急慢性肾病综合征

如果患者的肾脏受到影响并出现水肿，且诊断确定存在蛋白尿、电解质、蛋白质和脂肪代谢紊乱，医生就可以诊断为“肾病综合征”——这一术语在医学上已使用约70年。此前，这种疾病被称为肾病或脂质性肾病。

肾病综合征通常是由于肾脏炎症过程以及包括自身免疫性病症在内的其他复杂病症引起的。

肾病综合征的定义：它是什么？

我们所考虑的疾病是一系列症状，是一种病理状态，其特征是每日尿液中排出大量蛋白质（超过3.5克/1.73平方米）。该病理特征还包括低蛋白尿、脂质尿、高脂血症和水肿。

健康人每日经肾脏生理性排泄的蛋白质不足150毫克（一般为50毫克左右），主要包括血浆白蛋白、酶及激素类物质、免疫球蛋白、肾糖蛋白等。

在肾病病理学中，检测到诸如低白蛋白尿，异常蛋白血症，高脂血症，脂质尿等疾病，以及面部，腔内和全身明显的水肿。

根据病因，肾病综合征可分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。原发性肾病综合征是指在其他肾脏疾病的背景下发生的肾病综合征。继发性肾病综合征的诊断率较低：其发生与“介入”其他疾病（胶原病、风湿病、出血性血管炎、慢性化脓性炎症、感染、肿瘤、过敏等）有关。

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流行病學

每年每10万人中有2-7人患原发性肾病综合征。该病可发生在任何年龄、任何肾功能障碍患者中。

儿童发病率约为每十万14-15例。

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原因 肾病综合征

肾病综合征的病因多种多样，但最常见的病因是急性或慢性肾小球肾炎。统计数据显示，约75%的肾小球肾炎病例会出现并发症。

其他常见因素包括：

• 原发性淀粉样变性；
• 肾瘤亢进；
• 妊娠期肾病。

继发性肾病综合征的发生有以下背景：

• 糖尿病；
• 传染病（如疟疾、梅毒、肺结核）；
• 自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮，系统性硬皮病，类风湿性关节炎）;
• 过敏过程；
• 动脉周围炎；
• 化脓性心内膜炎；
• 出血性血管炎；
• 淋巴肉芽肿病；
• 严重中毒；
• 恶性过程；
• 影响肾静脉、下腔静脉的血栓并发症;
• 频繁且长期地使用各种药物进行治疗，包括化疗。

这种病因不明的肾病被称为特发性肾病，主要见于儿童。

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風險因素

以下危险因素可引发肾病综合征：

• 长期或定期使用非甾体抗炎药（乙酰水杨酸、扶他林）治疗；
• 频繁且长期的抗生素治疗；
• 传染病（结核病、梅毒、疟疾、乙肝和丙肝、人类免疫缺陷病毒）；
• 过敏过程；
• 自身免疫过程；
• 内分泌疾病（甲状腺疾病、糖尿病等）。

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發病

目前，有多种理论可以解释肾病综合征的形成。免疫学理论被认为是最合理的解释。其证据是，体内存在过敏和自身免疫性疾病的患者经常出现病理改变。免疫抑制剂治疗的成功率很高，这也证实了这一理论。在肾病综合征的形成过程中，血液中会形成免疫复合物，这是体内外抗原和抗体相互作用的结果。

形成的免疫复合物能够在肾脏内沉积，从而引发炎症反应，导致肾小球毛细血管网微循环障碍，血管内凝血增多。

由于通透性改变，肾小球滤过功能受损。结果，蛋白质代谢过程受损：蛋白质进入尿液并排出体外。蛋白质排泄增加会导致低蛋白血症、高脂血症等。

患有肾病综合征时，器官的外观也会发生变化：肾脏体积增大，髓质颜色改变并变为红色，皮质变为灰色。

病理生理

蛋白质随尿液排出是由于毛细血管网络内皮细胞、肾小球基底膜（即通常严格按照一定体积和质量选择性过滤血浆蛋白的结构）受到干扰而导致的。

在原发性肾小球病变中，上述结构受损的过程尚不清楚。据推测，T淋巴细胞开始过度分泌循环通透性因子，或抑制抑制性通透性因子的产生，以应对不明免疫原和细胞因子的出现。在其他可能的因素中，构成裂隙肾小球隔膜的蛋白质的遗传性异常不能排除。

