抽吸胎粪和羊水

胎粪吸入综合征 (MAS) 是一种由气管支气管中存在胎粪引起的新生儿呼吸窘迫疾病。胎儿吸入胎粪污染的羊水可能发生在产前或产时，并可能导致气道阻塞、肺泡气体交换受损、化学性肺炎和表面活性物质功能障碍。这些肺部影响会导致严重的通气灌注失配。进一步复杂的是，许多患有胎粪吸入的婴儿由于慢性宫内应激和肺血管增厚而患有新生儿原发性或继发性持续性肺动脉高压。虽然胎粪是无菌的，但它在气道中的存在可能使婴儿易患肺部感染。胎粪吸入本质上是一种临床诊断，对于出生时出现呼吸窘迫和胎粪污染羊水的婴儿，应始终怀疑该病。

头位胎位的胎粪排出长期以来一直受到产科医生的关注。然而，迄今为止，胎粪作为胎儿窘迫征兆的作用尚未明确；其排出的原因和机制，以及胎粪排出时间对分娩结局的意义，也尚未完全阐明。

胎粪排出的频率在4.5%到20%之间波动，即使对孕妇进行最佳处理，平均也有10%的胎儿为头位。胎粪检测频率的差异是由于接受检查的孕妇和产妇的样本不同。一些作者指出，羊水中存在胎粪既不能指示检查时缺氧，也不能确定其发育时期，因此不能作为评估胎儿分娩状况的绝对标准。

其他研究人员认为这一事实与胎儿肠道对某些刺激的反射反应有关，而这种刺激在研究之前很久就已被注意到。

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胎粪吸入在过期产儿中更为常见。其发生率随胎龄而异。一项研究报告称，早产儿、足月儿和过期产儿的胎粪吸入发生率分别为 5.1%、16.5% 和 27.1%。[ 2 ]

人们认为胎粪的排出预示着胎儿的危险状况。

大多数研究者指出，羊水中含有胎粪会增加胎儿缺氧、围产儿死亡率和新生儿患病率。分娩开始时羊水透明的新生儿围产儿死亡率较低，而羊水含有胎粪时，围产儿死亡率则上升至6%。羊水中含有胎粪时，新生儿期的一个严重并发症是胎粪吸入综合征，该综合征会导致新生儿高死亡率。然而，出生时羊水含有胎粪的新生儿中，只有50%的新生儿气管内会残留原发性粪便；对于后一种情况，如果采取措施，%的病例会出现呼吸系统疾病（呼吸窘迫）。因此，症状性胎粪吸入综合征的平均发病率为1-2%。过期产儿、足月出生但处于缺氧状态的婴儿以及宫内生长迟缓的儿童均会出现吸入综合征。如果胎儿在妊娠第 34 周之前出生，且胎儿发育正常，则很少发生胎粪吸入综合征。

研究发现，羊水中含有胎粪的宫内胎儿脐静脉氧张力低于羊水中含有清澈羊水的宫内胎儿。

一些作者将胎粪排出与肠道过度扩张的正常胎儿随机排便联系起来，有时也将其与各种药物的作用联系起来。然而，在许多情况下，羊水因胎粪而变色，预示着胎儿存在危险状况，这可以通过监测数据和血液中的生化变化来判断。

因此，目前大多数作者倾向于将羊水中出现胎粪作为胎儿缺氧发生的标志。

胎粪吸入是如何发生的？

胎儿缺氧可导致肠系膜血管痉挛、肠蠕动、肛门括约肌松弛以及胎粪排出。脐带受压会刺激迷走神经反应，即使在胎儿正常的情况下也会导致胎粪排出。宫内（由于胎儿缺氧）和出生后立即发生的抽搐性呼吸运动会导致胎粪吸入气管。胎粪进入小口径呼吸道的过程非常迅速，通常在出生后1小时内。

胎粪吸入的后果是早期气道机械性阻塞，并在48小时后逐渐发展为化学性肺炎。小气道完全阻塞会导致亚段肺不张。这些肺不张与通气增加区相邻，这是由于部分阻塞期间的瓣膜效应（“球阀”）和“气滞”的形成而产生的。结果，通气灌注比和肺顺应性降低，其弥散能力下降，肺内分流和气道阻力增加。在呼吸增加和通气不均的背景下，肺泡可能破裂，导致肺部漏气。

