检查眼睛

在对患者进行外部（全身）检查时，会注意到一些与视觉器官变化直接或间接相关的特征。例如，面部受伤或手术后留下的疤痕，尤其是在眼睑、眼缝内外角区域，可能提示先前的眼球损伤。

额头和颞部皮肤上出现水疱性皮疹，并伴有眼睑痉挛，最常提示眼球存在疱疹性病变。在红斑痤疮性角膜炎中也可以观察到同样的组合，除了剧烈疼痛、眼球刺激和角膜损伤外，还会损伤面部皮肤 -红斑痤疮。

为了确诊，在进行全身检查时，确定与视觉器官病变相关的其他部位的特征性外部变化也很重要，例如面部不对称（三叉神经痛合并神经性角膜炎）、身体比例异常（短指畸形）、塔状（尖头畸形）或舟状（舟状头畸形）、突眼（甲状腺功能亢进症）。完成此阶段的检查后，医生会继续澄清患者的主诉并收集病史。

主诉分析及病史收集

通过分析患者的主诉，我们可以确定疾病的性质：是急性发作还是逐渐发展。同时，在许多全身疾病的特征性主诉中，找出眼部疾病特有的主诉也很重要。

某些症状是某种眼部疾病的特征，可用于初步诊断。例如，感觉眼睛里有斑点、沙子或异物，以及眼睑沉重，则提示有角膜病变或慢性结膜炎；晨起眼睑发粘，结膜腔分泌物增多，眼睛发红，但视力没有明显下降，则提示有急性结膜炎；眼睑边缘发红、发痒，则提示有睑缘炎。同时，根据某些症状，很容易确定病变部位。例如，畏光、眼睑痉挛和大量流泪是角膜损伤和疾病的特征，而突发无痛性失明则是感光器官损伤和疾病的特征。然而，在这种情况下，症状本身还不能让我们确定疾病的性质，它只是一个初步的指导。

患有白内障、青光眼、视网膜和视神经疾病、高血压、糖尿病、脑肿瘤等的患者会出现视力模糊等症状。但是，只有有针对性的询问（明确病史和症状）才能让医生做出正确的诊断。因此，视力逐渐下降或丧失是缓慢发展的病理过程（白内障、开角型青光眼、脉络膜视网膜炎、视神经萎缩、屈光不正）的特征，而视觉功能的突然丧失与视网膜循环障碍（痉挛、栓塞、血栓形成、出血）、急性炎症过程（视神经炎、中心性脉络膜炎和脉络膜视网膜炎）、严重损伤、视网膜脱离等有关。视力急剧下降伴有眼球剧烈疼痛是青光眼急性发作或急性虹膜睫状体炎的特征。

建议分阶段收集病史。首先，需要注意疾病的发作，询问患者疑似病因及其发展过程、所给予的治疗方案及其疗效。需要查明疾病的性质：突然发病、急性或缓慢发展、慢性、由不良外部因素引起。例如，情绪负担过重、长时间待在暗室、疲劳或体温过低可能导致青光眼急性发作。慢性血管疾病（虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎）可能与体温过低和免疫力低下有关。角膜炎性浸润和化脓性溃疡是由于先前的外伤、体温过低以及一般传染病引起的。

如果怀疑有先天性或遗传性病变，则需要明确家族史，例如悬韧带性白内障、眼球积水、梅毒性角膜炎，或家族性视神经萎缩、家族性黑内障。

需要询问患者的工作和生活状况，因为一些视觉器官疾病可能与接触职业危害有关：农业工人的布鲁氏菌病、不良工作条件下持续视觉压力患者的进行性近视、电焊工的电眼症等。

眼睛的外部检查

首先，要注意眼睛大小是否一致。观察眼睑是否对称，以及抬头时眼睑回缩是否正常。上睑下垂是指上眼睑下垂，抬头时眼睑无法正常回缩。检查结膜是否有炎症。用放大镜检查角膜——角膜上是否有划痕？如果怀疑有划痕，可向眼内注射1%的荧光素，以检测角膜上皮的缺损。

