儿童肾病综合征

肾病综合征是一组症状，包括明显的蛋白尿（超过 3 g/l）、低蛋白血症、低白蛋白血症和异常蛋白血症、明显且广泛的水肿（周围性、囊性、全身水肿）、高脂血症和脂尿。

儿童肾病综合征分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征，原发性肾病综合征与肾脏的肾小球原发性疾病有关，继发性肾病综合征由一大类先天性遗传和获得性疾病引起。

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肾病综合征的发病机制

在肾病综合征中，水电解质紊乱、水肿的发生、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗利尿激素、利钠激素、激肽释放酶-激肽和前列腺素系统的作用都至关重要。大量蛋白质随尿液流失会导致凝血和纤溶功能发生改变。肾病综合征患者缺乏抗凝物质（抗凝血酶III——肝素的血浆辅因子）；纤溶系统紊乱——纤维蛋白原含量增加。所有这些都会导致高凝状态和血栓形成。肾静脉血栓形成尤其危险。因此，肾病综合征伴有一系列稳态改变。

心房利钠肽 (ANP) 也在肾病性水肿的形成中发挥作用。ANP 对肾小管集合管转运过程的正常作用被破坏，会导致尿钠排泄减少和血管内液体积聚，从而促进肾病性水肿的形成。因此，肾病综合征会伴随一系列体内平衡的改变。

在肾病综合征中，最常见于膜性和膜性增生性肾小球肾炎，较少见于局灶节段性肾小球硬化。

原发性肾病综合征：

• 先天性和婴儿性：
  • 先天性“芬兰型”微囊病；
  • “法国型” 伴有弥漫性系膜细胞改变；
  • 微小病变性肾病综合征；
  • 伴有系膜血管增生性改变或局灶节段性肾小球硬化的肾病综合征。
• 原发性肾小球肾炎的肾病综合征：
  • 微小病变肾病综合征；
  • 伴有膜性改变或局灶节段性肾小球硬化的肾病综合征；膜性增生性、系膜血管增生性、毛细血管外伴有新月体、纤维塑性（硬化性）改变。

继发性肾病综合征，遗传性、先天性和获得性疾病：

• 弥漫性结缔组织疾病（系统性红斑狼疮）；
• 系统性血管炎；
• 传染病（肺结核、梅毒、肝炎、疟疾）；
• 糖尿病；
• 对药物的反应（抗癫痫药物、金、铋、汞制剂、抗生素、维生素）；
• 肾静脉血栓形成。

肾病综合征可以表现为完全性与不完全性、单纯性与混合性（伴有血尿和动脉高血压）症状复合体。

原发性肾病综合征包括先天性原发性肾小球肾炎和肾病综合征。

原发性肾小球肾炎肾病综合征的形态变异：微小病变、膜性、局灶节段性、系膜毛细血管性（膜性增生性）、毛细血管外新月体性、纤维增生性。

在1-7岁儿童原发性肾病综合征的结构中，变化较小的肾小球肾炎，即所谓的脂质性肾病占主导地位（超过85-90％）。

12～16岁儿童原发性肾小球肾炎结构以膜性增生性肾小球肾炎（全部3种类型）为主，最常表现为混合性肾病综合征，伴有血尿和/或动脉高血压，预后不良。

肾病综合征

肾病综合征是儿童急性和慢性肾脏疾病最显著、最具特征性的表现之一。肾病综合征的出现通常提示肾脏受损——原发性损害或其他疾病的合并症。肾脏疾病患者出现肾病综合征，提示肾脏功能活动性增强。

肾病综合征的症状

水肿为特征性症状，首先出现在面部、眼睑，然后是腰部和腿部。皮肤苍白。少尿伴有低血容量、原醛固酮增多症和肾小管损伤。

继发性醛固酮增多症是肾病综合征的典型症状，尽管血液中存在低钠血症，但会导致体内钠和水的滞留。

在儿童中，低血容量症通常在肾病综合征的初期自发发生，此时蛋白质丢失的速度超过了从血管外储存库动员蛋白质的速度以及肝脏合成蛋白质的速度。

肾病综合征病程

常呈波动性，反复发作。复发性肾病综合征是指6个月内至少复发2次；频繁复发型是指6个月内复发2次或以上，或每年复发4次或以上，且复发发生在停止治疗后2个月内。完全缓解是指蛋白尿低于4毫克/平方米^/小时或低于10毫克/千克/小时，且血清白蛋白水平≥35克/升。部分缓解是指水肿、低蛋白血症和异常蛋白血症消失，每日蛋白尿量降至3.5克/天以下或维持在5-40毫克/平方米^/小时，且血清白蛋白水平≥30克/升。