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症狀 肾病综合征

临床表现很大程度上取决于病理的根本原因。

最初的主要症状是水肿、贫血加重、整体健康状况恶化以及利尿功能受损直至少尿。

肾病综合征的一般症状如下：

• 尿液浑浊，每日尿量急剧减少；
• 不同程度的肿胀，从中度到非常严重；
• 力量丧失，疲劳感增加；
• 食欲不振、口渴、皮肤和粘膜干燥；
• 罕见（例如，在腹水存在的情况下） - 恶心，腹泻，腹部不适;
• 经常头部、腰部疼痛；
• 肌肉痉挛和疼痛（肾病综合征病程延长）；
• 呼吸困难（由于腹水和/或心包积液引起）；
• 冷漠，缺乏行动能力；
• 皮肤苍白，皮肤、指甲、头发状况恶化；
• 心率加快；
• 舌头表面出现厚厚的舌苔，腹部增大；
• 血液凝固增加的迹象。

肾病综合征的发病速度各有不同——既有缓慢进展的，也有快速进展的。此外，该病还可分为单纯性肾病综合征和混合性肾病综合征。两者的区别在于是否伴有高血压和血尿。

• 肾病综合征的水肿表现形式多样，但始终存在。初期，体液积聚于面部组织，例如眼下、面颊、额头和下颌。这种症状被称为“肾病脸”。随着时间的推移，积液会扩散至其他组织，例如四肢肿胀、腰部肿胀，并出现腹水、心包积液和胸腔积液。严重者甚至会发展为全身水肿。

肾病综合征的水肿机制可能有所不同。例如，水肿通常是由血液中氯化钠含量升高引起的。由于体内液体过多，水分开始透过血管壁渗透到邻近组织。此外，肾病综合征还会伴随尿液中白蛋白的丢失增加，导致胶体渗透压失衡。结果，水分以额外的力量渗入组织。

• 肾病综合征的少尿非常危险，因为它可能引发肾衰竭等并发症。患者的每日尿量可能只有700-800毫升，甚至更少。同时，尿液中蛋白质、脂质、致病微生物含量显著增高，有时甚至会带血（例如，在肾小球肾炎和系统性红斑狼疮中）。
• 肾病综合征腹水通常出现在严重病理病程的背景下。液体不仅在组织中积聚，还会在体腔中积聚，尤其是腹腔。腹水的形成以及心包腔和胸膜腔内水分的积聚预示着即将出现弥漫性（广泛性）身体水肿。在这种情况下，人们称之为全身水肿或全身水肿。
• 肾病综合征的动脉高血压并非基本或必然症状。在肾病综合征的混合病程中，例如在肾小球肾炎或全身性疾病中，血压指标可能会升高。

成人肾病综合征

成人肾病综合征主要发病于30-40岁之间。该病常因既往肾小球肾炎、肾盂肾炎、原发性淀粉样变性、肾瘤增生或妊娠期肾病所致。

继发性肾病综合征与肾脏损害无直接关系，且在胶原病、风湿病、体内化脓性过程、传染病和寄生虫病的影响下发生。

肾病综合征在女性和男性中的发病率大致相同。在大多数情况下，该病会表现出一种“情景”，主要症状是蛋白尿超过3.0克/天，有时甚至达到10-15克甚至更多。尿液中排出的蛋白质中，高达85%是白蛋白。

高胆固醇血症的最高水平也可能达到26毫摩尔/升或更高。然而，医学上也描述了胆固醇水平在正常上限范围内的情况。

至于肿胀，这种症状被认为是非常特殊的，因为大多数患者都会出现这种症状。

儿童肾病综合征

绝大多数儿童肾病综合征为特发性。这种疾病的发病机制尚不完全清楚，且发病时往往伴有轻微的疾病症状。据推测，由于循环因素对肾小球毛细血管网络的影响，导致肾小球对血浆蛋白的通透性增加，进而损害了足细胞突起之间的隔膜。活性T细胞杀伤细胞可能分泌淋巴因子，影响肾小球对血浆蛋白的通透性，从而导致蛋白尿。

