视网膜脱离 - 治疗

视网膜脱离的手术治疗旨在阻止视网膜撕裂并去除将视网膜拉入玻璃体腔的玻璃体视网膜粘连。

所有使用的手术干预方法可以根据条件分为三类。

高温或低温（光凝术、透热凝固术、冷冻固定术）、局部经瞳孔或经巩膜效应，旨在引起视网膜裂孔区域粘连性炎症并牢固固定视网膜。

巩膜成形术（在视网膜裂孔突出区域，使用硅胶或生物植入物进行暂时性球囊扩张或永久性局部、环形或联合巩膜扣带术）旨在恢复视网膜与其下膜的接触。从外部对巩膜施加扣带，将其向内挤压，使眼球外囊和脉络膜更靠近脱离和缩短的视网膜。

玻璃体内手术是在眼腔内进行的手术。首先进行玻璃体切除术——切除病变的玻璃体和玻璃体视网膜粘连。为了将视网膜压紧到眼底膜上，需要注入膨胀气体、全氟有机化合物或硅油。视网膜切开术是将缩短和收缩的脱离视网膜剥离，然后使用冷冻或激光凝固术矫正和固定边缘。在某些情况下，还会使用微型视网膜钉和磁铁。所有这些手术均在内窥镜照明下使用特殊操作器进行。

视网膜脱离手术成功的先决条件是及时性，因为长时间的视网膜脱离会导致视网膜视神经成分坏死。在这种情况下，即使视网膜完全解剖粘连，也无法恢复或改善视功能。术中持续仔细的检眼镜监测对于可靠地封堵所有视网膜裂孔也至关重要。如果裂孔区域的视网膜与下层膜之间没有接触，则需要进行外部或内部视网膜下液体抽吸，并结合巩膜外层和玻璃体内技术。

在现代技术水平下进行手术，92%-97%的患者可成功实现视网膜粘连。术后早期，建议使用非甾体类和甾体类药物进行局部和全身抗炎治疗，并在出现出血时进行全身酶疗法。之后，建议进行多次疗程的治疗，包括使用可恢复眼部血液动力学和微循环的药物。接受视网膜脱离手术的患者应在眼科医生的监督下进行手术，并避免身体负荷过重。

视力预测

影响视网膜复位成功后最终视觉功能的主要因素是黄斑受累的持续时间。

• 在大多数涉及黄斑的视网膜脱离病例中，术前视力可以维持。
• 对于未累及黄斑的视网膜脱离，手术干预延迟一周不会影响后续视力恢复。
• 对于持续时间少于 2 个月且未累及黄斑的视网膜脱离，视力会出现一定程度的下降，但黄斑脱离持续时间与最终视力之间没有直接相关性。
• 如果视网膜脱离不影响黄斑，且持续时间超过 2 个月，则会出现明显的视力下降，这很可能是由于黄斑受累持续时间较长所致。

巩膜扣带术的原理

巩膜扣带术是指在巩膜上形成一个向内凹陷的手术。外植体是一种直接缝合在巩膜上的材料。其主要目的是通过将RPE连接到视网膜感觉层来闭合视网膜裂孔；并减少局部玻璃体视网膜粘连区域的动态玻璃体视网膜牵引力。

局部外植体

配置

• 将放射状外植体放置于角膜缘的直角处；
• 将圆形外植体与角膜缘平行放置，形成扇形轴。

尺寸：为了充分闭合视网膜撕裂，重要的是将轴准确定位，并具有正确的长度、宽度和高度。

• a) 放射状脊的宽度取决于视网膜破裂的宽度（即破裂前端之间的距离），长度取决于破裂的长度（即破裂基底部和顶点之间的距离）。通常，放射状脊的尺寸是破裂大小的2倍。扇形圆形脊所需的宽度和长度分别取决于破裂的长度和宽度；
• b) 高度由以下相互关联的因素决定：
  • 外植体的直径越大，轴越高。
  • 接缝越远，鞋帮越高。
  • 接缝越紧密，鞋筒越高。
  • 眼压越低，眼轴越高。