外部检查在良好的日光或人工照明下进行，首先评估头部、面部的形状以及眼部辅助器官的状况。首先评估睑裂的状况：睑裂可能因畏光而变窄，因眼睑肿胀而闭合，明显增宽，水平方向缩短（睑裂），闭合不完全（兔眼），形状不规则（眼睑外翻或内翻，泪腺炎），在眼睑边缘融合处闭合（睑粘连）。然后对眼睑的状况进行评估，可能发现上眼睑部分或完全下垂（眼睑下垂）、眼睑自由缘缺损（眼睑缺损）、睫毛向眼球方向生长（倒睫）、眼睑角出现垂直皮肤褶皱（内眦赘皮）、睫状缘内翻或外翻。

检查结膜时，可发现严重充血但不出血（细菌性结膜炎），充血伴出血且分泌物丰富（病毒性结膜炎）。对于泪腺病变患者，可发现流泪。

泪囊或泪道发炎时，可发现粘液性、粘脓性或脓性分泌物，按压泪囊部位时，泪点处可出现脓性分泌物（泪囊炎）。上眼睑外侧炎性肿胀，睑裂呈S形弯曲，提示有泪腺炎。

接下来，对眼球的整体状况进行评估：眼球缺失（无眼球）、眼球萎缩（眼球内陷）、眼球突出（眼球突出）、眼球从注视点向一侧偏斜（斜视）、扩大（牛眼球）或缩小（小眼球）、发红（炎症性疾病或眼高压）、发黄（肝炎）或发蓝（范德霍夫综合征或蓝巩膜综合征），以及眼眶状况：骨壁变形（受伤的后果）、肿胀和其他组织的存在（肿瘤、囊肿、血肿）。

需要注意的是，视觉器官疾病的临床表现多样且独特。为了识别这些疾病，需要仔细检查健康眼和患病眼。检查按一定顺序进行：首先评估眼睛辅助器官的状况，然后检查前眼和后眼。在这种情况下，检查通常从健康眼的检查和仪器研究开始。

眼眶及周围组织的检查始于体格检查。首先，检查眼窝周围的面部区域。特别要注意眼球的位置和活动度，眼球活动度的变化可以间接提示眼眶的病变（肿瘤、囊肿、血肿、外伤性变形）。

在确定眼球在眼眶中的位置时，需要评估以下因素：眼球突出或后退的程度（眼球突出测量法）、与中线的偏差（斜视测量法）、在一定压力的影响下移入眼眶的程度和难易程度（眼压测量法）。

眼球突出度测量是评估眼球从眼眶骨环突出（回缩）的程度。该研究使用 Hertel 镜式眼球突出度计进行，该眼球突出度计是一块以毫米为刻度的水平板，板的两侧各有两面以 45° 角交叉的镜子。该装置紧贴两侧眼眶的外弧。在这种情况下，下镜中可以看到角膜顶点，上镜中可以看到一个数字，该数字表示角膜顶点的图像与作用点的距离。必须考虑初始基准——进行测量的眼眶外缘之间的距离，这对于进行动态眼球突出度测量是必不可少的。通常，眼球从眼眶突出的距离为 14-19 毫米，双眼位置的不对称性不应超过 1-2 毫米。

眼球突出度的必要测量也可以使用普通毫米尺进行，该尺子应严格垂直于眼窝外缘放置，并将患者的头部转向侧面。突出度值由角膜顶点处的分度值确定。

眼眶压测量法是一种用于测定眼球在眼眶内位移程度或眼球后组织压缩性的方法。该方法可以区分肿瘤性眼球突出和非肿瘤性眼球突出。该研究使用一种特殊的装置——眼压计，该装置由一根带有两个挡块的横杆（分别用于测量眶外角和鼻梁）以及一个安装在佩戴角膜接触镜的眼球上的带有可更换砝码的测力计组成。眼眶压测量法是在患者卧位下进行的，患者先用丁卡因溶液对眼球进行初步滴注麻醉。安装并固定好装置后，开始测量，依次增加眼球压力（50、100、150、200 和 250 g）。眼球位移量（以毫米为单位）由以下公式确定：V = E0 - Em

