绒毛膜羊膜炎

绒毛膜羊膜炎或羊膜内感染是胎盘膜和绒毛膜的急性炎症，通常由胎膜破裂后继发的多种细菌上行感染引起。绒毛膜羊膜炎可发生在胎膜完整的情况下，尤其易由生殖道支原体引起，例如脲原体和人型支原体，超过 70% 的女性下生殖道中存在这些支原体。[ 1 ] 绒毛膜羊膜炎很少伴有血源性播散，例如单核细胞增生李斯特菌。[ 2 ] 当出现特征性临床表现时，称为临床绒毛膜羊膜炎或临床羊膜内感染。虽然临床和组织学绒毛膜羊膜炎之间存在相当大的重叠，但后者是根据胎盘显微镜检查的病理学发现而更常见的诊断，其中包括临床无症状（亚临床）绒毛膜羊膜炎以及临床绒毛膜羊膜炎。[ 3 ]

一般而言，绒毛膜羊膜炎的定义取决于关键诊断标准，这些诊断标准可能是临床的（存在典型的临床表现）、微生物学的（从适当收集的羊水或绒毛膜羊膜中进行微生物培养）或组织病理学的（检查胎盘或绒毛膜羊膜时发现感染或炎症的微观证据）。

流行病學

绒毛膜羊膜炎在足月分娩中的发生率约为 4%，但在早产和胎膜早破中更为常见。研究表明，在出现绒毛膜羊膜炎症状的女性中，组织学绒毛膜羊膜炎与发热、子宫压痛、胎粪吸入综合征和恶臭阴道分泌物等关键临床症状之间存在很强的相关性[4 ],[ 5 ]。伴有血管炎的组织学绒毛膜羊膜炎与胎膜早破和早产的发生率较高相关[ 6 ] 。

在妊娠21至24周分娩的病例中，超过94%的病例可检测到组织学绒毛膜羊膜炎。[ 7 ] 早产时发生绒毛膜羊膜炎可能导致早产。研究表明，在大约8%-50%的早产病例中可检测到胎盘炎症或绒毛膜羊膜炎。[ 8 ]，[ 9 ] 在孕周，绒毛膜羊膜炎最有可能与分娩和胎膜破裂时间延长的病史有关。

原因 绒毛膜羊膜炎

感染可能由细菌、真菌或病毒引起。绒毛膜羊膜炎的细菌因子可能因地理位置和人群而异。绒毛膜羊膜炎中常见的细菌因子包括B组链球菌、肺炎支原体（30%）[ 10 ] 、解脲脲原体（47%）、阴道加德纳菌（25%）、大肠杆菌（8%）和拟杆菌（30%）[ 11] 。念珠菌已被确定为绒毛膜羊膜炎的危险因素，可导致早产和不良胎儿结局[ 12 ]，[ 13 ]。

研究表明，对于患有性传播感染的青少年，滴虫病是罹患绒毛膜羊膜炎的危险因素。尽管绒毛膜羊膜炎是妊娠期间垂直传播的危险因素，但母亲的HIV感染状况并非罹患绒毛膜羊膜炎的危险因素。一项针对298名具有相似风险因素和人口统计学特征的女性的研究表明，两组女性的绒毛膜羊膜炎发病率均较高。两组女性较高的发病率与分娩期间阴道检查的次数密切相关。[ 14 ]

發病

绒毛膜羊膜炎是一种上行性感染，起源于下泌尿生殖道，并迁移至羊膜腔。感染通常源自宫颈和阴道。据报道，该病可通过垂直传播，将细菌和病毒感染传播给胎儿。

组织病理学

绒毛膜羊膜炎是一种炎症过程，病情轻重不一。正常妊娠女性的胎盘也可能出现与炎症一致的组织病理学发现。[ 15 ]

