视网膜脱离 - 预防性治疗

视网膜撕裂

当视网膜脱离的发生条件允许时，任何裂痕都被认为是危险的，但有些裂痕尤其危险。选择接受预防性治疗的患者的主要标准是：裂痕类型、其他特征。

休息类型

• 破裂比孔洞更危险，因为破裂会伴随动态玻璃体视网膜牵引。
• 由于进入视网膜下腔的通道增加，大破裂比小破裂更危险。
• 有症状的破裂比偶然发现的破裂更危险，因为它们伴有动态玻璃体视网膜牵引。
• 上部视网膜撕裂比下部视网膜撕裂更危险，因为视网膜液体流动得更快。
• 赤道裂孔比锯齿线区裂孔更危险，并且常常并发视网膜脱离。
• 亚临床性视网膜脱离是指裂孔周围有极少量的SRH。在某些情况下，SRH可能会扩散，导致视网膜脱离在很短的时间内发展为“临床性”脱离。
• 裂孔周围的色素沉着表明该过程已经持续了很长时间，发生视网膜脱离的风险较低。

其他功能

1. 无晶状体眼是视网膜脱离的一个风险因素，尤其是在手术过程中玻璃体脱落的情况下。虽然白内障手术后出现周边小圆孔相对安全，但在某些情况下，仍可能诱发视网膜脱离。
2. 近视是视网膜脱离的主要危险因素。近视性视网膜脱离需要比非近视性视网膜脱离更仔细的监测。
3. 应密切监测发生破裂的单眼，特别是当另一只眼睛的视力丧失的原因是视网膜脱离时。
4. 遗传有时会起到一定的作用；患有视网膜撕裂或退行性病变的患者，如果其家族中有视网膜脱离病例，则需要特别仔细地观察。
5. 增加视网膜脱离风险的系统性疾病包括马凡氏综合征、斯蒂克勒综合征和埃勒斯-丹洛斯综合征。这些患者发生视网膜脱离的预后较差，因此任何裂孔或营养不良均需进行预防性治疗。

临床案例

• 如果出现广泛的赤道U形裂孔，并伴有亚临床性视网膜脱离，且位于颞上象限，则应立即进行预防性治疗，因为进展为临床性视网膜脱离的风险非常高。裂孔位于颞上象限，因此SRH可能早期渗漏至黄斑区；
• 对于有症状的急性玻璃体后脱离的眼睛，颞上象限的大面积 U 形裂孔需要立即治疗，因为进展为临床视网膜脱离的风险很高；
• 如果发生破裂并出现穿过血管的“帽子”，则需要进行治疗，因为穿过血管的持续动态玻璃体视网膜牵引会导致复发性玻璃体积血；
• 偶然发现的颞下象限破裂，伴有自由浮动的“盖子”，由于没有玻璃体视网膜牵引，因此相当安全。在没有其他危险因素的情况下，无需预防性治疗；
• 下部的 U 形撕裂以及偶然发现的被色素包围的撕裂被归类为低风险的长期变化；
• 退行性视网膜劈裂症，即使两层视网膜均出现裂痕，也无需治疗。尽管这种改变是视网膜感觉功能的严重缺陷，但“劈裂”腔内的液体通常很粘稠，很少会转移到视网膜下腔；
• 锯齿线附近两个无症状的小孔无需治疗；由于它们位于玻璃体底部，视网膜脱离的风险极低。全球约5%的人口有此类病变；
• 视网膜劈裂内层的小孔也造成视网膜脱离的风险极低，因为玻璃体腔和视网膜下腔之间没有连接。

周边视网膜营养不良易导致视网膜脱离

在没有相关破裂的情况下，格子状营养不良症和蜗牛轨道营养不良症不需要预防性治疗，除非它们伴有一个或多个风险因素。

• 同侧眼视网膜脱离是最常见的症状。
• 无晶状体眼或假晶状体眼，特别是需要进行后囊激光切开术时。
• 高度近视，尤其是伴有明显的“格子状”营养不良。
• 家族中已确诊有视网膜脱离病例。
• 已知会导致视网膜脱离的全身性疾病（马凡氏综合征、斯蒂克勒综合征和埃勒斯-丹洛斯综合征）。