儿童的最初临床症状是肿胀，肿胀可能逐渐发生或加剧，影响越来越多的组织。

儿童肾病综合征的预后取决于对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的反应。在类固醇敏感性肾病综合征中，95%的病例可获得缓解，且肾功能未恶化。

类固醇抗性变体可发展至慢性肾衰竭的终末期（5-10 年内）。

階段

• 急性肾病综合征的特征是肿胀，早晨出现在面部，晚上则“下垂”到下肢。还观察到浑浊和尿量减少。患者抱怨虚弱，冷漠，头痛。如果症状没有急剧出现，而是逐渐加重，则说明该病处于亚急性病程。
• 慢性肾病综合征的诊断依据是主要病理体征出现后又消失（通常时间间隔不同，例如，病情可能每隔几个月或六个月发作一次）。发作期的临床表现类似于急性肾病综合征的症状。发作规律性反复发作，预示着疾病向慢性复发型转变。

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形式

肾病综合征通常分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征（我们上文已对此进行论述）。然而，为了加深对该疾病的总体了解，有必要关注其他现有的病理类型。

• 先天性肾病综合征是一种在婴儿3个月大之前发生的病症。这种先天性疾病可以是原发性的（遗传性疾病）或继发性的（例如巨细胞病毒、弓形虫病、梅毒、结核病、艾滋病毒、肾静脉血栓形成等先天性疾病）。原发性肾病综合征是指一种常染色体隐性遗传病，从婴儿出生第一天起就已显现。严重蛋白尿和肾衰竭的发生，在几个月内死亡的风险很高。
• 特发性肾病综合征是一种儿童中90%确诊的疾病。特发性肾病综合征的组织学类型包括：微小病变、系膜增生和局灶节段性肾小球硬化。95%的微小病变患者最终可完全康复。5%的系膜增生患者会出现系膜细胞和基质的弥漫性增生。局灶节段性肾小球硬化也会出现同样的情况，但节段性组织瘢痕形成也会导致肾小球硬化。特发性肾病综合征可发生在任何年龄，最常见于2-6岁。轻微感染、轻微过敏，甚至是昆虫叮咬都可能成为诱发因素。
• 约75%的肾小球肾炎病例会发展为肾病综合征。可以说，该病的发展是肾小球炎症病理的并发症。根据病程的不同，可分为以下几种类型：
  • 伴有肾病综合征的急性肾小球肾炎（持续时间少于三个月）；
  • 亚急性肾小球肾炎（持续3至12个月）；
  • 伴有肾病综合征的慢性肾小球肾炎（症状在一年内加重，发生肾衰竭的风险很高）。
• 淀粉样变性肾病综合征是系统性淀粉样变性的一种表现形式，其特征是蛋白质-碳水化合物代谢紊乱，淀粉样蛋白（一种复杂的多糖-蛋白质复合物）沉积于肾脏组织，导致肾脏功能紊乱。淀粉样变性病程通常伴有肾病综合征的发展，并最终发展为慢性肾衰竭。
• 肾病水肿综合征的诊断需满足三个必需的条件：血管壁通透性改变、钠潴留和血液胶体渗透压降低。该综合征的发病机制取决于调节维持钠水稳态的各个身体系统活动的比例。
• 芬兰型肾病综合征是一种常染色体隐性遗传的先天性疾病，多发于新生儿至三个月大的婴儿。组织学检查显示肾单位近端出现清晰的链状扩张及其他改变，以及大量直径增大的肾小球和胎儿肾小球。该疾病的病因是基因突变（NPHS1基因）。该术语的使用解释了芬兰该疾病的高发病率。
• 完全型肾病综合征的特征是具有该疾病的全部典型症状。不完全型肾病综合征则缺乏任何典型体征，例如，诊断为蛋白尿明显，但伴有轻微水肿。
• 糖尿病肾病综合征是在糖尿病肾病的背景下发展而来的。这种病理状态对患者来说非常危险，包含几个阶段：微量白蛋白尿、蛋白尿和慢性肾衰竭的终末期。在这种情况下，肾病症状综合征的出现是由于糖尿病长期病程中经常发生的改变和紊乱所致。
• 婴儿肾病综合征是一个儿科术语，指发生在 1 岁以下儿童身上的疾病。
• 系统性红斑狼疮（SLE）中的肾病综合征是由所谓的狼疮性肾炎发展而引起的，狼疮性肾炎是该疾病最危险且预后最重要的表现之一。该疾病的发病机制与免疫复合物变异有关。DNA抗体和其他自身抗体与肾小球基底膜结合，会刺激补体生成，并导致炎症结构向肾小球募集。
• 伴有血尿的肾病综合征不属于该疾病的经典病程变体。如果疼痛症状伴有尿液中出现血液，则说明存在混合型病理。

