能不全（长时间站立、坐着），水肿综合征可以表现为腿部肿胀，皮肤常常发绀，其弹性保留，并且经常出现感觉过敏。

其特殊性在于Quincke水肿、过敏性和非过敏性水肿综合征，当它是一种遗传性疾病时。

其特征是喉部、脑、脊髓、腹部器官的皮下组织和黏膜突然出现全身或局部水肿。水肿症状进展迅速，患者会感到腹胀，但瘙痒感不典型。喉部水肿可导致窒息。

鉴于水肿综合征是参与体内平衡的某些主要器官或系统功能不全的表现，当发现全身性水肿时，应将患者转诊或咨询相应专科医生。局部性水肿则另当别论，这通常是手术病理或损伤的表现。医生会根据疾病分类或与其他疾病的结合，针对具体病例考虑这些问题。

水肿综合征在气性坏疽中占有特殊地位。其特点是积液量大（每天渗出2-4升），迅速增加并向近端蔓延，导致静脉和动脉受压。这种快速进展的水肿综合征是厌氧梭菌感染的特征性表现。检测方法是将一根线绑在肢体的某个部位，20-30分钟后线会刺入皮肤。古代医生曾描述过这种方法，但没有作者的名字。这种方法本身并不可靠，因为其他类型的感染也可能引起同样的水肿，尤其是在蜂窝织炎、创伤（尤其是血管损伤）的情况下。水肿肢体的皮肤特征是其皮肤呈现为地车状斑点，颜色不寻常：青铜色、蓝色、绿色。非梭菌性厌氧性水肿则没有如此特异的表现。但无论哪种情况，患者都应紧急住院或转诊至能够进行高压氧疗（2-3个大气压 - 叶尼塞式压力舱）的化脓性脓毒症复苏专科。

肾病综合征

儿童肾病综合征

如何认识水肿综合症？

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