肺部血管痉挛和微循环受损决定了长期肺动脉高压和肺外分流的发展。

羊膜镜检查可在分娩前或分娩过程中检测羊水中的胎粪。检测羊水颜色并测定其光密度是诊断胎儿窘迫的有效方法。有个别报告称，使用超声造影术可以检测羊水中的胎粪。

胎粪是充满胎儿大肠的绿黑色粘稠物质，其化学成分、形态学和超微结构数据已被充分研究。

已证实，5-30 µm 的胎粪颗粒是一种含唾液黏多糖的糖蛋白；分光光度法测定时，400-450 µm 的胎粪吸附率最高。研究表明，水中血清素水平升高 2 倍以上，可明显增强肠道蠕动。诱发因素包括：

• 高血压;
• 糖尿病；
• 同种免疫；
• 晚期妊娠中毒症；
• 恒河猴冲突；
• 母亲的年龄；
• 出生和堕胎的数量；
• 死产史；
• 与脐带碰撞。

脐带缠绕时，74% 的产妇在分娩过程中会排出胎粪。已证实，胎儿膀胱破裂并排出绿色羊水后，分娩结束会更快，这可能与胎粪中催产素含量高有关。在分娩乏力的情况下，每五名产妇中就有一名会排出胎粪。胎儿因素对胎粪排入羊水的影响尚未得到充分研究。这些因素包括：

• 透明膜；
• 肺炎;
• 绒毛膜羊膜炎；
• 红细胞增多症。

当胎儿体重超过3500克时，胎粪排出较多，而体重不足2000克的婴儿，胎粪排出极为少见，这可能是由于早产时胎粪在胎儿肠道内积聚不多，或早产儿对缺氧状态的敏感性降低所致。

分娩过程中，胎儿可能会吸入羊水，包括纯净的羊水和含有微生物（甚至脓液）和血液的羊水。这可能导致短暂性呼吸急促或持续性肺动脉高压。如果羊水呈脓性，则需要使用抗生素预防肺炎。

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羊水胎粪情况下的妊娠及分娩处理策略尚未最终确定，目前尚无关于胎粪排出时间及颜色深浅对胎儿及新生儿分娩结局重要性的零星报道。

值得注意的是，头位胎儿排出胎粪后，羊水的颜色首先出现在子宫底部。然后，包括前部在内的整个羊水都会变色。胎儿指甲和皮肤因胎粪色素以及干酪性油脂片而变色，这与胎粪排出的时间直接相关：胎儿指甲的颜色在4-6小时后出现，而油脂片的颜色在12-15小时后出现。

还有人认为，胎粪可能在妊娠中期出现，并持续到临产前，这被认为是胎儿重要功能受损的征兆。也有证据表明，羊水出现胎粪是妊娠中期胎儿死亡的征兆。

分娩过程中，78.8% 的孕妇观察到羊水中早期胎粪进入，21.2% 的孕妇观察到晚期胎粪进入。50% 的羊水中含有胎粪的孕妇观察到早期少量胎粪进入羊水，但这并未导致胎儿和新生儿的患病率或死亡率增加。在复杂妊娠中，大量胎粪进入则会导致新生儿患病率和死亡率增加。

关于羊水中胎粪性质的诊断意义，目前存在争议。一些作者认为，羊水中均匀的胎粪染色提示胎儿宫内窘迫持续存在，而悬浮的块状和片状胎粪则提示胎儿短期反应。胎粪含量增加是不良预后征兆。

一些作者将浅绿色胎粪描述为“陈旧、稀薄、稀薄”，对胎儿更危险；而深绿色胎粪则描述为“新鲜、近期、浓稠”，危险性较低，因为其与围产儿死亡率的关系尚未确定。相比之下，Fenton, Steer（1962）指出，当胎心率为每分钟110次且存在浓稠胎粪时，围产儿死亡率为21.4%，当羊水颜色较浅时为3.5%，当羊水清澈时为1.2%。此外，研究还发现，当羊水中存在浓稠胎粪且宫颈口开大2-4厘米时，胎儿血液的pH值会下降。

此外，胎粪性质、胎血pH值以及根据阿普伽评分（Apgar）得出的新生儿状况之间存在关联。研究数据显示，如果产程初期羊水含有浓稠的胎粪，则64%的胎儿血pH值低于7.25，100%的阿普伽评分低于6分。同时，如果羊水中存在胎粪而没有其他症状（酸中毒、胎心减慢），则不能将其视为胎儿状况恶化的证据，因此无需强制分娩。同时，如果出现胎心异常，且羊水中存在胎粪，则与清澈的羊水相比，胎儿的风险会增加。

