弥漫性毒性甲状腺肿的症状

弥漫性毒性甲状腺肿临床症状的发生是由于过量的甲状腺激素影响到身体的各个器官和系统。甲状腺病理发生发展的因素的复杂性和多样性也决定了该病临床表现的多样性。

除了甲状腺肿大、眼球突出、震颤和心动过速等主要症状外，患者一方面会出现神经兴奋性增加、易流泪、烦躁、多汗、发热、体温轻微波动、大便不规律、上眼睑肿胀以及反射增强等症状。他们变得好斗、多疑、过度活跃，并患有睡眠障碍。另一方面，患者经常出现乏力和突然发作的肌肉无力。

皮肤变得有弹性，摸起来很烫，头发干燥易断。伸开的手、闭上眼睑时，手指会轻微颤抖，有时全身都会颤抖（“电线杆症状”）。颤抖可能非常剧烈，以至于患者的笔迹会变形、变得不均匀且难以辨认。该疾病的一个重要症状是甲状腺肿大。通常情况下，甲状腺柔软，呈弥漫性均匀肿大。甲状腺肿的大小可能会发生变化：它会随着焦虑而增大，在开始治疗后逐渐减小，有时会变得更密集。在一些患者中，甲状腺上方可以触诊并听到吹风性收缩期杂音。但甲状腺肿的大小并不能决定疾病的严重程度。即使甲状腺肿较小，也可能出现严重的甲状腺毒症。

甲状腺肿大通常分为5个程度：

1. 腺体肉眼不可见，但峡部可触及；
2. 侧叶容易触诊，吞咽时可见腺体；
3. 检查时可发现甲状腺肿大（“颈部粗大”）；
4. 甲状腺肿明显，颈部形态改变；
5. 巨大的甲状腺肿。

自1962年以来，世界卫生组织（WHO）推荐的甲状腺肿大大小分类已在世界范围内使用。根据1994年WHO分类，甲状腺肿大可分为以下几种程度：

• 0度-无甲状腺肿，
• 1 - 甲状腺肿大可触及但看不见，
• 2 - 颈部处于正常位置时，甲状腺肿可触及且可见。

弥漫性毒性甲状腺肿最常见的症状是体重逐渐下降，但食欲保持不变甚至增加。甲状腺激素分泌增加会导致体内能量消耗增加，从而导致体重下降。由于缺乏脂肪组织，身体的能量供应来自内源性和外源性蛋白质的分解代谢增加。弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）并不总是伴有体重下降。有时，患者会出现体重增加，即所谓的“肥胖Graves病”，这与该病的发病机制特殊性有关，需要选择合适的治疗方法。

多年来，人们一直认为弥漫性毒性甲状腺肿患者的眼部变化是该病的症状之一，且由甲状腺激素过量引起。然而，事实证明，突眼可伴发于甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退症，以及桥本甲状腺炎，在某些情况下，突眼可能先于甲状腺病变症状出现，或在甲状腺功能正常的背景下发展。

眼病是一种自身免疫性疾病，由特异性免疫球蛋白的形成引起，这些免疫球蛋白会导致眼球后组织和眼眶肌肉发生变化。眼病常与甲状腺自身免疫性疾病（例如弥漫性毒性甲状腺肿）同时发生。该疾病的发病机制一直与甲状腺激素、促甲状腺激素（TSH）、眼球前角膜白质疏松症（LATS）、LATS保护剂、眼球突出激素、微粒体抗体以及眼球突出抗体的存在有关。免疫控制系统的基因缺陷似乎与组织损伤的特异性有关。已证实某些眼眶肌肉的表面膜具有能够结合抗原抗体复合物的受体，这种复合物在甲状腺自身免疫性疾病中出现。

主要变化发生在眼外肌，并取决于病程。早期可见间质水肿和弥漫性细胞浸润，导致肌纤维变性和崩解。肌肉苍白、肿胀，体积急剧增大。下一阶段是肌内膜成纤维细胞激活，通过产生胶原蛋白和粘多糖，导致结缔组织增生和纤维化；肌纤维失去舒张能力，导致活动受限。收缩过程被破坏。肌肉体积增加导致眶内压升高，间质间隙液体排出受阻。出现静脉淤滞，导致眼睑和眼眶组织水肿。晚期可见肌肉脂肪变性。AF Brovkina 将眼病分为两种类型：水肿性突眼和内分泌性肌病。国外研究人员将眼病的水肿期和肌病期视为单一过程的几个阶段，主要以眶后组织或眶肌的紊乱为主。

患者会受到流泪、畏光、压迫感、眼内有“沙子”感以及眼睑肿胀的困扰。甲状腺毒性突眼的一个重要诊断体征是没有复视。突眼通常是双侧的，单侧的较少见。可以使用赫特尔眼球突出计测量突眼的程度。弥漫性毒性甲状腺肿患者的眼球突出有时会显著增加。突眼伴有眼球光泽增强，逐渐发展，有时会持续数天或数小时。其严重程度通常与甲状腺毒症的严重程度不符。