根据身体对普遍接受的泼尼松龙治疗方案的反应，肾病综合征分为类固醇敏感型和类固醇抗性型。

类固醇敏感综合征的特征是治疗开始后2-4周内（较少见，6-8周）出现缓解。类固醇敏感综合征又分为以下亚类：

• 非复发型（完全长期缓解）；
• 不常复发型（六个月内复发次数少于两次）；
• 频繁复发型（六个月内复发至少两次）；
• 类固醇依赖性肾病综合征（在减少泼尼松龙剂量的背景下或停药后不迟于两周观察到疾病复发）;
• 晚期敏感变异型（开始使用类固醇后 8-12 周出现缓解。

类固醇抵抗性肾病综合征是一种疾病过程，其中在整整 2 个月的泼尼松龙疗程期间，身体没有出现以缓解形式出现的反应。

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並發症和後果

肾病综合征患者体内会出现各种病理变化。长期存在可能会导致负面后果的发展，例如：

• 感染性并发症是免疫力下降和机体对病原体易感性增加的结果。尿液中免疫球蛋白的丢失、蛋白质缺乏以及服用免疫抑制剂等因素会增加患病风险。链球菌、肺炎球菌以及其他革兰氏阴性细菌感染均可引发感染性并发症。最常见的并发症包括肺炎、败血症和腹膜炎。
• 脂肪代谢紊乱、动脉粥样硬化改变、心肌梗塞——这些并发症通常是由于血液中胆固醇水平升高、肝脏蛋白质合成加速以及血液中脂肪酶含量降低引起的。
• 钙代谢紊乱会导致骨密度下降、骨骼结构改变，从而引发诸多问题。据推测，这种并发症是由尿液中维生素D结合蛋白的流失、钙吸收能力下降以及类固醇强化治疗引起的。
• 肾病综合征患者常被诊断出血栓性并发症。凝血功能增强是由于抗凝蛋白（纤溶酶原和抗凝血酶III）随尿液流失所致。同时，血液增稠因子也会增加。为了避免这种并发症，医生建议在肾病病变发生的前六个月内服用抗凝剂。
• 循环血容量减少是在低白蛋白血症和胶体血浆压力下降的背景下发生的。当血清白蛋白含量降至1.5 g/dl以下时，就会发生并发症。

除其他外，还可以区分肾病综合征、高血压和缺铁性贫血等不太常见的后果。

类固醇依赖型肾病综合征可能会复发。为了防止疾病复发，患者需要接受详细检查，并仔细考虑所有可用方案，选择合适的治疗方案。复发频率取决于疾病的严重程度以及患者的总体健康状况。

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診斷 肾病综合征

肾病综合征的诊断标准主要有临床和实验室检查数据：

• 存在严重蛋白尿的指标（成人超过3克/天，儿童超过50毫克/千克/天）；
• 低白蛋白血症水平低于30g/l，以及异常蛋白血症；
• 不同程度的肿胀（从相对轻微的肿胀到全身水肿）；
• 存在高脂血症和血脂异常；
• 活性凝血因子；
• 磷和钙的代谢紊乱。