为了降低胎儿和新生儿窒息并发症的风险，如果羊水含有胎粪，建议在pH值低于7.20时进行手术分娩。如果胎心监护检查发现胎心率异常，则在酸中毒前期（pH值7.24-7.20）有分娩指征。

对此，在分娩过程中，当水中含有胎粪时，大多数研究人员都建议监测胎儿的情况。通过对分娩过程中的胎儿状况进行全面评估，可以将水中含有胎粪的围产儿死亡率降低至0.46%。

当水中存在胎粪时，手术干预的频率为 25.2%，而当水体清澈时，手术干预的频率为 10.9%。

需要注意的是，剖宫产时，胎粪可能会进入腹腔，引起异物肉芽肿反应，从而造成粘连，引起腹痛。

新生儿期羊水中存在胎粪的严重并发症之一是胎粪吸入综合征，其发病率为1%至3%。胎粪吸入综合征在胎粪排出较早且量多的胎儿中比在胎粪排出较晚的胎儿中更常见。在产程初期，羊水中含有浓稠的胎粪，其吸入率为6.7%。值得注意的是，随着羊水中胎粪的排出，10%至30%的新生儿会出现不同程度的呼吸系统疾病。胎粪吸入综合征在足月和过期产儿急性缺氧时更常见。缺氧应激导致胎儿呼吸运动增加，并将含有胎粪的羊水吸入。胎粪颗粒深入肺泡，引起肺组织的化学和形态学变化。在某些情况下，胎粪吸入可能以更慢性的形式发生，这可能导致急性宫内肺炎的发展。

胎粪吸入是新生儿死亡的重要原因，其发生率虽然低于新生儿肺透明膜病，但仍占新生儿死亡的19%-34%。因此，胎粪吸入综合征是重症监护病房新生儿科医生面临的重要临床难题。

为了预防新生儿呼吸道疾病的发生，大多数作者指出，分娩期间应尽量减少吸入。吸入的胎粪应使用导管吸出2-3小时。仔细处理分娩过程并立即从上呼吸道吸出胎粪是预防新生儿死亡的重要预防措施。

因此，现有文献数据表明，羊水中胎粪的诊断和预后价值尚未明确。然而，大多数作者认为羊水中存在胎粪是胎儿窘迫的征兆。

采用现代诊断方法（胎心宫缩监护、羊水镜检查、胎儿血液酸碱平衡测定、羊水pH测定）对产妇进行分娩过程中的监测观察，如果水中存在胎粪，可以明确胎儿分娩时的状况，并确定进一步的分娩策略。

在妊娠末期，若胎儿状况无任何异常，羊膜镜检查的典型特征是羊水中含有适量透明（较少呈乳白色）的水样，其中含有适量易移动的干酪性油脂片。羊水中发现胎粪被视为胎儿窘迫的征兆。胎粪色素使羊水呈绿色。这种颜色会持续很长时间，数小时甚至数天后仍可检测到。E. Zaling 的计算表明，对于存活的胎儿，羊膜腔中的胎粪至少需要 4-6 天才能排出。因此，每 2 天进行一次羊膜镜检查时，不可能不发现胎粪。已有研究发现，在羊水中存在胎粪的情况下，新生儿窒息的发生率是清澈羊水中的 1.5-2.4 倍。

为了提高对羊水中存在胎粪时胎儿状况的诊断能力，对胎儿状况进行了全面的评估，包括胎心监护、羊膜腔镜检查、胎儿和母亲血液酸碱度测定以及羊水pH值监测。对700例待产孕妇的产程进行了临床分析，其中300例羊水中存在胎粪；400例待产孕妇（对照组）中，150例羊水排出及时，250例羊水排出不及时。对236例待产孕妇进行了临床和生理学研究。

使用美国应用统计程序包在 ES-1060 计算机上对获得的 148 个特征的信息阵列进行统计处理。

研究表明，水中含有胎粪的产妇在病史中流产和自然流产的次数比对照组高出2-2.5倍。在再次分娩的女性中，50%的女性曾有过并发症（例如手术干预、胎儿产时死亡），而对照组的产妇则没有出现这种情况。在主要组中，几乎每两位产妇中就有一位出现妊娠并发症。需要强调的是，只有主要组中的产妇患有肾病。水中含有胎粪的产妇出现妊娠水肿和贫血的几率是对照组的两倍。