肾病综合征的治疗

水肿期间卧床休息可增加尿量，因为卧位时下肢静水压降低，有利于液体从组织间隙回流到血浆。呼吸新鲜空气。

饮食：禁盐2-3周，随后逐渐增加0.5-1克至3克/天。低氯饮食持续多年。高生物价值蛋白质，考虑到每日蛋白质流失，建议摄入量为1克/公斤体重。脂肪含量低于食物总热量的30%，且多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例高，亚油酸含量至少占食物总热量的10%，胆固醇含量低。

建议食用海鱼、虾、海藻等能够增强血液纤溶活性的食物。建议使用植物油。建议在饮食中加入富含磷脂的燕麦，以粥、果冻或汤剂的形式食用。在消肿期间，可以添加含钾的食物：烤土豆、葡萄干、杏干、西梅干、香蕉、南瓜、西葫芦。液体摄入量不限。对于有过敏史的儿童，建议进行排除饮食。

肾病综合征的药物治疗

在极小的变化下，医生会开出糖皮质激素治疗方案。泼尼松龙的初始剂量为每天2毫克/公斤体重（不超过60-80毫克），持续4周。如果连续3次尿检没有蛋白尿，则减少最大剂量。每周减少2.5-5毫克剂量。然后进行间歇性治疗——连续3天，休息4天或每隔一天。第一个疗程持续2个月至2年（维持剂量通常为10-15毫克/天）。如果治疗成功，则继续进行泼尼松龙单药治疗。对于频繁复发的神经性神经痛，可在激素治疗中添加细胞抑制剂——环磷酰胺或甲基泼尼松龙（冲击疗法3天，每天静脉注射20毫克/公斤体重，然后每隔一天服用泼尼松龙，持续6个月）。对于激素抵抗性肾病综合征 - 在使用糖皮质激素治疗 4-8 周期间尿液参数未恢复正常且未出现临床和实验室缓解 - 需使用糖皮质激素和环磷酰胺 1.5-2 mg/kg 治疗长达 16 周。

存在血栓并发症风险时使用肝素的适应症：

1. 低白蛋白血症低于20-15g/l；
2. 高纤维蛋白原血症（高于 5 g/l）;
3. 抗凝血酶III减少至70％。

当低白蛋白血症低于 15 g/l 时，为了防止低血容量危机，应静脉滴注血红蛋白，然后喷射注射 1 mg/kg 的拉西克（或不喷射）。

如果低白蛋白血症低于15克/升，为了预防血栓性并发症，可选用库仑替利嗪（剂量为3-4毫克/公斤/天）或替可立得（剂量为8毫克/公斤/天）。为了纠正高脂血症和高脂尿症，医生会开具膳食补充剂艾可诺（eikonal），以及阻断胆固醇和低密度脂蛋白合成的药物，例如利妥昔单抗和洛伐他汀。为了稳定细胞膜，医生会使用α-生育酚、依斯敏特强效片和二甲膦酮。碳酸钙和葡萄糖酸钙用于预防和治疗骨质减少和骨质疏松症。如果是急性呼吸道病毒感染，医生会使用利妥昔单抗和干扰素。

门诊观察由儿科医生和肾病专科医生进行，直至患儿转入成人门诊。出院后，前三个月每两周进行一次尿检，观察第一年每月进行一次，第二年及之后每季度进行一次。每次就诊时，医生都会测量血压，调整治疗方案并进行观察。如有并发疾病，则必须在患病期间和患病后10-14天内进行尿检，并每6个月咨询一次耳鼻喉科医生和牙医。慢性感染灶必须进行消毒。

预后取决于肾小球肾炎的形态。轻微改变者预后较好，其他类型者预后需谨慎，局灶节段性硬化者预后不良，可能发展为慢性肾衰竭。

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