式中，V为施加复位力过程中眼球的位移；E0为眼球的初始位置；Em为施加复位力后眼球的位置。

正常情况下，眼球每增加50克压力，其位置就会改变约1.2毫米。当压力增加250克时，眼球位置就会移动5-7毫米。

斜视测量法是测量斜视时眼睛的偏斜角度。这项研究采用多种方法，其中赫希伯格和劳伦斯认为是近似法，戈洛文则认为是相当精确的。

定期进行眼睑检查和触诊，关注眼睑的形状、睫毛的位置和生长方向、睫状缘、皮肤和软骨的状况、眼睑的活动度以及睑裂的宽度。睑裂的宽度平均为12毫米。其变化可能与眼球大小变化、眼球前后移位以及上眼睑下垂有关。

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结膜检查

下眼睑下缘的结膜在向下拉时容易外翻。患者应抬头。交替拉动内、外缘，检查眼睑结膜和下移行皱襞。

上睑外翻需要一定的技巧。用手指将上睑外翻，并用玻璃棒或提睑器检查上移行皱襞。患者低头，用左手拇指将上睑提起。右手拇指和食指抓住上睑睫状缘，将其向下向前拉。同时，在眼睑皮下勾勒出软骨板的上缘，用左手拇指或玻璃棒按压。此时，右手手指将眼睑下缘向上移动，用左手拇指将其挡住，用睫毛固定，并按压至眶缘。右手保持自由，以便操作。

检查上眼睑过渡皱襞时，需要通过下眼睑轻轻向上按压眼球，因为此处常有异物，会引起眼球剧烈疼痛和刺激。检查上眼睑过渡皱襞的更好方法是使用提睑器：将其边缘置于略微下拉的眼睑软骨上缘的皮肤上，然后将其翻过来，拉到提睑器的末端。翻开眼睑后，用左手拇指握住睫状体缘，置于眼眶边缘。

正常的眼睑结膜呈淡粉色，光滑、透明、湿润。透过结膜可以看到睑板腺及其导管，它们位于与眼睑边缘垂直的软骨板厚度内。正常情况下，睑板腺内没有分泌物。用手指和玻璃棒挤压眼睑边缘，可以看到分泌物。

透明结膜中的血管清晰可见。

泪腺检查

泪腺检查可通过视诊和触诊进行。将患者上眼睑向后拉，并快速向内观察，即可检查泪腺的睑缘部分。通过这种方式，可以发现泪腺下垂、肿瘤或炎症浸润。触诊可发现眶上外角区域泪腺眶缘部分的疼痛、肿胀和压迫感。

泪管的状况通过视诊确定，视诊与眼睑位置检查同时进行。评估泪小管和泪湖的充盈情况、内眼角泪点的位置和大小以及泪囊周围皮肤的状况。用右手食指从下向上按压眼睑内连合下方，可确定泪囊内是否有脓性内容物。同时，用左手下拉下眼睑，观察泪囊内流出的内容物。正常情况下，泪囊是空的，内容物通过泪小管和泪点挤出。如果泪液生成和排出受损，则需进行特殊的功能检查。

学生

瞳孔大小应一致。当一束光线射入眼睛时，以及注视近处物体时，瞳孔应该收缩（调节）。

眼外运动

检查复视尤为重要。要求患者用眼球跟随铅笔尖在水平和垂直方向上的移动。避免剧烈和突然的眼球运动，因为这会导致无法实现凝视，从而模拟眼球震颤。

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视力

它反映的是中央视觉，并没有显示出视野中的任何障碍。

务必检查视力，因为突然失明是一种严重的症状。理想情况下，应使用斯内伦视力表，但是也可以使用简单的测试，例如阅读小字印刷的书籍 - 在病理情况下，近视力比远视力受损更严重。即使戴眼镜或使用窄视孔也无法读出第 5 行的患者需要专家会诊。斯内伦视力表是用每只眼睛分别在 6 米的距离处读取的。此图表中的最后一行，完整且正确地读取，表示这只眼睛在远处的视力。斯内伦视力表的放置位置使得视力正常的人可以在 60 米的距离处读取最上面一行的字母，在 36 米的距离处读取第二行，在 24 米的距离处读取第三行，在 12 米的距离处读取第四行，在 6 米的距离处读取第五行。视力用以下方式表示：6/60、6/36、6/24、6/12 或 6/6（最后一个表示视力正常），取决于患者读出的行数。通常戴眼镜的人应该戴眼镜检查视力。如果患者没有带眼镜，则应使用狭窄开口检查视力，以减少屈光不正。如果视力低于 6/60，可以让患者靠近视力表，直到他能读出一行大写字母（例如，距离 4 米），此时他的视力将表示为 4/60。还有其他确定视力的方法，例如，从 6 米的距离数手指，如果视力更弱，则只记录患者对光的感知。近视力也可以使用标准印刷品来确定，该印刷品是从 30 厘米的距离读取的。