在绒毛膜羊膜炎中，羊膜可能看起来正常，也可能出现感染迹象。羊膜液体可能清澈或浑浊。组织学检查可发现蜕膜内有中性粒细胞浸润，在更严重的情况下，还会出现微脓肿。最近的一项研究表明，羊膜腔中的中性粒细胞大多来自胎儿。在极早产儿中，绒毛膜羊膜炎的羊膜腔中更常出现母体和胎儿的中性粒细胞。[ 16 ]

症狀 绒毛膜羊膜炎

绒毛膜羊膜炎表现为发热性疾病，伴有白细胞 (WBC) 计数升高、子宫压痛、腹痛、恶臭、阴道分泌物增多以及胎儿和母亲心动过速。临床绒毛膜羊膜炎的诊断包括发热至少 102.5°F (39°C) 或 102.5°F (38°C 至 102.5°C) 并持续 30 分钟，以及出现任何临床症状。大多数患有绒毛膜羊膜炎的孕妇会继续分娩或出现胎膜破裂。

並發症和後果

绒毛膜羊膜炎的新生儿并发症包括早产、脑瘫、早产儿视网膜病变、神经系统功能障碍、呼吸窘迫综合征、早产儿支气管肺发育不良、新生儿败血症和新生儿死亡。新生儿败血症被怀疑是绒毛膜羊膜炎的并发症；然而，超过99%的病例的细菌培养结果为阴性。围产期李斯特菌病与高发病率相关。目前的抗生素治疗方案可能无法覆盖绒毛膜羊膜炎中的李斯特菌病。

绒毛膜羊膜炎的产妇并发症包括严重的盆腔感染、皮下伤口感染、早产、产后出血、手术分娩和产妇败血症。

绒毛膜羊膜炎与妊娠期间 HIV 的垂直传播有关。[ 17 ]，[ 18 ]

診斷 绒毛膜羊膜炎

初始病史应包括母亲年龄、孕周、产次、妊娠里程碑（包括任何并发症）、胎膜破裂或完整情况、胎粪情况、性传播感染史或病史、尿路感染情况以及近期疾病。体格检查应全面，包括生命体征以及腹部、阴道和子宫的全面体格检查。

羊水检测通常通过羊膜穿刺术获取，用于诊断绒毛膜羊膜炎。[ 19 ]，[ 20 ]，[ 21 ] 羊水培养是最可靠的检测，但其用途有限，因为培养结果可能在 3 天内无法获得。

治療 绒毛膜羊膜炎

绒毛膜羊膜炎的主要治疗方法是抗生素治疗。最常用的抗生素是氨苄西林和庆大霉素。对于青霉素过敏的女性，可选择克林霉素、头孢唑啉和万古霉素作为替代抗生素。目前建议分娩后，剖宫产时额外给予一剂抗生素，但阴道分娩时无需额外给予抗生素。根据临床状况，可能需要额外使用广谱抗生素。[ 22 ]

預測

绒毛膜羊膜炎是母亲和新生儿的危险因素。三分之一接受绒毛膜羊膜炎治疗并接受剖宫产的女性可能会出现子宫内膜炎。绒毛膜羊膜炎后，阴道分娩和剖宫产的子宫内膜炎发病率相似。最近的研究表明，产后抗生素并不能降低绒毛膜羊膜炎后患子宫内膜炎的风险。[ 23 ]

