视网膜脱离 - 症状

视网膜脱离的症状包括主观体征和客观体征。

患者主诉视力突然丧失（患者称之为眼前出现“幕布”或“面纱”）。视力障碍逐渐加重，导致视力下降更加严重。视网膜脱离的这些症状可能先于出现“闪光和闪电”感、物体变形和漂浮性混浊。这些视网膜脱离的特征性症状取决于视网膜脱离的位置和程度，以及黄斑区域在脱离过程中的受累程度。视力丧失通常发生在视网膜脱离部位的对侧。

在眼底镜检查中，视网膜脱离的特征是眼底的一个或另一个区域正常的红光反射消失，在视网膜脱离区域变成灰色，视网膜血管比正常情况更暗且更曲折。根据视网膜脱离的患病率、高度和持续时间，视网膜脱离或多或少地突入玻璃体，在早期阶段几乎完全透明。如果视网膜脱离高度较小（即所谓的扁平视网膜脱离），只能通过血管走行的变化和脉络膜图案的清晰度降低以及视网膜生物电活动的降低来判断脱离的存在。对于高位和囊泡状视网膜脱离，诊断是毋庸置疑的，因为可以看到一个晃动的灰白色气泡。视网膜脱离长期存在时，视网膜上会出现粗糙的皱褶和星状瘢痕。脱离的视网膜活动性略有减弱，且僵硬。最终，它呈漏斗状，仅与视盘周围的下层膜保持接触。

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原发性视网膜脱离的症状

60%的自发性孔源性视网膜脱离患者会出现典型的前驱症状，包括视物幻觉和玻璃体漂浮物。一段时间后，患者会出现相对视野缺损，并可能进展至中央视力受损。

急性玻璃体后脱离的闪光检查可能是由于玻璃体视网膜粘连区域的视网膜牵引引起的。闪光检查停止与粘连脱离有关，包括粘连区域及部分视网膜的完全脱离。对于玻璃体后脱离的眼睛，闪光检查可能是由眼球运动引起的，在弱光下更为明显。闪光检查主要发生在颞侧，与飞蚊症不同，闪光检查不易偏向一侧。

玻璃体漂浮物是可移动的，当阴影落在视网膜上时即可察觉。急性玻璃体后脱离患者的玻璃体混浊可分为三类：

1. 单个圆形阴影，代表位于视神经盘边缘的分离环（Weiss 环）；
2. 由于玻璃体被破坏的皮质部分内胶原纤维积聚而导致的蛛网膜混浊；
3. 微小的红色或黑色斑点簇通常表示周边视网膜血管破裂后继发性玻璃体出血。

继发于视网膜脱离的视野改变被描述为“暗幕”。由于视网膜下液体的自发重吸收，一些患者在睡眠醒来时可能没有这种症状，但可能在当天晚些时候出现。视野中一个或另一个象限的初始变化对于确定原发性视网膜撕裂的位置（通常在对侧象限）具有诊断意义。中央视力障碍可能是由于视网膜下液体漏入中央凹，以及（不太常见的）由于上方广泛的大泡性视网膜脱离导致视轴阻塞。

一般症状

• 无论视网膜脱离的类型如何，大面积视网膜脱离的眼睛都会出现 Marcus Gunn 瞳孔（相对性传入性瞳孔缺陷）。
• 眼压通常比正常值低约 5 mmHg。
• 常伴有中度葡萄膜炎。
• 在玻璃体的前部，确定了所谓的“烟草粉尘”。
• 视网膜撕裂表现为视网膜表面出现不规则的红点。
• 视网膜表现取决于视网膜脱离的持续时间以及是否存在增生性玻璃体视网膜病变，如下所述。

新鲜视网膜脱离

• 脱离的视网膜呈凸形，由于视网膜内水肿而有些浑浊且不平整。眼球运动时，视网膜可自由起伏。
• 可以看到底层脉络膜结构消失，视网膜血管看起来比视网膜平坦部分更暗，而小静脉和小动脉的颜色差别不大。
• 视网膜下液延伸至锯齿线上方，除了极少数患有黄斑裂孔的情况外，视网膜下液最初积聚在后极区域。