放射状填充的适应症

• 大型 U 形破裂，发生鱼嘴效应的可能性很小。
• 相对较后方的裂口更容易缝合。

扇形圆形填充的适应症

• 位于一个或两个象限的多处破裂。
• 前泪痕较易闭合。
• 宽透析型泪液。

环状外植体

尺寸。最常用的胶带宽度为2毫米（40号）。环扎胶带形成的隆起较窄，因此通常会辅以放射状钳口或环形强力硅胶圈，以封闭较大的裂口。通过将填充物拧紧至12毫米，可以形成2毫米的隆起。环扎填充物形成的隆起（与局部填充物不同）是永久性的。

适应症

• 涉及三个或更多象限的间隙。
• 涉及三个或更多象限的“格子”或“蜗牛轨道”类型的退化。
• 广泛的视网膜脱离，没有可见的裂孔，特别是伴有视网膜中膜混浊。
• 当地干预失败后，失败的原因仍不清楚。

巩膜扣带术

前期准备

1. 使用结膜剪，在与视网膜裂孔相对应的象限中，在靠近角膜缘的狭窄囊处对结膜进行圆形切口。
2. 将腱切断钩插入相应的直肌下方，然后进行系带缝合。
3. 检查巩膜以发现变薄或异常涡静脉的区域，这可能对后续的缝合和视网膜下液体的引流产生影响。
4. 将 5/0 涤纶巩膜缝线放置在与撕裂顶点相对应的区域上。
5. 用弯曲的蚊式镊子抓住缝合线的尖端，尽可能靠近结。
6. 在间接检眼镜检查中，通过旋转镊子进行巩膜加压。如果压痕与破裂点不一致，则重复该操作，直至准确定位。
7. 使用冷冻尖端，小心地进行硬化压缩，然后进行冷冻，直到破裂周围形成白斑区域（2 毫米）。

局部外植体缝合

1. 根据上面列出的标准，选择适当大小的外植体。
2. 使用测量罗盘确定缝合线的位置，并用热烙铁在巩膜上进行标记。

注意：通常，缝合线之间的距离应为外植体直径的 1.5 倍。

3. 使用“褥式”缝合线缝合外植体。
4. 如果有必要，可以排出视网膜下液。
5. 检查断裂处相对于轴的位置，如有必要，重新定位轴。
6. 将外植体上的缝线收紧。

引流-空气-冷冻-外植体技术

对于视网膜下液位较低的前裂孔，定位相对简单。对于大泡性视网膜脱离，精确定位相当困难，尤其是裂孔位于赤道线后的情况。在这种情况下，这项技术最为合适。

1. 排出视网膜下液以使视网膜（以及裂孔）和 RPE 接触。
2. 将空气引入玻璃体腔以防止引流引起的低血压。
3. 此后，可以通过后续的冷冻凝固术精确定位破裂位置。
4. 引入外植体。

环扎手术

1. 选择所需直径的胶带。
2. 用弯曲的蚊式镊子抓住胶带的一端，并将其放置在四块腹直肌下方。
3. 胶带的两端按照原来的象限插入 Watzke 套管中。
4. 通过拉动胶带两端来收紧胶带，使其整齐地位于“锯齿”线区域周围。
5. 将胶带轻轻推回（约 4 毫米）并在每个象限用支撑针固定。
6. 视网膜下液被引流。
7. 在间接检眼镜控制下，进一步收紧胶带以达到压痕轴所需的高度。

注意：理想高度为 2 毫米。可以通过将胶带周长减小至 12 毫米来实现。

8. 创建圆形凹陷轴是为了使视网膜裂孔“位于”轴的前表面上（即轴应位于裂孔的正后方）。
9. 如果有必要，可以在带下插入放射状海绵来阻塞大的 U 形撕裂，或插入环扎带来阻塞多个撕裂，确保轴向前覆盖玻璃体底部。