询问、检查和仪器诊断也是必不可少的，并且能够提供有用的信息。在检查过程中，医生可能会注意到全身肿胀、皮肤干燥、舌苔斑块以及帕斯捷尔纳茨基综合征阳性。

除了体检之外，下一步还应该是诊断程序——实验室和仪器。

实验室检查包括强制性血液和尿液采样：

肾病综合征的全血细胞计数

该疾病的特征是血小板、白细胞和 ESR 水平升高，血红蛋白水平降低。

肾病综合征的生化血液检查

蛋白质代谢质量下降，表现为低蛋白血症、低白蛋白血症、α球蛋白增多，胆固醇和甘油三酯增多。 肾功能受损的指标是尿素、尿酸和肌酐水平升高。如果肾病症状综合征的根本原因是肾小球肾炎，医生会关注是否存在炎症过程的征兆（例如C反应蛋白升高、血清黏蛋白水平升高、高纤维蛋白原血症）。

免疫学血液检测

可以记录血液中的 T 和 B 淋巴细胞、免疫复合物和狼疮细胞的存在。

肾病综合征中的高脂血症可能是肾衰竭的早期征兆，但并非总是如此：有时它仅仅表明存在动脉粥样硬化，或患者的某些营养问题。特殊的实验室检查使我们能够检测出属于脂质的组分。我们所说的脂质组分包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇和甘油三酯指数。

肾病综合征中的高胆固醇血症是次要的。健康人群中，胆固醇水平升高定义为> 3.0 mmol/L (115 mg/dL)。根据欧洲心脏病学会/欧洲中风学会指南，尚无关于高胆固醇血症的胆固醇水平指南。因此，存在五个特定的LDL-C水平范围，用于确定治疗策略。

常规尿液分析

本病以管型尿、高蛋白尿为特征，尿中可发现红细胞，尿比重升高。

尿液细菌学检查

帮助识别尿液中的细菌（存在菌尿时）。

根据 Nechiporenko 进行测试	注意到圆柱体、白细胞和红细胞的含量增加。
Zimnitsky 试验	可以确定肾病症状群的特征性尿频和少尿。
Rehberg-Tareev 测试	发现有少尿和肾小球滤过受损。

蛋白尿是在常规尿液分析中发现的：蛋白质含量通常超过3.5克/天。尿液浑浊是存在蛋白质、致病微生物、脂肪和黏液的额外证据。

仪器诊断包括：

肾活检	该操作通过取器官组织进行进一步显微镜检查来实现。该操作可以表征肾脏损伤。
肾脏超声检查	有助于检查肾脏的器官结构、大小、定位和形态，并确定是否存在肿瘤和囊肿。肾病综合征的超声检查还以腹水为特征。
肺部 X 光检查	这些疾病包括肺部系统和纵隔的病理变化。
动态闪烁显像	让您评估尿液从肾脏通过输尿管流向膀胱的情况。
尿路造影	一种基于肾脏在特殊造影剂注入体内后分泌该剂的能力的放射学检查程序。肾病综合征的放射学征象可能表现为病变的多态性和不对称性，这取决于器官炎症和硬化过程的比例。
心电图	进行此检查是为了评估肾病病理情况下体内的电解质紊乱。

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鑑別診斷

不同的肾小球疾病可导致不同的疾病发展：

• 微小病变（脂质性肾病）是儿科特发性肾病综合征最常见的潜在病因；
• 局灶节段性肾小球硬化症是一种罕见的类固醇抵抗性肾病综合征；
• 肾小球肾炎（包括该疾病的膜增生形式）;
• 膜性和IgA肾病。

急性肾盂肾炎的特征是体温突然升高至38-39°C，并伴有突然乏力、恶心和水肿。管状尿、蛋白尿和红细胞尿并非肾盂肾炎的特异性症状，因此是鉴别诊断的首要指征。

急性肾衰竭是肾病综合征的并发症之一。因此，及时发现病情恶化并为患者提供适当的医疗护理至关重要。急性肾衰竭的早期症状包括心率加快、血压下降、寒战和体温升高。1-2天后，患者会出现尿少、恶心和呕吐。呼吸时还会出现氨味。

慢性肾衰竭是急性肾衰竭的后果，伴有肾脏组织逐渐坏死。血液中氮代谢产物的含量增加，皮肤干燥发黄。患者免疫力急剧下降：特征性症状为频繁的急性呼吸道感染、扁桃体炎和咽炎。病情会周期性地好转和恶化。