除了眼球突出，患者还会有其他眼部症状：眼缝宽大（德尔林普尔综合征）、眨眼次数减少（斯特尔瓦格综合征）、眼球光泽增加（格雷夫综合征）、向下看时上眼睑位置低于虹膜，导致巩膜出现白色条纹（科赫综合征）、会聚功能减弱（莫比乌斯综合征）。有时还会出现耶利内克综合征——眼睑皮肤变黑。这些症状，尤其是眼球突出和眼缝宽大，会使面部呈现出典型的恐惧表情。凝视时，会呈现出所谓的愤怒表情。

中度至重度眼损伤会导致视力下降、复视持续存在以及巩膜血管充血。可能会出现兔眼症——眼睑无法完全闭合，角膜和巩膜可能出现溃疡，并可能继发感染。上述眼部症状可能会加重。

在国外文献中，采用的是NOSPECS分类法，该分类法由Werner于1969年首次提出：

• 0-眼部无病理变化；
• I - 上眼睑收缩 - “惊讶的表情”，宽睑裂和格雷夫症状；
• II - 眼眶软组织变化;
• III - 眼球突出（增加量超过正常值3毫米或更多）;
• IV级 - 眼眶肌肉受损，眼球运动受限;
• V——结膜变化；
• VI-视神经损伤。

VG Baranov 认为，将眼球突出的严重程度分为 3 个等级：

• I——轻度突眼——（15.9±0.2）mm，眼睑水肿；
• II - 中度突眼 - （17.9±0.2）毫米，眼睑明显肿胀，眼部肌肉损伤症状明显；
• III - 明显突眼 - （22.8+1.1）毫米，角膜溃疡，复视，眼球活动严重受限。

3-4% 的患者胫前粘液性水肿发生在小腿前表面，是一种特殊的皮肤和皮下脂肪组织病变，称为胫前粘液性水肿。临床上，胫前粘液性水肿的特征是小腿前内侧单侧或双侧边界清晰的紫蓝色致密性病变。水肿是由于糖蛋白代谢紊乱引起的，糖蛋白的碳水化合物成分存在于水肿物质——粘蛋白中。长期以来，胫前粘液性水肿的病因被认为是血管硬化和循环停滞导致的营养障碍。间脑病变、甲状腺切除后患者垂体前叶促甲状腺素分泌过多、在神经营养调节机制受损的背景下腺体和垂体功能的变化都被认为是病因。迄今为止，胫前粘液性水肿最可能的发生机制是自身免疫。McKenzie发现，大多数胫前粘液性水肿患者的血液中都存在LATS因子。

在男性中，有时会观察到手指指骨增厚（甲状腺肢端病），这是由于指骨致密组织肿胀和骨膜骨组织形成引起的。

心血管疾病也是甲状腺毒症临床表现的特征。“格雷夫斯病患者心痛，也因心痛而死”（莫比乌斯）。弥漫性毒性甲状腺肿的心血管疾病一方面是由心血管系统对儿茶酚胺的病理敏感性引起的，另一方面是由过量甲状腺素对心肌的直接作用引起的。甲状腺激素分泌过多和交感神经活动增强对心脏和外周循环的影响是共同作用的结果。由此产生的血流动力学紊乱，以及心肌氧输送、消耗和利用水平之间的差异，会导致严重的代谢性营养不良性损伤，并发展为甲状腺毒性心肌病，其临床表现为心律失常（心动过速、期外收缩、心房颤动和扑动）以及心力衰竭。甲状腺毒性心肌病的潜在病程是可逆的。甲状腺毒症几乎始终存在的症状是心动过速，并可能引发心房颤动。心动过速的特征是，患者改变体位时心动过速不会改变，睡眠时也不会消失。另一个特征是对强心苷治疗的反应较弱。脉搏频率可达每分钟120-140次，在运动、体力消耗和兴奋时可达160次或更高。患者会感觉到颈部、头部和腹部的脉搏跳动。

心脏左侧扩大，可闻及收缩期杂音。由于收缩压过高，舒张压过低，脉压升高是其特征性表现。心电图无特征性表现。常可见P波和T波高尖，并可观察到心房颤动和期外收缩。有时心电图可见ST段压低和T波负向。无论是否存在心绞痛，均可观察到心室复合波终末部分的改变；这些改变通常是可逆的。随着甲状腺毒症的代偿，心电图可观察到正向动态变化。

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）患者常伴有胃肠道功能紊乱。患者常有食欲改变、肠道紊乱、腹痛和呕吐等症状。有时还会出现痉挛性便秘。病情严重时，肝脏会受到影响。患者会出现肝脏增大、右季肋部疼痛，有时还会出现黄疸。通过适当的甲状腺毒症治疗，肝功能障碍是可以逆转的。弥漫性毒性甲状腺肿还会损害胰腺功能。患者通常血糖升高，葡萄糖耐量测试结果受损。甲状腺毒症症状消除后，碳水化合物代谢指标会恢复正常。