视网膜下液体引流

视网膜下液的引流可确保视网膜感觉层与视网膜色素上皮 (RPE) 之间立即接触。大多数视网膜脱离无需引流即可治疗，但在某些情况下需要引流。然而，这可能与潜在的并发症有关（见下文）。不引流或许可以避免这些并发症，但视网膜感觉层与视网膜色素上皮 (RPE) 之间通常无法立即接触，导致黄斑区变平。如果5天内视网膜感觉层未接触，由于RPE密度降低，裂孔周围无法形成令人满意的边缘。这会导致视网膜粘连不牢固，在某些情况下，术后裂孔会再次“打开”。此外，视网膜下液的引流允许使用内部填塞剂（空气或气体）来形成较大的滤过泡。

适应症

• 大疱性液体分离导致的破裂难以定位，尤其是跨赤道破裂。
• 视网膜固定（例如，PVR），因为如果脱离的视网膜足够灵活，可以在术后重新附着，那么无需引流即可成功进行手术。
• 对于陈旧性视网膜脱离，视网膜下液体粘稠，可能需要数月才能消退，因此即使没有引流也可以堵住裂口，但引流仍然是必要的。
• 伴有赤道裂孔的下部视网膜脱离应仔细引流，因为术后患者处于直立姿势时，残留的视网膜下液体可能会向下移动并引发继发性裂孔。

排水技术尚无标准。以下介绍两种最常用的方法。

方法 A

• 通过松开牵引缝线和抬起眼睑开器来减轻眼球的外部压力。
• 在视网膜下液位最高的区域正上方进行 4 毫米长的放射状巩膜切开术；将脉络膜插入切口。
• 使用注射器上的皮下针或持针器上的手术针沿切线穿孔插入的脉络膜。

方法 B

• 穿孔是使用皮下针以单一、快速、可控的运动直接穿过巩膜、脉络膜和 RPE 进行的，使用针头与针尖保持一定角度，距离为 2 毫米。
• 为防止引流区出血，用外部手指压迫眼球，直到中央动脉阻塞，脉络膜血管网完全变苍白。
• 按压 5 分钟，然后检查眼底；如果继续出血，则再按压 2 分钟。

并发症

• 出血通常与大型脉络膜血管穿孔有关。
• 引流失败（例如，使用干燥的针尖）可能是由于眼内结构被困在裂隙中。
• 引流过程中视网膜穿孔造成医源性撕裂。
• 视网膜侵犯是一种严重的并发症，进一步治疗可能无法成功，
• “鱼嘴”效应是U形裂孔在巩膜下压和视网膜下液体引流后出现反常扩张的典型表现。裂孔可能与视网膜放射状皱襞相通，使其阻塞更加复杂。在这种情况下，治疗策略包括制造额外的放射状轴并将空气引入玻璃体腔。

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玻璃体内注气

适应症

• 视网膜下液引流后出现急性低血压。
• U 形裂缝中的鱼嘴效应。
• 放射状视网膜皱襞。

技术

• 使用带针头的注射器中的 5 毫升过滤空气；
• 固定眼球，然后将针头从睫状体的平坦部分插入距角膜缘3.5毫米处；
• 在没有聚光镜的同时间接检眼镜检查中，针头指向玻璃体腔的中心，然后前进，直到在瞳孔区域几乎看不见为止；
• 小心地进行单次注射。

潜在并发症

• 当针头插入玻璃体腔太深时，会形成小气泡，导致眼底无法显现。
• 当吸入的空气量超过规定值时，眼压就会升高。
• 如果针头直接向前插入，可能会损坏镜片。
• 后针方向过大造成视网膜损伤，

气动视网膜固定术

充气性视网膜固定术是一种门诊手术，将膨胀的气泡注入玻璃体内，以封闭视网膜裂孔并复位视网膜，无需巩膜扣带术。六氟化硫和全氟丙烷是最常用的。

适应症为单纯性视网膜脱离，视网膜撕裂较小，或两小时子午线内一组位于视网膜上周边 2/3 处的撕裂。

操作技术

• 通过冷冻凝固术封堵破裂处；
• 玻璃体内注射_{0.5 ml 100% SF6或 0.3 ml 100% 全氟丙烷；}
• 手术后，患者采取一种姿势，使上升的气泡与位于上方的破裂处接触，持续5-7天；
• 如有必要，可以在破裂处周围进行冷冻或激光凝固。

