胃肠道出血

消化道出血可发生在从口腔到肛门的任何部位，可能是显性出血，也可能是隐性出血。出血原因多种多样，可分为上消化道出血（特赖茨韧带以上）和下消化道出血。

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什么原因导致胃肠道出血？

对于患有慢性肝病、遗传性凝血功能障碍以及服用潜在危险药物的患者，任何原因的出血都更可能发生，且潜在危险性更高。可引起胃肠道出血的药物包括抗凝剂（如肝素、华法林）、影响血小板功能的药物（如阿司匹林、某些非甾体类抗炎药、氯吡格雷、选择性5-羟色胺受体抑制剂）以及影响黏膜防御功能的药物（如非甾体类抗炎药）。

胃肠道出血的常见原因

上消化道

• 十二指肠溃疡（20-30％）
• 胃或十二指肠糜烂（20-30％）
• 食管静脉曲张（15-20%）
• 胃溃疡（10-20％）
• Mallory-Weiss综合征（5-10％）
• 糜烂性食管炎（5-10%）
• 膈疝
• 血管瘤（5-10％）
• 动静脉畸形（<5%）

下消化道

• 肛裂
• 血管发育不良（血管扩张）
• 结肠炎：放射性、缺血性
• 结肠癌
• 结肠息肉
• 憩室病（憩室病）
• 炎症性肠病：溃疡性直肠炎/结肠炎、克罗恩病、传染性结肠炎

小肠疾病（罕见）

• 血管瘤
• 动静脉畸形
• 梅克尔憩室
• 肿瘤

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胃肠道出血的症状

胃肠道出血的症状取决于出血源的位置和出血的程度。

呕血是指呕吐出新鲜血液，提示上消化道出血，通常来自动脉或静脉曲张。“咖啡渣状”呕吐物提示出血已停止或减缓，是由于盐酸将血红蛋白转化为棕色的盐酸血红素所致。

血便是指直肠排出“脏”血，通常表明下消化道出血，但也可能是上消化道大量出血，血液快速通过肠道的结果。

黑便是指黑色、柏油样便，明确提示上消化道出血，但出血源也可能位于小肠或右半结肠。大约100-200毫升来自上消化道的血液会导致黑便，出血后黑便可能持续数天。不含潜血的黑便可能是由铁、铋或可能使肠内容物变黑的食物引起的，应与黑便相鉴别。

慢性隐匿性出血可发生在胃肠道的任何部位，可通过粪便化学分析检测出来。

严重出血可能出现休克症状（例如心动过速、呼吸急促、面色苍白、出汗、少尿、意识模糊）。患有冠状动脉疾病的患者可能因低灌注而发生心绞痛或心肌梗死。

出血较轻的患者可能仅有中度心动过速（HR>100）。急性失血2单位后，常出现脉搏（每分钟增加>10次）或血压（每分钟下降10mmHg）的直立性变化。然而，对于严重出血（可能由晕厥引起）的患者，直立性血压测量意义不大；对于中度出血的患者，尤其是老年患者，直立性血压测量作为血管内容量的测量指标也不可靠。

慢性出血患者可出现贫血的症状和体征（例如，乏力、易疲劳、苍白、胸痛、头晕）。消化道出血可能诱发肝性脑病或肝肾综合征（肝衰竭中的继发性肾衰竭）。

消化道出血的诊断

在诊断前和诊断过程中，需要通过静脉输液、输血和其他治疗来稳定患者病情。除病史和体格检查外，还需要进行实验室和仪器检查。

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病史

约50%的患者病史可提示诊断，但确诊仍需通过检查。进食或服用抗酸剂后缓解的上腹痛提示消化性溃疡。然而，许多出血性溃疡患者并没有疼痛综合征的病史。体重减轻和厌食提示胃肠道肿瘤。肝硬化或慢性肝炎病史与食管静脉曲张有关。吞咽困难提示食管癌或狭窄。出血前出现恶心和剧烈呕吐提示马洛里-魏斯综合征，尽管约50%的马洛里-魏斯综合征患者没有这些症状的病史。

出血史（如紫癜、瘀斑、血尿）可能提示出血素质（如血友病、肝功能衰竭）。血性腹泻、发热和腹痛提示炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）或感染性结肠炎（如志贺氏菌、沙门氏菌、弯曲杆菌、阿米巴病）。血便提示憩室病或血管发育不良。厕纸或成形粪便表面仅有新鲜血液提示内痔，而血液混入粪便则提示出血点更近端。

分析药物使用记录可能会发现使用破坏保护屏障和损害胃粘膜的药物（例如阿司匹林、非甾体抗炎药、酒精）。

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体格检查

鼻腔内或流至咽部的血液提示血液来源位于鼻咽部。蜘蛛状静脉、肝脾肿大或腹水与慢性肝病相关，因此可能源于食管静脉曲张。动静脉畸形，尤其是黏膜动静脉畸形，提示遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber综合征）。甲襞毛细血管扩张和胃肠道出血可能提示系统性硬化症或混合性结缔组织病。

直肠指检是评估粪便颜色、识别直肠肿块、肛裂和痔疮的必要手段。粪便潜血检测是检查的最后环节。粪便潜血可能是结肠癌或息肉病的首发征兆，尤其是在 45 岁以上的患者中。

学习

粪便潜血检测阳性的患者应进行全血细胞计数检查。出血情况还需要进行凝血功能检查（血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）和肝功能检查（胆红素、碱性磷酸酶、白蛋白、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶）。如有持续出血的征兆，则需要确定血型和Rh血型。对于严重出血的患者，应每6小时测定一次血红蛋白和血细胞比容。此外，还应进行一系列必要的诊断性检查。

