胎粪吸入综合征的治疗和预防

产时羊膜腔灌注羊水中存在胎粪

羊膜腔灌注术最适用于羊水中含有大量胎粪的情况。Hofmeyr 的荟萃分析整合了近年来四项随机研究的结果。结果显示，因胎儿窘迫（胎儿窘迫）而进行剖宫产的新生儿数量减少，胎粪位于呼吸道（声带以下除外）的新生儿数量显著减少，胎粪吸入综合征的发生率也显著降低。羊膜腔灌注组和对照组均未出现围产儿死亡病例。

羊膜腔灌注的并发症包括子宫张力过高，甚至可能导致新生儿呼吸衰竭。

众所周知，呼吸窘迫可在出生后立即发生。然而，其症状通常在出生后12-24小时内出现，表现为发绀、呼吸急促、喘息、肋间隙增宽或回缩，以及胸部过度拉伸。听诊可发现粗重的喘息声、轻微的捻发音和呼气延长。X线片上可见大片不规则形状的暗影区域与透明度增高的区域交替出现。肺部通常呈气肿状，膈肌扁平，肺底高度透明，胸廓前后径增大。一半病例可在胸膜和肺叶间隙中检测到液体和空气。气胸通常在出生后24小时内发生，通常在未接受人工呼吸的新生儿中自发发生。“暴风雪”状的X线症状和心脏扩大是大量吸入的特征。需要注意的是，胎粪吸入并无特异性的放射学症状，有时难以与肺炎和肺出血相鉴别。放射学图像通常在2周后恢复正常，但肺部气化增多和肺泡形成可能会持续数月。

出生后最初几个小时内出现代谢性酸中毒，提示新生儿已经窒息。初期，每分钟通气量正常甚至略有增加，但严重者可出现高碳酸血症，需要人工通气。低氧血症的严重程度很大程度上取决于肺损伤程度以及持续性肺动脉高压。轻度病例可用氧疗持续数小时或数天，重度病例则可能出现呼吸窘迫或需要长时间（数天、数周）人工通气。呼吸道并发症，如气漏、继发感染和支气管肺发育不良，会延长新生儿的康复时间。合并并发症，包括缺氧缺血性脑病、肾衰竭、凝血病和坏死性小肠结肠炎，是由围生期窒息引起的，而不是由胎粪吸入引起的。

产房内胎粪吸入综合征的治疗

• 头部出生后立即吸出口咽内容物，直到婴儿第一次呼吸；
• 为孩子提供额外的暖气；
• 婴儿出生后，清除口腔、喉咙、鼻腔和胃中的胎粪；
• 气管插管后对气管支气管树进行消毒；
• 通过面罩或插管使用 Ambu 袋进行手动通气。

接下来确定氧疗方法：轻度误吸时，使用面罩或氧合器；大量误吸时，向气管内注入1-2毫升无菌等渗氯化钠溶液，清除气管内胎粪，进行人工通气。出生后2小时内，每30分钟进行一次体位引流和背部按摩。

预防胎粪吸入

为了提高预防新生儿吸入综合征的可能性，开发和研究了一种在分娩过程中利用微滤进行羊膜腔内灌注羊水的新方法。

需要强调的是，现代文献非常重视测定羊水中胎粪的浓度，并将胎粪分为新排出的胎粪（“新鲜”）、需要快速排出才能增加浓度的胎粪和“陈旧”胎粪。因此，科学家们利用测定胎儿和新生儿溶血病中胆红素的原理，开发了一种分光光度法测定水中胎粪浓度的方法。胎粪在410 nm（405-415 nm）的光谱范围内测定，其含量在370至525 nm的置信区间内波动。Weitzner等人还开发了一种客观测定水中胎粪含量的方法，因为胎粪的量通常是主观目测的，并分为两种类型：水中少量混入胎粪和大量混入胎粪。作者开发了一种简单、快速且经济的测定水中胎粪（“胎粪临界值”）及其浓度的方法。方法如下：取15g新鲜新生儿胎粪（出生后不超过3小时）置于清澈的羊水中观察15分钟。然后将15g胎粪稀释于100ml羊水中，再稀释成每100ml羊水中含10g、7.5g、5g、3g和1.5g的浓度。之后再取每份样品1ml，分别用清水稀释0.5ml、1ml、2ml、4ml和9ml。将10ml胎粪和水的混合物置于标准血细胞比容管中，离心后根据血细胞比容的测定计算出胎粪量。这些方法很重要，因为吸入综合征（约2%）可导致40%以上的新生儿死亡。在所谓的“浓稠”胎粪存在的情况下，新生儿并发症的发生率会增加。因此，许多作者在存在“浓稠”胎粪的情况下进行羊膜腔灌注。Molcho等人的方法需要将胎粪高度稀释至低于临床显著浓度（最高浓度为1 g/100 ml）的水平，而Weitzner等人的方法通常使用临床实践中观察到的胎粪浓度，并且只需要在产房中配备离心机即可。核磁共振也用于检测羊水中的胎粪。在两项独立研究中，医生使用超声造影术确定了羊水中是否存在“浓稠”胎粪。Ohi、Kobayashi、Sugimura和Tegao开发了一种新的羊水中胎粪检测方法，该方法使用单克隆抗体并测定胎粪的一种成分——一种粘蛋白型糖蛋白。Horiuchi等人。还分离并鉴定了锌粪卟啉为胎粪的主要荧光成分。

