分娩时子宫破裂

子宫破裂是指妊娠或分娩期间子宫壁任何部位的完整性遭到破坏。

在英国，子宫破裂是一种相对罕见的并发症（1：1500），尤其是与其他国家相比（非洲部分地区为1：100）。产妇死亡率为5%，胎儿死亡率为30%。在英国，约70%的子宫破裂是由于既往剖宫产术后疤痕破裂所致（子宫下段切口的术后疤痕破裂率远低于传统阴道切口）。其他易感因素包括经产妇女的难产，尤其是使用催产素的情况；宫颈手术史；高位产钳助产术、内倒位术和盆腔提取术。

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子宫破裂的危险因素

妊娠和分娩期间可能出现子宫破裂的孕妇群体包括：

• 子宫有疤痕的孕妇，子宫手术后（剖宫产、子宫肌瘤结节摘除术及子宫床缝合、内窥镜介入后子宫肌瘤结节摘除术及子宫床电凝、子宫壁穿孔后缝合、输卵管切除术治疗壁内输卵管妊娠）；
• 多次流产后的孕妇，尤其是合并子宫炎症的孕妇；
• 经产孕妇；
• 怀有较大体重的胎儿；
• 患有病理性头部插入（额头，高直）的孕妇；
• 胎儿位置异常（横位、斜位）的孕妇；
• 骨盆较窄的孕妇；
• 骨盆狭窄且胎儿肿块较大的孕妇；
• 由于子宫壁和整个胎儿膀胱的形态变化、羊水过多、多胎妊娠、既往多次流产、分娩，而导致子宫瘢痕形成，并被处方收缩子宫的药物（催产素、前列腺素）的孕妇；
• 由于透热凝固术、冷冻破坏术、整形手术后形成疤痕而导致宫颈解剖变化的孕妇；
• 患有子宫肿瘤并阻塞骨盆出口的孕妇。如果子宫有疤痕的孕妇已经自然分娩
• 产道破裂后，胎盘娩出后必须立即进行人工子宫腔复查，以确保其完整性。在子宫复查过程中，应特别注意检查子宫左壁，因为在人工子宫腔检查中，左壁的破裂最容易被遗漏。

子宫破裂的体征和症状

大多数女性的子宫破裂发生在分娩过程中。极少数情况下，子宫破裂可能发生在分娩前（通常是由于先前剖宫产造成的疤痕分离）。有些女性会感到子宫轻微酸痛，而有些女性则会感到剧烈疼痛。阴道出血的程度也各不相同。即使出血量很少（如果大部分出血都流进了腹腔），也可能是轻微的。子宫破裂的其他表现包括母亲出现不明原因的心动过速和突然休克、子宫收缩停止、先露部从骨盆消失以及胎儿窘迫。产后子宫破裂的征兆包括：子宫收缩良好但仍有长时间或持续性出血，以及宫颈破裂缝合后仍持续出血；如果母亲突然出现休克状态，则应考虑子宫破裂。

子宫破裂即将发生，胎儿与骨盆不对称（临床上称为骨盆收缩），其临床症状为分娩活动过度、宫缩后子宫松弛不充分、宫缩剧痛、产妇焦虑、子宫下段宫缩间期持续性疼痛综合征、子宫下段触诊疼痛、胎头缺失或过度形态、胎头先露异常（包括枕后位）、早产、胎膜早破、无水间隔增加、宫口完全或接近完全扩张时强力活动无效、胎头高位时不自主用力、宫颈、阴道和外生殖器水肿、胎头出生肿瘤，肿瘤逐渐充满盆腔、排尿困难；分娩时间延长，尿液中出现血液；沙漏形子宫、胎儿状况恶化、宫腔流血、汉高-瓦斯滕阳性症状。

组织学子宫破裂的特点是缺乏明确症状，病程“悄无声息”。在子宫肌层形态学改变的背景下，先兆性子宫破裂（组织学）的临床症状包括：病理性前期、产力减弱、产程刺激无效、产程刺激治疗后产力减弱后出现过度产程、可能出现的疼痛综合征、子宫瘢痕区域或下段区域收缩后出现持续性疼痛和局部酸痛、收缩后放射至骶骨的持续性疼痛（位置不明）、胎膜早破、分娩感染（绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎）、产时缺氧、产前胎儿死亡。

子宫破裂的临床症状包括产程停止、子宫轮廓和形状的改变、疼痛综合征（各种性质的疼痛：下腹部和骶骨的疼痛、痉挛、在用力高峰时出现的锐痛，在宫口完全打开、长时间无效用力的背景下，伴随体位改变、腹部膨胀痛；子宫底部破裂时上腹部疼痛，常伴有恶心和呕吐）。 

腹部触诊时，可感觉到剧烈的全身和局部疼痛；腹胀、触诊时剧烈疼痛和子宫移位，子宫边缘或耻骨上方出现剧烈疼痛的形成（血肿），子宫底阻塞的症状，腹腔内胎儿出生（通过腹壁触诊其部分），腹膜刺激症状，外部，内部或混合出血，出血性休克症状加重，胎儿宫内死亡。

子宫破裂通常在产后早期诊断，其症状包括产道出血、无胎盘剥离征兆、腹部剧烈疼痛、子宫触诊时剧烈疼痛、腹部不适、恶心、呕吐、宫底阻塞症状、不同程度的出血性休克症状。触诊子宫肋骨时可发现血肿。并观察到高热。