治疗方法

选择方法

预防性治疗方法包括：冷冻疗法、裂隙灯激光凝固术、间接检眼镜激光凝固术联合巩膜加压术。在大多数情况下，选择哪种治疗方法取决于个人偏好、经验以及设备情况。此外，还需要考虑以下因素。

营养不良的定位

• 对于赤道营养不良症，可以进行激光凝固和冷冻疗法。
• 对于赤道后营养不良症，如果没有结膜切口，则仅适合进行激光凝固治疗。
• 对于锯齿状线附近的营养不良，建议采用冷冻疗法或间接检眼镜系统激光凝固术，并结合压迫疗法。对于此类病例，使用裂隙灯系统进行激光凝固术更为困难，并且可能导致U形破裂底部治疗不充分。

培养基的透明度。当培养基浑浊时，冷冻疗法更容易进行。

瞳孔大小。对于较小的瞳孔，冷冻疗法更容易进行。

冷冻疗法

技术

• 分别用浸泡在丁卡因溶液中的棉签或利多卡因结膜下注射在营养不良的象限进行麻醉；
• 对于赤道后营养不良症，可能需要做一个小的结膜切口，以便尖端更好地到达所需区域；
• 在间接检眼镜检查过程中，用手柄的尖端轻轻压缩巩膜；
• 营养不良病灶局限于一排冷凝剂；随着视网膜变得苍白，效果完成；
• 冷冻尖端仅在完全解冻后才能移除，因为过早移除会导致脉络膜破裂和脉络膜出血；
• 眼部需敷绷带4小时，以防止眼球水肿，并建议患者一周内避免剧烈体力活动。约2天后，患处会因水肿而变得苍白。5天后，开始出现色素沉着。起初色素沉着较轻，之后逐渐加重，并伴有不同程度的脉络膜视网膜萎缩。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

可能出现的并发症

• 球结膜水肿和眼睑水肿是常见且无害的并发症。
• 如果在冷冻凝固过程中眼外肌受损，则会出现暂时性复视。
• 大面积暴露可能会导致玻璃矿的形成。
• 黄斑病变很少见。

失败的原因

预防失败的主要原因：治疗不充分、新的破裂形成。

治疗不充分可能由于以下原因：

• 双排激光凝固术中，破裂处限制不足，尤其是在U形破裂处底部，是最常见的失败原因。如果破裂处最外围部分无法进行激光凝固，则需要冷冻治疗。
• 在凝固大面积破裂和撕裂处时，凝固剂放置不够紧密。
• 动态玻璃体视网膜牵引切除不充分，存在大面积 U 形撕裂，植入物插入，在亚临床视网膜脱离眼中使用植入物失败。

以下区域可能形成新的缺口：

• 凝固区内或附近，往往由于超过其剂量，特别是在“格子”营养不良区域。
• 尽管对导致视网膜破裂的营养不良进行了充分治疗，但视网膜仍然看起来“正常”，这是预防性治疗的局限性之一。

[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

无需预防的违法行为

了解以下不危险且不需要预防性治疗的周边视网膜营养不良非常重要：

• 微囊性变性——灰白色背景上边界不清的小泡，使视网膜变厚且透明度降低；
• “雪花”——眼底周围弥漫分布的亮黄色斑点。仅检测到雪花型营养不良的区域是安全的，无需治疗；

然而，雪花状营养不良症被认为具有临床重要性，因为它通常伴有格子状营养不良症、蜗牛轨营养不良症或获得性视网膜劈裂症，如前所述。

• 鹅卵石样营养不良症的特征是局部脉络膜视网膜萎缩的离散黄白色病灶，根据一些数据，通常发生在 25% 的眼睛中；
• 蜂窝状或网状变性 - 一种与年龄相关的变化，其特征是血管周围色素沉着的细网络可能延伸至赤道；
• 视网膜黄斑硬化症或胶体表现为小的苍白色簇，有时边缘有色素沉着。
• 口周色素变性是一种与年龄相关的变化，其特征是沿“齿状”线出现一条色素沉着带。