Davey、Becker 和 Davis 的研究成果描述了关于胎粪吸入综合征的新数据：新生仔猪模型中的生理和炎症变化。结果表明，胎粪吸入综合征会导致肺部气体交换和动态可塑性急剧下降，48 小时后恢复到初始水平。内源性表面活性剂的功能也受到胎粪的显著抑制。在水中含有胎粪的动物组中，所有肺损伤的迹象都更加明显。Kariiniemi 和 Harrela 认为，与脐血流不足相比，后者与胎盘功能不全的关联更大。基于这些数据，应在分娩早期进行羊膜腔灌注，因为它可以同时改善胎儿状况并预防胎儿窘迫。

需要强调的是，根据 Parsons 的说法，胎粪吸入综合征的发生率稳定在 6.8-7% 之间。其他作者确定的发生率约为 2%，尽管从上呼吸道主动抽吸了胎粪。同时，在 Carson 等人的研究中，由于没有进行粘液抽吸，因此吸入综合征的发生率仍然很低。因此，Goodlin 认为治疗胎粪吸入综合征更有效的方法是用药物诱导胎儿呼吸暂停，尤其是在水中有胎粪时运动活动增加的胎儿中。Goodlin 的早期研究证实了这种方法的合理性，他发现母亲接受镇静剂和麻醉剂的新生儿不会发生吸入综合征。然而，这个问题需要进一步研究，因为胎粪吸入综合征的发生率至今仍然很高——高达 7%。

医生们开发了以下利用微滤进行羊水灌注的方法。将双腔导管插入羊膜腔，然后通过一个包含孔径为4微米的微滤器的外部系统开始灌注胎儿自身的羊水，灌注速度为10-50毫升/分钟，直至胎儿出生。将一个密封套囊置于胎儿先露部位，以便进行长期灌注，而不会出现明显的羊水流失。

在产程第一阶段，29 例羊水中出现明显胎粪混入，在没有重复胎粪进入的情况下，羊水在灌注开始后 60-80 分钟内完全净化。14 名产妇（49%）检测到了重复胎粪进入。在这些病例中，灌注系统也在 60-80 分钟内完全净化。在对水进行微滤的同时，考虑到胎粪的存在可能是胎儿窒息可能发生的征兆，使用 Zaling 试验定期监测胎儿的情况。事实上，根据胎儿血液的 pH 值、pO2 和 pCO2，在 24 名产妇中检测到了胎儿缺氧的征兆_。在_这些病例中，使用了抗缺氧剂、抗氧化剂和其他药物来治疗胎儿缺氧。在抗缺氧治疗有效的情况下继续灌注。 22例（76%）产妇，产程中胎儿情况良好，从检测到胎粪直至孩子出生，均采用羊膜腔内灌注法，平均灌注时间为167分钟。

根据阿普伽评分，新生儿状况良好，18例（82%）为8-10分，4例（18%）为6-7分。无围产期死亡病例。在随后10天内进行的全面检查中，未发现患儿呼吸窘迫综合征或外呼吸障碍。

考虑到羊水中含有胎粪的新生儿呼吸系统疾病的发病率很高，在分娩初期发现羊水中混有胎粪，并对经常发生的胎儿缺氧情况进行充分治疗时，采用微滤羊水灌注法可以成为一种有效的预防措施。