年龄较大的初产妇女在主要群体中也占主导地位，这证实了上述作者关于母亲年龄在胎粪排出中的重要性的观点。

显然，在母亲患有严重的伴随疾病和妊娠并发症的情况下，胎儿的营养和气体交换状况首先会发生变化，这是由于子宫胎盘血液循环中断引起的，这会导致胎粪进入羊水。

妊娠和分娩的临床过程与胎儿和新生儿状况之间存在一定的相关性。妊娠和分娩期间的肾病、分娩乏力、胎头插入异常、脐带缠绕胎儿颈部与新生儿阿普伽评分低之间存在高度相关性。每三位患有肾病（35.3%）和分娩乏力（36.1%）的产妇中，就有一位的新生儿阿普伽评分不超过6分。研究表明，肾病胎儿仅在胎粪排出过程中出现缺氧；新生儿窒息率与对照组相比增加2.5倍。需要注意的是，胎粪排出与中毒程度的关系不大，而与中毒持续时间的关系更大。

分娩时羊水中含有胎粪的妇女，分娩时间较长（13.6 ± 0.47 小时），而对照组（11.26 ± 0.61 小时）则为分娩时间较长。

每两个窒息出生的新生儿中，就有一个出现脐带缠绕胎儿颈部（50%），每五个新生儿中就有一个（19.4%）出现头部插入异常。

分娩并发症导致手术分娩比例较高（14.33%），其中剖宫产占7.66%，产钳胎吸占6.67%。

尽管文献报道手术干预与羊水胎粪染色之间的相关性较低（22.3%），但已发现分娩方式与低阿普伽评分之间存在高度相关性。例如，在使用腹腔产钳时观察到新生儿窒息的发生率为83.3%，在胎儿真空吸引过程中观察到新生儿窒息的发生率为40%，剖宫产过程中观察到新生儿窒息的发生率为34.7%。

通过促产（奎宁、催产素）以及使用产钳和胎头吸引器加速胎儿娩出，会加重胎儿的病理状态，使其代偿能力濒临衰竭。在羊水中存在胎粪且胎儿出现代谢性酸中毒的情况下，即使是生理性分娩过程也可能造成巨大负担，随时可能导致胎儿代偿机制衰竭。

新生儿窒息（水中含有胎粪，发生率12%）是新生儿期严重并发症——胎粪吸入综合征（16.65%）的病因。缺氧应激会导致胎儿呼吸运动增加，并导致羊水吸入。胎粪吸入综合征是新生儿死亡的重要原因。根据我们的观察，新生儿窒息中胎粪吸入综合征导致的死亡率为5.5%，这与文献数据一致，表明此类疾病的围产期死亡率上升至7.5%。

因此，数据令人信服地表明，羊水中混入胎粪应被视为胎儿窘迫的征兆。临床和生理研究表明，羊水中存在胎粪时，胎儿血液的酸碱平衡指标与对照组存在显著差异。在羊水中存在胎粪的情况下，分娩初期血液pH值（7.26±0.004）和碱缺失值（-6.75±0.46）就显著下降，这表明胎儿的代偿机制受到了压力。我们的观察表明，当羊水中存在胎粪时，胎儿的储备能力会耗尽，这使得在分娩开始时有 45.7% 的胎儿在血液中检测到前酸中毒 (pH 7.24-7.21)，在宫口扩张期结束时检测到前酸中毒的概率是前者的两倍 (80%)，这与 Starks (1980) 的研究数据一致，他的研究发现，排出胎粪的胎儿血液中存在严重的酸中毒。

在Apgar评分≤6分的新生儿组中，胎儿血酸碱平衡（ABS）指标反映病理性酸中毒：产程开始时pH为7.25±0.07；BE为7.22±0.88；宫口扩张结束时pH为7.21±0.006；BE为11.26±1.52；pCO2增高_，尤其是在第二产程（54.70±1.60）增高，提示存在呼吸性酸中毒。

研究结果揭示了胎儿血液酸碱平衡指标与羊水中存在胎粪的新生儿低阿普伽评分之间的关系。这些病例中母亲血液酸碱平衡指标与对照组的明确值并无差异，且在生理范围内。pH值差值并不能提供额外的诊断信息，因为该指标的变化几乎完全由胎儿因素引起。这些数据与一些作者的报告相矛盾，这些报告指出母亲血液酸碱平衡的变化与宫内胎儿缺氧有关。

胎儿血液pH值与羊水pH值之间存在明显的相关性。产程开始时，粪染羊水pH值较低（7.18±0.08），宫口扩张结束时pH值较低（6.86±0.04），处于“病理前区”——胎儿的高危区域，反映了宫内胎儿代偿资源的耗竭。

