滴虫病

滴虫病是泌尿生殖道最常见的疾病之一，位列性传播感染的首位。

滴虫病的病因

滴虫病是由原生动物阴道毛滴虫引起的。大多数感染阴道毛滴虫的男性无症状，但少数人会发展为非淋菌性尿道炎。在大多数有症状的女性中，阴道毛滴虫会导致特征性的弥漫性、恶臭的黄绿色分泌物和外阴刺激，尽管许多女性几乎没有症状。最近的证据表明，阴道毛滴虫病可能与不良妊娠结局有关，尤其是胎膜早破和早产。

阴道毛滴虫是一种有鞭毛的原虫，可导致成人仅通过性传播的感染。毛滴虫是一种单细胞寄生虫，其症状如下：

• 重复上皮细胞的浮雕，穿透细胞间隙并内陷到宿主细胞中的能力；
• 在其表面固定大量抗胰蛋白酶，起到保护作用；
• 毒力依赖于其溶血活性；
• 仅在阴道内或子宫内接种微生物后才会发生感染；
• 滴虫表面存在蛋白水解酶，这会导致组织明显松弛，伴随菌群的毒性代谢产物更容易渗透到细胞间隙中；
• 多形核白细胞有明显的趋化作用。

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滴虫病的症状

女性临床表现为高达70%的患者阴道排出液态、黄绿色分泌物，10-30%的患者为泡沫状分泌物。患者可出现外阴瘙痒、灼热感和排尿困难，这些症状在更年期会加剧。30-50%的患者无任何不适。主要病变部位为阴道、尿道和宫颈阴道部。大阴唇、前庭和阴道的皮肤和黏膜水肿、充血，并有分泌物覆盖。特征性分泌物为黄绿色的液态脓性泡沫分泌物。阴道镜检查可见宫颈水肿，有点状出血灶，并伴有糜烂。这是滴虫病的典型症状，40%的女性在阴道镜检查中可发现。

女性滴虫病的并发症包括外阴炎、前庭大腺炎、宫颈炎、羊膜囊破裂、早产和不孕症。

女性滴虫病实验室检测的指征

阴道分泌物性质与正常相比有变化，性伴侣中发现滴虫病，经验性治疗后阴道分泌物性质无阳性变化，经验性抗真菌药物治疗后外阴瘙痒持续存在。

男性滴虫病的临床表现为暂时性无症状携带者，占10-36%。症状包括尿道灼热感、少量灰色或白色水样分泌物。也可观察到排尿困难现象。

男性滴虫病的并发症包括附睾炎、前列腺炎、精囊炎、尿道狭窄、勃起功能障碍和不育症。

男性滴虫病实验室检测的指征

尿道分泌物、排尿困难、尿道灼热和瘙痒、阴茎刺激、生殖障碍、勃起功能障碍、睾丸附睾炎、前列腺炎。

滴虫病的分类

根据疾病持续时间和身体对病原体引入的反应强度，可以区分以下形式的滴虫病：

1. 新鲜的、急性的、亚急性的、迟钝的（低症状）；
2. 慢性（病程缓慢，病程超过2个月）；
3. 滴虫携带者（如果存在滴虫，则没有该疾病的客观或主观症状）。

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滴虫病的实验室诊断

对原生和染色标本进行显微镜观察。原生标本中的阴道毛滴虫特征为：体形呈梨形或椭圆形，略大于白细胞，具有特征性的抽搐运动和鞭毛。染色标本中毛滴虫的优势在于，可以在取材后很长时间内进行研究。染色标本（亚甲蓝、革兰氏染色）中的毛滴虫呈椭圆形、圆形或梨形，轮廓清晰，细胞质结构精细。

为了更精细地识别滴虫的结构，人们使用了更复杂的染色方法（例如罗曼诺夫斯基-姬姆萨染色法、海登海因染色法和利什曼染色法）。这些方法能够在40%到80%的病例中识别出病原体。

使用特殊媒介的培养研究可以检测出高达 95% 的病例。

滴虫病的治疗

甲硝唑（Trichopolum，Flagyl）有效。甲硝唑的用法为：0.25克，每日2次，每次0.25克，连服10天；一个疗程：0.5克；或前4天：0.25克，每日3次，后4天：0.25克，每日2次；一个疗程：5.5克。替匹达唑（Fazizhin）的处方剂量为2.0克（四片）。如果滴虫病对甲硝唑耐药，奥匹唑（奥匹达唑）有效。对于无并发症的滴虫病，一次使用1.5-2.0克；对于并发症，一次使用500毫克，每日2次，连服5-10天。

滴虫病的推荐治疗方案

甲硝唑2克，一次口服。

替代方案

甲硝唑 500 毫克，每日两次，连续 7 天。

在美国，只有口服甲硝唑用于治疗滴虫病。随机试验表明，推荐的甲硝唑方案治愈率约为 90% 至 95%，而性伴侣治疗可能会提高治愈率。患者及其性伴侣的治疗可缓解症状、实现微生物学治愈并减少传播。甲硝唑凝胶已被批准用于治疗细菌性阴道病，但与其他无法在尿道或巴氏腺中达到治疗浓度的外用抗菌药物一样，其治疗滴虫病的疗效明显低于口服甲硝唑，因此不建议使用。其他几种外用抗菌药物也可用于治疗滴虫病，但它们的疗效可能并不比甲硝唑凝胶更好。

后续观察

对于治疗后症状消失或最初无症状的男性和女性，无需进行随访。

可能存在由对甲硝唑敏感性降低的阴道毛滴虫菌株引起的感染。然而，在使用较高剂量的药物后，大多数此类病原体已被清除。如果违反治疗方案，患者应按照以下方案重新治疗：甲硝唑 500 毫克，每日 2 次，共 7 天。如果治疗仍然无效，患者应继续服用甲硝唑 2 克，每日 1 次，共 3-5 天。

若患者经细菌培养确诊感染，且本指南推荐的治疗方案无效，且已排除再感染的可能性，则应转诊至专家；CDC 可提供咨询服务。在评估此类病例时，有必要进行阴道毛滴虫的甲硝唑药敏试验。

注意！FDA 批准 Flagyl 375™（每日两次，共 7 天）用于治疗滴虫病，是基于其与甲硝唑（250 毫克，每日三次，共 7 天）的药代动力学相似。然而，尚无临床数据支持这两种方案的临床相似性。

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性伴侣管理

性伴侣应接受治疗。应建议患者在治愈前避免性交。在尚未通过微生物学方法确认治愈的情况下，这意味着应在治疗完成且患者及其伴侣症状消失之前避免性交。

特别说明

过敏、不耐受和副作用

甲硝唑目前尚无有效的替代治疗方案。对甲硝唑过敏的患者可能需要进行脱敏治疗。

怀孕

患者可以接受单剂量2克甲硝唑治疗。

HIV感染

患有 HIV 和滴虫病的人应接受与未感染 HIV 的患者相同的治疗。