产后出血

产后出血一般定义为分娩后 24 小时内生殖道失血超过 500 毫升。它是全世界妊娠相关死亡的主要原因，约占孕产妇死亡的四分之一。[ 1 ] 根据系统评价，2015 年全球估计有 275 000 例孕产妇死亡，其中 34% 是由于出血。[ 2 ] 这意味着全世界每小时有 10 例以上死亡是由于产科出血过多。这些死亡大多发生在低收入国家；2 然而，高收入国家的妇女也继续死于产科大出血。[ 3 ] 在欧洲，约 13% 的产科患者会经历产后出血（≥500 毫升），约 3% 会出现严重产后出血（≥1000 毫升）。 [ 4 ] 此外，产后出血 (PPH) 还与严重的发病率相关，包括贫血、需要输血、凝血病、席汉综合征 (产后垂体功能低下)、肾衰竭以及抑郁症和创伤后应激障碍等心理疾病。[ 5 ]，[ 6 ] 积极管理第三产程和预防性使用宫缩药物是预防产后出血 (PPH) 和相关孕产妇死亡的最有效策略。[ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

原因 产后出血

产后出血最常见的原因是胎盘部位出血。出血的危险因素包括因过度扩张（由多胎妊娠、羊水过多或胎儿过大引起）导致的子宫收缩乏力、产程延长或并发症、多产（分娩超过五个可存活胎儿）、使用肌肉松弛剂、产程过快、绒毛膜羊膜炎以及胎盘组织滞留（例如，由于胎盘植入）。

其他可能导致出血的原因包括阴道破裂、会阴切开伤口破裂、子宫破裂和子宫纤维肿瘤。产后早期出血与胎盘区域复旧不全（复旧不全）有关，但也可能发生在出生后1个月。

如果在胎盘娩出前和胎儿娩出后 24 小时内发生出血，则为原发性产后出血；如果在胎儿娩出后 24 小时以上发生出血，则为继发性产后出血。[ 12 ] 产后出血的危险因素包括产前出血、催产或引产、器械助产或剖宫产、绒毛膜羊膜炎、胎儿巨大症、羊水过多、孕妇贫血、血小板减少或低纤维蛋白原血症、孕妇肥胖、多胎妊娠、先兆子痫、产程延长、胎盘异常和高龄。[ 13 ],[ 14 ] 遗传性止血疾病和既往分娩有产后出血史也会增加风险。 [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] 然而，据估计，约 40% 的 PPH 病例发生在没有任何风险因素的女性中，这凸显了对所有女性进行监测的重要性。[ 18 ]

产后出血的主要原因可分为四个 T：张力、创伤、组织、凝血酶和子宫收缩乏力，大多数病例都是由这些 T 引起的。[ 19 ] 凝血病会加重出血并导致大出血。它们代表止血功能受损的状态，可能包括分娩前已知的缺陷或分娩期间或分娩后由于其他并发症而出现的缺陷。大出血中凝血病的原因包括复苏引起的纤溶亢进或稀释性凝血病。消耗性凝血病的特点是凝血级联激活，随后凝血因子和血小板消耗，在产后出血中较少见，但可能导致严重出血病例。[ 20 ] 凝血病的发病和机制取决于产后出血的病因。在大多数产后出血（由宫缩乏力、创伤、子宫破裂引起）中，早期凝血病罕见，而产后出血（PPH）诊断较晚或出血量被低估时，凝血病的发生可能较早。约3%的产后出血病例存在凝血病的证据，并且随着出血量的增加，发生率也会升高。[ 21 ] 胎盘早剥和羊水栓塞 (AFE) 通常与凝血病的早期发作有关，其特征是弥漫性血管内凝血和纤溶亢进。[ 22 ]

發病

妊娠期间，子宫血流量会从妊娠前的约 100 毫升/分钟增加到妊娠晚期的 700 毫升/分钟，约占总心输出量的 10%，这增加了产后大出血的风险。此外，为了预防产后失血和胎盘剥离，母亲还会发生其他显著的生理变化。这些变化包括止血功能的显著变化，例如某些凝血因子（如 FVIII、血管性血友病因子 (VWF) 和纤维蛋白原）浓度升高，抗凝活性和纤维蛋白溶解功能降低，从而形成高凝状态。[ 23 ]，[ 24 ] 分娩过程中，失血受子宫肌层收缩、局部蜕膜止血因子和全身凝血因子控制，这些机制失衡可能导致产后出血。[ 25 ]

診斷 产后出血

诊断是根据临床资料作出的。

治療 产后出血

在大多数产后出血病例中，首先要及时停止产科措施，包括使用宫缩剂、双手按压子宫、去除滞留胎盘和宫内球囊填塞物、手术缝合任何撕裂伤，同时进行复苏以及治疗贫血和凝血病。

静脉补充0.9%氯化钠溶液至2L，以补充血管内容量；若此剂量的生理盐水不足，则输血。止血方法为双手子宫按摩和静脉注射催产素；手动检查宫腔，以发现破裂和胎盘组织残留。用窥器检查宫颈和阴道，以发现破裂；缝合破裂处。如果使用催产素后仍有大量出血，则加用15-甲基前列腺素F2a，每15-90分钟肌肉注射250 mcg，最多注射8次，或甲基麦角新碱0.2 mg，肌肉注射一次（可继续口服0.2 mg，每日34次，持续1周）。剖宫产时，可将这些药物直接注射到子宫肌层。不建议哮喘患者使用前列腺素；甲基麦角新碱不适用于动脉高血压女性。有时可经直肠给予米索前列醇800-1000微克，以增强子宫收缩力。如果无法止血，则需要结扎下腹部或进行子宫切除术。

預防

分娩前应考虑子宫肌瘤、羊水过多、多胎妊娠、孕妇凝血病、稀有血型、既往分娩史等危险因素，并尽可能纠正。正确的方法是轻柔、从容地分娩，并尽量减少干预。胎盘剥离后，肌肉注射 10 U 催产素或稀释催产素输注（将 10 或 20 U 溶于 1000 ml 0.9% 氯化钠溶液中，以 125-200 ml/h 的速度静脉输注 12 小时），这有助于改善子宫收缩力并减少失血量。胎盘娩出后，应进行全面检查；如果检测到胎盘缺陷，则需要对宫腔进行手动检查并去除残留胎盘组织。很少需要刮宫。第三产程结束后1小时内应监测宫缩及出血量。

来源

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