子宫破裂的分类

1. 按发病机制分：

子宫自发性破裂：

• 在子宫肌层发生形态变化的情况下；
• 在胎儿出生时发生机械障碍的情况下；
• 伴有子宫肌层形态学改变和胎儿出生机械性阻塞。 

子宫强制破裂：

• 清洁（阴道分娩手术期间、外部创伤）；
• 混合型（采用不同组合的粗略干预、子宫肌层形态学改变和胎儿出生的机械性阻碍）。

2. 根据临床过程：

• 子宫破裂的风险。
• 有子宫破裂的先兆。
• 发生的子宫破裂。

3. 按损害性质分：

• 子宫破裂不完全（未穿透至腹腔）。
• 子宫完全破裂（穿透至腹腔）。

4. 按本地化：

子宫下段破裂：

• 前壁破裂；
• 横向破裂；
• 后壁破裂；
• 子宫与阴道穹窿分离。

子宫体破裂。

• 前壁破裂；
• 后壁破裂。

子宫底破裂。

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分娩期子宫破裂的处理策略

如果在分娩过程中怀疑子宫破裂，则应进行剖腹手术，通过剖宫产取出婴儿，并在手术中修正子宫。

开始为产妇静脉输液。休克时，紧急输血（6袋）进行治疗。做好剖腹手术的准备。手术类型由资深产科医生决定；如果破裂较小，可进行缝合（可能同时进行输卵管结扎）；如果破裂涉及宫颈或阴道，则可能需要进行子宫切除术。手术期间，必须特别小心地识别输尿管，以免缝合或结扎。术后需使用抗生素，例如，每6小时静脉注射500毫克氨苄西林，以及每12小时静脉注射150毫克奈替米星（如果患者没有肾脏病变）。

对于高危人群的孕妇，在孕期监测过程中，制定分娩计划（在监测过程中可能会有所变化），并在孕38-39周前决定分娩方式（腹腔分娩或自然产道分娩）。

如果子宫肌层出现组织学改变（子宫瘢痕），且不具备首次剖腹产指征，则可经自然产道分娩；有一次剖腹产史，前次剖腹产在子宫下段进行，前次分娩均通过自然产道进行；胎儿枕先露正常；经阴道前穹窿触诊子宫下段面积均匀无痛；超声检查子宫下段呈V形，厚度大于4毫米，回声传导与子宫肌层其他区域相同；如有并发症，可紧急手术分娩，并可监护产程；已获得经自然产道分娩的同意。

在这种情况下，分娩是在仔细观察产妇的状况（子宫破裂的危险症状以及子宫肌层的组织学变化）的情况下进行的。

对于子宫疤痕解剖和功能较差的女性，在妊娠40周且产道成熟时，可进行剖宫产分娩。

疤痕解剖和功能缺陷的症状包括：下段疼痛、通过阴道前穹窿触诊下段时疼痛、超声检查时下段不均匀（下段厚度小于4毫米、声音传导和厚度不同、气球状）。 

分娩过程中存在子宫破裂风险的孕妇需密切监测产程进展和胎儿状况。如出现并发症，需调整分娩管理策略，选择手术助产。

如果有子宫破裂的征兆，必须停止分娩（使用宫缩抑制剂、麻醉性或非麻醉性镇痛药），将孕妇送往手术室，立即通过手术完成分娩（如果胎儿位于狭窄部分的平面内或从小骨盆出来，则可以通过自然产道分娩）。

在这种情况下，剖腹产的一个特点是从盆腔中取出子宫，以便详细检查其壁的完整性。

子宫破裂的治疗包括：立即将产妇送至手术室；如产妇病情危重，则在产房内设立手术室；紧急进行抗休克治疗，并游离中央静脉，进行剖腹手术及根据损伤程度进行适当的干预。检查盆腔脏器及腹腔，引流腹腔积液，根据失血量进行输液治疗，并纠正凝血功能障碍。

手术干预包括：缝合破裂口、经阴道切除术或切除子宫（包括或不包括输卵管）。干预措施的规模取决于破裂口的大小和位置、感染症状、破裂后月经持续时间、失血量以及女性的身体状况。

保留器官手术的适应症为子宫不完全破裂、小完全破裂、线状破裂且边缘清楚、无感染征象、无水间期短、子宫收缩功能保留。

经阴道子宫切断术的适应症是子宫体新鲜破裂，边缘不均匀破碎，中度失血，无DIC综合征和感染的迹象。

当子宫体或下段破裂并蔓延至宫颈且边缘破碎、维管束受伤、宫颈破裂并蔓延至子宫体，以及无法确定伤口下角时，可进行子宫摘除。

如果患有绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎和存在慢性感染，则进行子宫与输卵管一起切除。

所有子宫破裂手术治疗或先兆子宫破裂剖宫产均需进行腹腔引流。手术结束时，必须修复膀胱、肠道和输尿管。

如果怀疑膀胱受伤，则将 200 毫升用造影剂染色的溶液注入膀胱，以确定其是否已进入伤口，并监测从中取出的溶液量（膀胱完整时为 200 毫升）。

如果怀疑有输尿管损伤，则通过静脉注射亚甲蓝，并使用膀胱镜监测其流入腹腔或膀胱的情况。

如果失血量较大，则需结扎髂内动脉。如果创伤较大、失血量较大，则需在手术主要部分之前结扎髂内动脉。

由于缺乏经验丰富的专家进行髂内动脉结扎，且需要时间，因此手术从钳住子宫边缘的主要血管开始。

腹腔引流是通过子宫摘除后在子宫后穹窿处开口进行，当腹膜后血肿形成且其上方的腹膜未缝合时，则通过髂骨水平处的反向开口进行。

术后进行抗休克、输液输血、抗菌治疗及预防血栓栓塞并发症。