当脱离位于后极时，更容易检测到假性破裂。

假性裂孔不应被误认为是真正的黄斑裂孔，后者可能会在高度近视眼或钝性眼外伤后发展为视网膜脱离。

陈旧性视网膜脱离

陈旧性孔源性视网膜脱离的主要体征，也是其他类型视网膜脱离的特征。

• 因萎缩而导致的继发性视网膜变薄不应被误认为是视网膜劈裂。
• 如果视网膜脱离持续超过 1 年，则可能出现继发性视网膜内囊肿。
• 随着视网膜平坦部分和脱离部分的边界处 RPE 细胞增生，可见视网膜下分界线（具有高水平），并且该分界线会在 3 个月内形成。

增生性玻璃体视网膜病变

增生性玻璃体视网膜病变是指视网膜内表面（视网膜前膜）、脱离的玻璃体膜后表面，有时甚至是视网膜外表面（视网膜下膜）的膜发生增生和收缩。术后这些膜的显著收缩是视网膜脱离手术失败的最常见原因。增生性玻璃体视网膜病变的主要临床症状包括视网膜皱褶和视网膜僵硬，眼球运动时视网膜震颤或硬化压迫的程度取决于病变的严重程度。增生性玻璃体视网膜病变的分类如下。

1. A 级（最低级）的特点是玻璃体弥漫性混浊（呈“烟草末状”），有时视网膜下部出现色素细胞。
2. B级（中度）的特征是视网膜裂孔呈倒置锯齿状边缘，视网膜内表面起皱，血管弯曲，玻璃体压缩且活动性降低。其中主要由视网膜前膜引起，这种膜只能通过裂隙灯间接非接触式检眼镜检查才能发现，而常规间接检眼镜检查无法发现。
3. C度（发音）的特征是视网膜皱褶增厚，玻璃体压缩和破坏。它可以是前部或后部，与眼球赤道线相对应的分界线不均匀。
   • 增生的严重程度由视网膜病变的体积决定，即使在非相邻的增生中也以小时子午线的数量（1-12）表示；
   • 膜收缩的类型又分为：I型（局部）、2型（弥漫性）、3型（视网膜下）、4型（环形）和5型（伴有前移位）。

牵引性视网膜脱离的症状

由于玻璃体视网膜牵引起病隐匿，且不伴有急性玻璃体后脱离，因此通常不会出现闪光检查和飞蚊症。视野改变进展缓慢，可能在数月甚至数年后才出现。

症状

• 脱离的视网膜呈凹形，没有裂孔。
• 与孔源性视网膜脱离相比，视网膜下液的水平较低，并且很少延伸至“锯齿状”线。
• 在玻璃体视网膜牵引区域，视网膜升高最为明显。

视网膜活动性明显降低，无液体运动。

如果牵引性视网膜脱离导致撕裂的形成，它就会具有孔源性视网膜脱离的性质，并且进展非常快（混合性牵引性-孔源性视网膜脱离）。

渗出性视网膜脱离的症状

由于没有玻璃体视网膜牵引，因此无需进行眼部检查，但如果同时伴有玻璃体炎，则可能出现飞蚊症。视野改变突然发生，且进展迅速。部分原田病病例双眼均受累。

症状

• 脱离的视网膜呈凸形，无裂隙。
• 表面通常是光滑的而不是不平整的。
• 有时视网膜下液位很高，不用晶状体，在裂隙灯下也能看到视网膜脱离；视网膜甚至可能与晶状体的后表面接触。
• 脱离的视网膜活动性很强，可观察到“液体移位”现象，即视网膜下液在重力作用下，从其积聚的视网膜区域脱离。例如，当患者处于直立姿势时，视网膜下液积聚在视网膜下部；而当患者处于仰卧姿势时，视网膜下部变平，视网膜下液向后移位，导致黄斑和视网膜上部脱离。
• 视网膜脱离后，可能会发现散在的视网膜下色素块，例如“豹纹”。眼底检查可能揭示视网膜脱离的病因，例如脉络膜肿瘤。