所有疑似上消化道出血（例如呕血、咖啡渣样呕吐、黑便、直肠大量出血）的患者均应进行鼻胃管插管、胃抽吸和洗胃。胃部抽吸出血液提示活动性上消化道出血，但约10%的上消化道出血患者在鼻胃管抽吸时可能不会抽出血液。咖啡渣样内容物提示出血缓慢或已停止。如果没有出血体征且内容物被胆汁染色，则应拔除鼻胃管；管子可留在胃内监测持续性或复发性出血。

上消化道出血时，应进行内镜检查，检查食管、胃和十二指肠。由于内镜检查既可诊断又可治疗，因此如果出血量大，应立即进行检查；如果出血已止或量少，可延迟24小时再进行检查。上消化道钡剂X光检查对急性出血无诊断价值。血管造影对上消化道出血（主要指肝胆瘘出血）的诊断价值有限，但在某些情况下，血管造影可以进行某些治疗操作（例如栓塞、使用血管收缩剂）。

对于所有出现急性症状并提示痔疮出血的患者，均可使用硬性肛门镜进行柔性乙状结肠镜检查。所有其他血便患者均需进行结肠镜检查，若无持续出血，可在常规准备后根据指征进行。对于此类患者，及时进行肠道准备（经鼻胃管给予5-10 L聚乙二醇溶液或口服，持续3-4小时）通常能够充分评估。如果结肠镜检查未发现出血源，且出血量仍然严重（>0.5-1 mL/min），则可通过血管造影术确定出血源。一些血管科医生会先进行放射性核素扫描以初步评估出血源，但这种方法的有效性尚未得到证实。

隐血的诊断可能很困难，因为任何胃肠道部位的出血都可能导致隐血检测呈阳性。当症状表明需要对上消化道或下消化道进行初步评估时，内镜检查最有帮助。如果结肠镜检查无法诊断下消化道出血，则可以使用双重造影钡灌肠和乙状结肠镜检查。如果上消化道内镜检查和结肠镜检查结果均为阴性，且粪便中仍有隐血，则应进行小肠造影检查，包括小肠内镜检查（肠镜检查）、放射性同位素胶体或锝标记红细胞扫描以及血管造影。

胃肠道出血的治疗

呕血、血便或黑便应被视为危重症。所有严重胃肠道出血患者均应转诊至胃肠病科和外科，并入住重症监护病房。一般治疗旨在保持气道通畅并恢复循环血容量。止血疗法和其他胃肠道出血治疗方法取决于出血原因。

呼吸道

活动性上消化道出血患者发病和死亡的一个重要原因是血液吸入并随后出现呼吸窘迫。为防止吸入，对于咽反射受损、意识模糊或昏迷的患者，尤其是在需要进行内镜检查或放置Sengstaken-Blakemore导管的情况下，需要进行气管插管。

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恢复 BCC

所有低血容量或失血性休克患者均需静脉输液：成人静脉输注500-1000毫升生理盐水，最大剂量2升，直至低血容量症状完全缓解（儿童20毫升/公斤体重，必要时可重复输血）。需要进一步重症监护的患者需输注浓缩红细胞。输血需持续至血管内容量恢复正常，必要时可进行血液替代治疗。如果血细胞比容稳定（30），且患者无需对症治疗，则可停止输血。对于慢性出血患者，如果血细胞比容至少为21，或出现呼吸困难或冠状动脉缺血等症状，通常不进行输血。

定期监测血小板计数至关重要；如果出血严重，可能需要输注血小板。服用抗血小板药物（例如氯吡格雷、阿司匹林）的患者中观察到血小板功能障碍，这常常导致出血增加。服用此类药物的患者出现严重持续性出血时，需要输注血小板，但血液中残留的药物（尤其是氯吡格雷）可能会灭活输注的血小板。

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止血

约80%的胃肠道出血患者会自行停止。其余患者则需要某种形式的干预。胃肠道出血的具体治疗取决于出血来源。早期干预止血旨在降低死亡率，尤其是在老年患者中。

消化性溃疡持续出血或复发性出血是内镜下凝固术（双极电凝术、注射硬化疗法、透热疗法或激光）的适应症。溃疡坑内可见的非出血血管也可接受治疗。如果内镜下止血无效，则需进行外科手术以缝合出血源。在这种情况下，一些外科医生会进行旨在降低胃酸水平的手术。

静脉曲张活动性出血需要内镜缝合、注射硬化疗法或经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)。

对于严重持续性下消化道出血、憩室出血或血管瘤出血，可采用结肠镜电灼术、透热凝固术或肾上腺素注射治疗。息肉可用圈套器或烧灼术切除。如果这些方法无效或不可行，血管造影栓塞术或血管加压素注射可能是有效的。然而，由于肠道侧支血流有限，血管造影方法存在发生肠缺血或梗死的显著风险。血管加压素注射对约80%的病例有效，但50%的患者会出现复发性出血。此外，还存在高血压和冠状动脉缺血的风险。对于持续性出血（需要输血量超过4单位/24小时）的患者，可进行手术，但确定出血源的位置至关重要。选择性半结肠切除术（术前未明确出血源）的死亡风险远高于靶向节段切除术。因此，应尽快进行检查，以避免大手术。

内痔引起的急性或慢性胃肠道出血在大多数情况下会自行停止。持续出血的患者需要进行肛门镜检查并用乳胶环结扎淋巴结、注射疗法、凝固术或痔疮切除术。