急性副肾炎

急性副肾炎（源于希腊语para（近、过去、外部）和nephritis，源于nephrоs（肾脏））是肾周脂肪组织的急性化脓性炎症。其病原微生物与肾脓肿相同，但最常见的是大肠杆菌，呈上行性扩散；较少见的是葡萄球菌，呈血行性扩散。

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風險因素

副肾炎的危险因素包括尿潴留、尿路梗阻、泌尿系统结石、神经源性膀胱功能障碍、糖尿病等。目前由于抗生素的广泛使用，副肾炎的发病率已大大降低。

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症狀 急性副肾炎

急性副肾炎的症状在疾病的初期没有特征性症状，并且像任何急性炎症过程一样开始，体温升高至39-40°C，发冷，不适。

急性副肾炎初期无局部症状，常被误诊为传染病。发病3-4天后，有时甚至更晚，出现局部症状，表现为腰部不同程度疼痛，对应侧肋脊角触痛，腰肌保护性收缩，叩击该部位有压痛。

有时，患侧腰部会出现皮肤充血和肿胀。稍后，由于腰肌的保护性收缩，脊柱会向患侧弯曲，这是患者卧床时腿部贴近腹部的典型姿势，伸展时会感到剧烈疼痛（即所谓的腰大肌症状或“足跟卡住”症状）。急性副肾炎在发病初期不易确诊，因为局部症状表现较弱，或临床表现被疾病本身（其并发症是副肾炎）所掩盖。该病的病程通常类似于感染性或化脓性疾病，病灶定位不明确。这类患者通常住院于感染科和治疗科，而很少住院于外科和泌尿科，这并非巧合。

急性副肾炎的症状很大程度上取决于化脓性病变的部位。对于前副肾炎，腹部触诊时相应季肋部区域常伴有疼痛；有时可观察到腹壁肌肉紧张。有时，在季肋部或稍下方区域可触及致密、疼痛、固定的肿瘤样炎性浸润。

急性上部肾旁肾炎常伴有胸膜症状、患侧肩部疼痛以及膈顶活动受限。此时肾脏可能向下移位，因此可通过触诊触及。

下部急性肾小球肾炎的特征是炎症浸润位置较低，可通过腹壁触诊，并有明显的腰肌症状。

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形式

根据发病机制，副肾炎可分为原发性副肾炎和继发性副肾炎。原发性副肾炎本身并无疾病。微生物通过血源性途径从其他炎症病灶（疖、骨髓炎、滤泡性扁桃体炎）进入肾周组织。最常见的原因是免疫缺陷、体温过低或身体过热。腰椎损伤或肾脏手术后也可能发生副肾炎。在某些情况下，副肾炎是由邻近器官（子宫、卵巢、直肠、阑尾）的炎症过程引起的。

继发性肾旁炎通常是肾脏本身化脓性炎症过程（脓肿、肾痈、肾积脓）的并发症。在这种情况下，肾实质的炎症过程会扩散至肾周脂肪组织。

根据化脓性炎症在肾旁组织中的定位，可分为上部肾旁炎、下部肾旁炎、前部肾旁炎、后部肾旁炎和全肾旁炎。上部肾旁炎的化脓性病变位于肾脏上段区域，下部肾旁炎位于肾脏下段区域，前部肾旁炎位于肾脏前表面，后部肾旁炎位于肾脏后表面；全肾旁炎的炎症过程涉及肾旁组织的所有部分。虽然极为罕见，但也有双侧肾旁炎的病例。根据临床病程，肾旁炎可分为急性和慢性。

急性肾旁肾炎最初经历渗出性炎症阶段，然后可能会消退或进入化脓阶段。如果肾周组织的化脓过程有扩散的趋势，那么筋膜间隔通常会融化，并且当脓液达到很大尺寸时，脓液会扩散到组织之外，形成广泛的脓性渗漏（它可以沿着输尿管向下，沿着髂肌进入小骨盆）。可能形成腹膜后蜂窝织炎。蜂窝织炎可以突破进入肠道、腹腔或胸膜腔，进入膀胱或腹股沟区皮下，并通过闭孔扩散到大腿内表面。上部急性肾旁肾炎并发膈下脓肿，脓液突破进入胸膜，有时进入肺部。在特殊情况下，脓肿会突破到腰部。应与急性阑尾炎、膈下脓肿、肺炎进行鉴别诊断。

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診斷 急性副肾炎

化脓性急性副肾炎的确诊方法是穿刺肾周组织时抽取脓液。然而，阴性检查结果并不能排除化脓性炎症。

腰部常规X线检查常可见患侧腰椎弯曲，该侧腰肌轮廓边缘明显平滑或缺失。肾脏轮廓取决于浸润物的大小和分布，部分病例正常，部分病例平滑甚至缺失。膈肌位置较高且活动受限，患侧胸膜窦积液亦可能存在。

排泄性尿路造影可显示肾盂和肾盏因炎性浸润物压迫而变形。输尿管上段常向健侧移位。在吸气和呼气时拍摄的图像中，患侧肾盂和肾盏的轮廓相同，健侧则模糊或重影。这表明患侧肾脏活动受限或活动严重受限。CT、超声和放射性同位素检查可为化脓性急性副肾炎提供有价值的信息。对于某些患者，需要进行肾周浸润物穿刺诊断。

在患者严重的脓毒症情况下，可能出现真正的白蛋白尿，以及尿液中出现圆柱体（由于中毒性肾炎）。

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鑑別診斷

急性副肾炎的鉴别诊断需与多种疾病进行，主要包括肾积水、急性肾盂肾炎和肾结核。病史中存在肾脏慢性炎症、脓尿、菌尿、尿液中出现活性白细胞、肾盏肾盂系统变形（肾盂肾炎的特征性表现），以及伴有其他肾脏疾病并伴有相应临床表现的病例，均提示可能存在副肾炎。应注意将急性副肾炎与肾肿瘤相鉴别。

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治療 急性副肾炎

急性副肾炎的治疗包括使用广谱抗生素，并联合使用磺胺类药物和尿道抗菌剂。必须进行解毒和全身强化治疗——输注葡萄糖、生理盐水和胶体溶液、维生素、强心剂，并根据指征进行输血。许多患者在急性副肾炎早期采用抗菌治疗和积极治疗措施，可以逆转炎症进程，无需手术干预即可康复。

如果脓肿形成或保守治疗4-5天无效，且临床症状加重，则需要手术治疗——修复腹膜后间隙，打开脓肿并引流肾周间隙。通过斜腰切口暴露腹膜后间隙并打开化脓灶。如果化脓灶位于肾脏上段附近或前表面，则并不总是容易找到。打开主要化脓灶后，钝性破坏筋膜隔膜，其中可能存在小脓肿。打开化脓灶后，必须将其彻底引流。伤口后角不应缝合。

对于肾源性急性副肾炎（肾积脓、肾小管切除术、肾痈），若有肾切除指征且患者病情严重，建议分两期手术：第一期切开脓肿，引流腹膜后腔；第二期肾切除术，需在2-3周后根据患者病情进行。急性副肾炎的抗生素治疗以及全身强化治疗必须持续较长时间，直至患者病情稳定。

預測

急性副肾炎通常预后良好。继发性副肾炎由于是泌尿系统疾病的并发症，其预后取决于泌尿系统疾病的性质。