胎儿缺氧时羊水pH值降至6.92，轻度窒息时为6.93，重度窒息时为6.66。胎儿缺氧时，羊水和胎儿血液pH值的下降是由于胎儿体内大量酸性代谢产物释放到羊水中造成的。在Apgar评分较低的新生儿组中，羊水pH值的下降（产程开始时为6.67±0.11，第二产程结束时为6.48±0.14）提示有严重的酸中毒，尤其是在第二产程，羊水反应明显偏酸，偏酸程度越明显，胎儿情况越严重。羊水的缓冲能力是胎儿血液缓冲能力的一半，因此其资源消耗得更快，在胎儿缺氧的情况下，酸中毒的表现程度要严重得多。胎儿缺氧时，羊水缓冲能力会下降，而胎粪的存在则表现为羊水pH值每小时波动增大至0.04±0.001，而对照组在羊水较少时为0.02±0.0007。此外，羊水pH值每小时波动增大可能早于pH值绝对值的下降，从而可以及时发现分娩过程中胎儿窘迫的早期迹象。

在羊水中存在胎粪的情况下进行胎心宫缩描记术会导致震荡幅度（6.22±0.27）和心肌反射（10.52±0.88）下降，这表明胎儿的储备能力下降，并且与Krebs等人（1980）的结果一致。

在水中存在胎粪的情况下，病理性胎速减速的发生率（35.4 ± 4.69）是清澈水中（8.33 ± 3.56）的四倍，这表明胎儿的生命机能受到了损害。然而，我们的观察结果存在假阳性和假阴性。例如，在胎儿血液酸碱平衡指标正常的病例中，24%的病例出现了病理性胎速减速；而在胎儿血液存在酸中毒的情况下，60%的病例出现了正常的胎心宫缩图指标。

在胎粪出现的情况下，如果胎儿心率值和胎儿血液的pH值正常，这可能是其生命功能紊乱的暂时补偿阶段；但是，当水中存在胎粪时，只要出现胎儿心跳紊乱，其风险就会比清澈的水更大。

为了确定羊水含胎粪时各种评估胎儿状况的方法的诊断意义，我们首次进行了相关性分析，从而确定了各种体征之间的联系。我们分别针对各组和各分娩阶段编制了相关矩阵。

当羊水中含有胎粪时，胎儿血液pH值与羊水pH值及其每小时波动、晚期减速高度相关；沾有胎粪的羊水pH值与心肌反射、震荡幅度和减速存在相关性。平均频率与减速相关。

胎儿血液pH值、羊水pH值、羊水pH值每小时波动、晚期减速和胎儿血液pCO2与阿普伽评分具有高度相关性_。胎儿血液pH值与母亲血液pH值之间无相关性。

这项研究使我们能够开发出一种方法，用于在羊水中存在胎粪的情况下全面评估分娩过程中胎儿的状况：

• 分娩时，所有产妇均需接受胎心宫缩监护检查，以确定平均胎心率、震荡幅度、心肌反射值及病理性减速。无论CTG读数如何，均需进行羊膜镜检查；
• 如果在羊水中检测到胎粪，则打开羊膜囊，用扎林法检查胎儿血液的酸碱平衡；
• 如果胎儿血液酸碱平衡提示宫内窘迫，则进行紧急分娩；
• 如果羊水的 PH 值持续良好，则进一步监测胎儿的情况直至分娩结束；如果羊水中酸中毒增加，则重复进行 Zaling 试验。

水中存在胎粪的妊娠并发症主要为晚期中毒（28.9%）和孕妇贫血（12%），发生率是对照组的两倍。

在羊水含有胎粪的分娩妇女中，分娩过程的主要并发症是分娩异常（31.3%）、肾病（19.3%）、脐带缠绕胎儿颈部（21%）和头部插入异常（4.6%），发生率是对照组的两倍。

当水中存在胎粪时，手术干预的频率很高（14.33％），其中剖腹产占7％，产钳应用 - 2％（腹部），腹部真空吸引器 - 1.67％。

当水中含有胎粪时，新生儿窒息的发生率比对照组高出6倍。新生儿期严重并发症——胎粪吸入综合征——是导致5.5%新生儿死亡的原因。

通过多变量判别分析，84% 的羊水有胎粪的产妇可以预测手术分娩对胎儿的益处，76% 的产妇可以预测新生儿的状况。

由于妊娠、分娩、外科手术以及对胎儿状况的全面监测过程中并发症的发生率较高，因此，我们将羊水中存在胎粪的产妇归类为高危人群，需要在分娩过程中进行密切监测。