肾病与肾病综合征的区别

有两种症状组合，其名称经常被混淆：然而，这是两种完全不同的疾病，它们在肾脏肾小球炎症过程的背景下发展。肾病综合征通常由自身免疫性肾小球结构性病变引起。在所有情况下，这种情况都伴有血压升高以及泌尿系统病理学的体征（泌尿系统综合征的特征是红细胞尿、蛋白尿高达3.0-3.5克/升、白细胞尿、管型尿等体征）。水肿的存在不是强制性的，就像肾病综合征一样，但可能会出现——以眼睑、前臂或手指轻度肿胀的形式出现。

在肾病型中，肿胀不是由于蛋白质缺乏引起的，而是由于血液中钠滞留引起的。

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治療 肾病综合征

肾病专科医生负责治疗患有肾脏疾病和肾病综合征的患者。通常情况下，患者需要住院查明病因、进行紧急护理，以及处理并发症。

肾病综合征治疗临床指南

肾病综合征是一组通常与肾脏疾病相关的症状和临床体征，会导致尿液中蛋白质流失和水肿。肾病综合征的治疗和管理需要密切的医疗监督，可能包括以下临床指南：

1. 识别和治疗原发疾病：肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，例如微小病变肾病、糖尿病、伴有肾小管基底膜弥漫性改变的肾病等。识别原发疾病并根据其性质进行治疗至关重要。
2. 血压控制：大多数肾病综合征患者可能存在血压升高。控制血压并在必要时进行治疗有助于减少蛋白质流失，保护肾脏。
3. 水肿的治疗：水肿是肾病综合征的常见症状。水肿的治疗可能包括限制盐摄入量、使用利尿剂和控制饮食中的蛋白质水平。
4. 纠正血脂异常：许多肾病综合征患者血液中的胆固醇和甘油三酯水平较高。可能需要治疗高脂血症以降低患心血管疾病的风险。
5. 预防血栓：肾病综合征患者出现血栓的风险较高。医生可能会开具抗凝剂或抗血小板药物来预防血栓形成。
6. 支持性护理：在某些情况下，可能需要支持性护理，包括蛋白质（白蛋白）替代疗法或免疫调节剂。
7. 定期医疗监测：肾病综合征患者应接受医生的定期检查和监测，以监测肾脏状况和治疗效果。

与任何疾病一样，肾病综合征的治疗应在合格的医疗保健专业人员的监督下进行，他们可以根据每位患者的个人需求制定治疗方案。

預防

为了预防肾病的发展，您应该尽量遵循以下规则：

• 保持最佳的液体摄入量至关重要。您可以饮用纯净水、绿茶、干果或浆果蜜饯、蔓越莓汁或越橘汁。液体摄入不足会导致细菌在泌尿系统中“定殖”，并最终导致肾结石的形成。
• 建议定期饮用以“肾”草药为基础的草药茶：欧芹、熊果、越橘叶、熊果。
• 在适当的季节，需要充分注意桦树汁、浆果、蔬菜和水果（苹果、黄瓜、西葫芦、西瓜）的食用。
• 有些饮食，尤其是严格的单一饮食，可能会影响正常的肾脏功能。肾脏需要充足且规律的液体和食物供应。
• 体力不足对肾脏有害。因此，您需要尽可能地保持积极的生活方式：散步、游泳、跳舞、骑自行车等等。

一旦出现肾脏问题的初步迹象，就需要就医：不能自行用药（尤其是抗菌药物和其他强效药物）。错误的治疗可能导致严重的并发症，这些并发症通常会伴随患者一生。

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預測

肾病综合征的预后可能因病因而异。如果症状是由可治愈的病理因素（例如传染病、肿瘤、药物中毒）引起的，则有望完全康复。这种情况大约每两个孩子中就会出现一次，但在成人中则很少见。

如果肾病患者接受激素治疗或处于免疫抑制状态，则预后相对较好。部分患者五年内可观察到复发性病变自行消失。

在自身免疫过程中，主要采取姑息治疗。糖尿病肾病综合征通常在4-5年后才会最终结束。

对于任何患者，在感染性疾病的影响下，在血压升高和血管血栓形成的背景下，预后可能会发生变化。

肾病综合征并发肾衰竭的病程最为不利，可在两年内进入终末期。

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