视野

让患者注视医生的鼻子，然后将一根手指或一根红色针头的针尖从不同角度插入视野。患者开始看到这个物体时，告知医生（另一只眼睛用餐巾纸遮住）。通过比较患者的视野和您自己的视野，您可以粗略地识别患者视野的缺陷。在相应的视野图上仔细绘制患者的视野。还应注意盲点的大小。

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眼底镜检查

这种方法可以让你了解虹膜后方的眼睛部分。站在病人旁边（侧面）。病人注视一个方便他观察的物体。医生用右眼检查病人的右眼，用左眼检查病人的左眼。检查开始时，应先检测晶状体的混浊程度。正常眼睛会发出红光（红光反射），直到视网膜聚焦。严重的白内障和眼内出血时，红光反射消失。视网膜聚焦后，仔细检查视神经乳头（视神经乳头边缘应清晰，中央凹陷）。注意视神经乳头是否苍白或肿胀。检查放射血管和黄斑（黄斑），扩张瞳孔，同时让病人看向光线。

裂隙灯检查

这项检查通常在医院进行，可以清晰地显示眼前房和后房内是否存在沉积物（各种肿块的积聚）。眼压计可以测量眼压。

成功进行检眼镜检查的条件

• 确保电池已充电。
• 尽量使房间变暗。
• 摘下眼镜，并让患者摘下眼镜，选择合适的镜片来矫正屈光不正（-镜片矫正近视，+镜片矫正远视）。
• 如果患者近视严重或无晶状体，则无需摘除眼镜即可进行检眼镜检查。此时视乳头会显得非常小。
• 如果您难以用非主视眼进行检眼镜检查，请尝试用主视眼检查患者双眼的眼底；站在患者坐立后方，并让患者颈部完全伸直。检查眼底前，务必仔细检查所用镜片的清晰度。
• 始终尽可能地靠近患者，即使你们中的一个人在午餐时吃了大蒜。
• 考虑使用短效散瞳剂来扩张瞳孔。
• 请记住，视网膜撕裂最常发生在周边区域，尽管瞳孔扩大，但如果没有特殊设备也很难看到。

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儿童视觉器官检查的特点

在检查儿童的视觉器官时，需要考虑到儿童神经系统的特点、注意力下降以及无法长时间将目光集中在特定物体上。

因此，外部检查，特别是对 3 岁以下儿童的检查，最好与护士一起进行，如有必要，护士会固定并按压孩子的手臂和腿。

眼睑外翻是通过按压、拉动和移动眼睑使其相互靠近来实现的。

眼球前部检查需先用丁卡因或奴佛卡因溶液进行初步滴注麻醉，之后使用眼睑提升器进行。检查顺序与成人患者相同。

使用电子检眼镜可以方便地检查非常年幼的患者的眼球后节。

研究视力和视野的过程应该具有游戏性，尤其是对于3-4岁的儿童。

在这个年龄段，建议使用定向法来确定视野的边界，但最好不要用手指，而是向孩子展示不同颜色的玩具。

从大约 5 岁开始，使用设备进行的研究变得相当可靠，尽管在每种具体情况下都必须考虑到孩子的性格特征。

检查儿童的视野时，重要的是要记住其内部边界比成人的更宽。

对幼儿和好动儿童的眼压测量是在面罩麻醉下进行的，用显微手术镊子（通过上直肌腱）小心地将眼睛固定在所需位置。

在这种情况下，仪器的末端不应使眼球变形，否则研究的准确性会降低。为此，眼科医生必须控制在眼压测量过程中获得的数据，并对赤道区域的眼球张力进行触诊研究。

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