大多数患有绒毛膜羊膜炎的妇女在分娩后都会康复，并且不需要额外的抗生素。

来源

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. 绒毛膜羊膜炎和绒毛膜羊膜炎的再评估，特别是亚急性绒毛膜羊膜炎。《人类病理学》2002年2月;33(2):183-90。
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. 慢性炎症与早产儿脑发育受损。《生殖免疫学杂志》，2018年2月；125期：45-55。
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. 基于脐带血炎症相关蛋白水平的急性、亚急性和慢性绒毛膜羊膜炎的区别。《儿科与发育病理学》1998年11月-12月;1(6):513-21。
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. 慢性胎盘炎症是早产儿重度视网膜病变的危险因素。《病理学与转化医学杂志》，2018年9月；52(5):290-297。
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. 亚临床及临床绒毛膜羊膜炎、胎儿血管炎及早产风险：一项队列研究。《胎盘》。2018年7月;67:54-60。
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. 早产儿组织学绒毛膜羊膜炎与围产期脑损伤及儿童早期神经发育结局的关系。《JAMA Pediatr》2018年6月1日;172(6):534-541。
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. 免疫调节肽Exendin-4可改善炎症诱发的不良妊娠及新生儿结局。《免疫前沿》2018;9:1291。
8. Huber BM、Meyer Sauteur PM、Unger WWJ、Hasters P、Eugster MR、Brandt S、Bloemberg GV、Natalucci G、Berger C。肺炎支原体感染的垂直传播。新生儿学。 2018；114(4):332-336。
9. Rivasi F，Gasser B，Bagni A，Ficarra G，Negro RM，Philippe E.胎盘念珠菌病：四例报告，其中一例患有绒毛炎。 APMIS。 1998 年 12 月；106(12)：1165-9。
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. 念珠菌性绒毛膜羊膜炎导致早产及不良胎儿-新生儿结局。《妇产科感染性疾病》2017;2017:9060138。
11. Newman T，Cafardi JM，Warshak CR。产后诊断为人类免疫缺陷病毒相关肺动脉高压。《妇产科》。2015年1月;125(1):193-195。
12. Suzuki S. 临床绒毛膜羊膜炎与足月组织学绒毛膜羊膜炎的关联。《新生儿围产期医学杂志》2019;12(1):37-40。
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. 胎粪吸入综合征中的胎盘损害。《病理学与转化医学杂志》2017年9月;51(5):488-498。
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. 急性绒毛膜羊膜炎和羊膜炎：定义、病理特征和临床意义。《Am J Obstet Gynecol》2015年10月;213(4 Suppl):S29-52。
15. Perkins RP，Zhou SM，Butler C，Skipper BJ。不同孕周妊娠的组织学绒毛膜羊膜炎：与胎膜早破的关系。《妇产科》。1987年12月;70(6):856-60。
16. Conti N、Torricelli M、Voltolini C、Vannuccini S、Clifton VL、Bloise E、Petraglia F。术语组织学绒毛膜羊膜炎：一种异质性疾病。 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol。 2015 年 5 月；188:34-8。
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. 妊娠结局正常的孕妇胎盘组织学病变的发生率及类型。《围产期医学杂志》2018年8月28日;46(6):613-630。
18. Gomez-Lopez N、Romero R、Xu Y、Leng Y、Garcia-Flores V、Miller D、Jacques SM、Hassan SS、Faro J、Alsamsam A、Alhousseini A、Gomez-Roberts H、Panaitescu B、Yeo L、Maymon E。患有羊膜内感染和/或胎儿或起源炎症的女性中，羊水中性粒细胞是否存在？ Am J Obstet Gynecol。 2017 年 12 月；217(6)：693.e1-693.e16。
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. 对于胎膜早破的早产妇女，母体白细胞计数无法识别羊膜腔内微生物入侵或羊膜内炎症。PLoS One。2017;12(12):e0189394。
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. 胎膜早破早产妇女宫颈细菌定植与妊娠结局：一项队列研究。《国际生殖生物医学杂志》，2018年5月;16(5):341-348。
21. 委员会意见第712号：分娩期羊膜腔感染的管理。妇产科。2017年8月；130(2):e95-e101。
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. 绒毛膜羊膜炎产后抗生素治疗效用研究。Am J Perinatol. 2016年7月;33(8):732-737.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS.急性和慢性绒毛膜羊膜炎及围产期人类免疫缺陷病毒-1传播风险。《美国妇产科杂志》。2006年1月;194(1):174-81。
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. 妊娠期绒毛膜羊膜炎：HIV阳性和HIV阴性产妇的比较研究。《国际性病艾滋病杂志》。2016年3月;27(4):296-304。