视网膜脱离 - 手术失误

早期的错误

它们通常与手术前或手术后的错误导致的未阻塞破裂有关。

术前原因。约50%的视网膜脱离伴有多处裂孔，这些裂孔大多呈90度角。因此，外科医生必须进行详细检查，以识别所有可能的裂孔，并根据视网膜脱离的形态确定原发性裂孔。如果视网膜中膜混浊或植入了人工晶状体，则周边检查会比较困难，从而无法识别视网膜裂孔。

注意：如果在周边没有检测到裂孔，那么最后要考虑的选项是存在后极部裂孔，例如真正的黄斑裂孔。

与手术相关的原因

• 创建的压痕轴尺寸不够、高度不正确、位置不正确，或这些因素的组合。
• 视网膜撕裂的鱼口效应，可能是由于沟通的视网膜皱褶造成的。
• 由于不小心引流视网膜下液而导致医源性破裂被忽视。

后期错误

手术成功后视网膜脱离复发可能有以下原因。

PVR是最常见的病因。PVR的发病率估计在5%到10%之间，取决于个体情况和临床风险因素（无晶状体眼、术前PVR、大面积视网膜脱离、前葡萄膜炎和过量冷冻治疗）。PVR引起的牵引力可能导致旧裂孔复发和新裂孔形成。PVR通常在术后4至6周内发生。在视网膜成功复位并经历最初的视功能改善期后，患者可能会在几小时内突然出现进行性视力下降。

注意：在玻璃体切除术期间，可通过在玻璃体内额外注射 5-氟尿嘧啶和低分子量肝素溶液来降低高危患者术后发生 PVR 的可能性。

1. 没有 PVR 的旧视网膜裂孔复发可能是由于脉络膜视网膜反应不足或与扣带术相关的晚期并发症造成的。
2. 局部屈曲后，视网膜中不断受到玻璃体视网膜牵引的区域可能会出现新的裂孔。

手术后并发症

与外植体相关

• 局部感染可能随时发生并导致填充失败，在极少数情况下，还会导致眼眶蜂窝织炎。
• 移植片的排斥反应可能在手术后数周或数月发生。术后最初几个月内移除移植片，5%-10% 的病例存在复发性视网膜脱离的风险。
• 皮肤糜烂非常罕见。

斑凹病

• “玻璃纸样”黄斑病变的特征是黄斑部出现病理反射，与黄斑旁血管改变无关。患者可能保留正常视力。
• 黄斑皱褶的特征是视网膜前膜混浊，并伴有血管改变。该并发症与视网膜脱离的类型、大小、持续时间或手术类型无关。在大多数情况下，视力不超过6/18。
• 色素性黄斑病变通常是由于冷冻凝固剂量过大造成的。
• 萎缩性黄斑病变通常是由于手术过程中脉络膜出血导致血液漏入视网膜下腔而引起的。这种情况常见于视网膜下液引流手术中，手术中针头的通道会使血液进入视网膜下腔。

复视

暂时性复视常在术后立即发生，是黄斑区粘连的良好预后指标。永久性复视罕见，可能需要手术矫正或注射CI博来霉素。导致复视的主要因素包括：

• 大尺寸填充物植入于直肌下方。大多数情况下，复视会在几周或几个月后自行缓解，无需特殊治疗，但可能需要佩戴临时棱镜眼镜。极少数情况下，可能需要取出海绵。
• 在手术过程中（通常是上部或下部），当试图在直肌下方插入填充物时，直肌会发生撕裂。
• 由于系带缝合线张力过大，导致肌腹破裂。
• 严重的结膜瘢痕通常与重复手术有关，会从机械上限制眼球运动。
• 严重隐斜视的失代偿，这是手术眼术后视力不佳的结果。

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