女性会出现月经不调，包括闭经。患有甲状腺毒症的男性会出现性欲和性能力下降，有时还会出现男性乳房发育症。在甲状腺激素的作用下，皮质醇会迅速被破坏，导致严重甲状腺毒症患者出现皮质功能减退。长期弥漫性毒性甲状腺肿会导致肾上腺皮质功能减退，从而导致相对性肾上腺功能不全。

甲状腺毒症临床研究表明，患者并非总是有明显的疾病体征。通常，患者没有明显的甲状腺肿大、持续性心动过速、特征性面部表情或眼部症状。患者会周期性地感到心悸，并伴有心脏部位不适和呼吸急促。发作之外，心率可能在正常范围内，心电图正常，血液中的甲状腺激素水平保持不变。发作期间，血液中的三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素含量会急剧升高。

三碘甲状腺原氨酸中毒症是指血液中甲状腺素水平正常，但三碘甲状腺原氨酸水平升高的情况。弥漫性毒性甲状腺肿的发生率为5%，而自发性甲状腺腺瘤的发生率则高达50%。甲状腺中甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸比例失调的原因之一可能是碘缺乏，导致最活跃激素的代偿性合成。

_{单独T3水平升高的另一个原因可能是外周T4向}T3的转换加速_。这种甲状腺毒症的症状并无任何特殊性。

文献描述了甲状腺毒症患者，其病程并发近端骨骼肌部分或完全瘫痪，并伴有植物神经功能障碍：出汗、口渴、心动过速、血压升高、兴奋性增加。有时，还会出现周期性麻痹的轻微表现，例如腿部短暂性无力。

老年甲状腺毒症并不少见。据Geffrys统计，老年甲状腺毒症的发病率为2.3%。该病在躯体病变的背景下逐渐发展。体重减轻、食欲不振和肌肉无力是主要症状。患者较为平静，不兴奋。其临床特征是迅速发展为心力衰竭，心律失常以心房颤动的形式出现，对常规治疗剂量的强心苷无反应。甲状腺毒症心房颤动的栓塞风险与风湿性二尖瓣狭窄一样高。亚临床甲状腺功能亢进症可导致甲状腺毒症心房颤动。老年甲状腺功能亢进症常见的隐匿性缺血性或高血压性心脏病会转变为显性形式（心力衰竭、心房颤动、心绞痛）。老年甲状腺毒症患者很少出现突眼，通常也没有甲状腺肿。有时，甲状腺毒症会出现所谓的冷漠型。临床表现包括冷漠、抑郁、体重明显下降、心力衰竭、心房颤动和近端肌病。患者面部表情冷漠、皮肤起皱、眼睑下垂和颞肌萎缩，这些症状可能是由于儿茶酚胺相对缺乏或对其反应降低所致。老年人的甲状腺激素水平可能处于正常上限或略有升高。据认为，老年人的甲状腺功能亢进是由于外周组织对激素作用的敏感性增加所致。甲状腺激素释放激素（THR）测试有助于诊断。如果对TRH的反应正常，则可以排除甲状腺毒症的诊断，但垂体对甲状腺激素选择性抵抗引起的甲状腺毒症除外。

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甲状腺毒症的严重程度

根据甲状腺毒症的严重程度，可区分为轻度、中度和重度。

轻度病例脉搏不超过100次/分，体重减轻3～5kg，眼部症状消失或轻微表现，24小时后131I^{吸收增加。}

中度严重程度的特征是心动过速增加至每分钟 100-120 次，明显震颤，体重减轻 8-10 公斤，收缩压升高和舒张压降低，以及从最初几个小时起甲状腺对同位素的吸收增加。

重度（暴食症型、内脏病型）病程较长，未经治疗。体重下降至恶病质程度，脉搏超过120-140次/分钟。上述症状伴有肝功能障碍、心血管系统损害。可出现心房颤动、肌病和肾上腺功能不全。

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甲状腺危象

甲状腺危象是弥漫性毒性甲状腺肿最严重、最危及生命的并发症。甲状腺功能亢进症的所有症状突然恶化，通常发生在甲状腺毒症代偿不足的背景下，非根治性手术后数小时。压力、体力过度劳累、感染、手术干预和拔牙都可能成为诱发因素。甲状腺危象的发病机制主要包括：大量甲状腺激素突然释放入血、肾上腺皮质功能减退、高级神经系统和交感肾上腺系统的兴奋。甲状腺危象期间，各种器官和组织会出现功能和形态异常，一方面是由于血液中甲状腺激素水平急剧升高、儿茶酚胺分泌过量或外周组织对其敏感性增强，另一方面是由于肾上腺皮质激素缺乏。随着储备能力的进一步耗尽，危机可能致命。患者会变得焦躁不安，血压显著升高。出现严重的躁动、四肢震颤和严重的肌肉无力。会出现胃肠道症状：腹泻、恶心、呕吐、腹痛、黄疸。肾功能受损，利尿功能下降直至无尿。可能出现心力衰竭。有时还会合并急性肝萎缩。进一步的躁动会被昏迷和意识丧失所取代，最终发展为昏迷的临床症状。

预后取决于诊断和治疗的及时性。