血栓栓塞症

血栓栓塞综合征是在血管和淋巴管中急性血栓形成或栓子（血凝块、淋巴液、空气）进入血管和淋巴管时发生的症状综合体，导致梗塞（如果涉及大脑或脊髓，则为中风）和坏疽的发展。

血栓栓塞会影响脑、肺、肠、心脏和四肢的血管。本文仅讨论动脉血栓栓塞。

脑血栓栓塞症

脑血管动脉血栓栓塞症最常见于老年人，以动脉粥样硬化、高血压为背景，但也可发生在年轻人，以心脏缺陷、血管炎、闭塞性动脉内膜炎等为背景。

血栓形成可能发生在一天中的任何时间，但最常见于睡眠期间或睡眠后立即出现。一般脑部症状不明显或缺失；在大多数情况下意识清醒，但会出现一些意识混乱、嗜睡加重和定向障碍。局部神经系统症状在数小时甚至数天内缓慢发展。其表现取决于受累血管的位置、卒中的程度和侧支循环的状态。但在所有情况下，都会形成脑膜综合征或脑桥小脑综合征。脑肿瘤的表现相同，因此患者应住院接受神经外科治疗。硬脑膜窦血栓可能发生，更常伴有化脓性中耳炎、乳突炎、眼部疾病、面部软组织和败血症。在这种情况下，在明显的局部化脓过程和中毒综合征的背景下，会出现脑膜综合征的临床表现。

治疗策略：脑血栓患者按原发病入院，针对病因治疗，但在重症监护室治疗，术后有神经科医生参与治疗。

肺栓塞

肺栓塞是指体循环或肺循环静脉中形成的血栓导致肺动脉系统肺动脉主干或分支急性阻塞。

肺动脉原发性血栓形成极为罕见，75%-95%的病例血栓来源于下腔静脉系统（主要是回腔静脉段），5%-25%的病例血栓来自心腔，0.5%-2%的病例血栓来自上腔静脉系统。流线型漂浮血栓，一端与静脉壁松散连接，尤其危险。它们会在用力、咳嗽、体力活动等情况下脱落。临床表现进展迅速。如果没有发生暴发性死亡（大分支血栓栓塞或双侧肺动脉血栓栓塞会导致暴发性死亡），临床表现多种多样；取决于栓塞的发生率和血栓栓塞前患者的状况，但在所有情况下，都会以各种变化和根据主要表现出现以下情况：呼吸衰竭综合征，缺氧，肺循环高血压，意识障碍如缺氧昏迷。

肺动脉小分支血栓栓塞症进展较为剧烈，通常持续数小时甚至数天。该病起病时，患者会出现类似心绞痛的胸骨后疼痛，但无特征性放射痛，且伴有呼吸（吸气时加重）。同时，患者会出现呼吸困难，频率可达每分钟30-60次，但与肺源性心脏病不同，患者无需直立或半坐位。常伴有咯血。呼吸急促导致肺部过度换气，出现低氧血症（动脉血氧分压在70毫米汞柱左右，但同时由于二氧化碳的流失，形成呼吸性碱中毒，随后才发生酸中毒）。动脉血压持续降低，出现心动过速、心律失常。严重低血压时，可出现少尿、蛋白尿、镜下血尿。肺梗死时，常发生血性胸膜炎。

这些患者有机会进行仪器和实验室检查。其特征性表现是存在高凝状态。X光检查显示肺根部扩张变形，膈肌穹窿位置升高且活动受限，肺动脉结构消失，血流阻断区域透明度增加（血小板减少症状）。随着肺梗塞的发展，肺区域气化减少，出现浸润灶，并可能出现圆形、三角形、锥形的密集暗区，其顶点朝向肺根。使用碘-131白蛋白酸盐进行放射性核素闪烁显像，可发现毛细血管中药物流失或积聚的区域。血管肺造影术具有更高的诊断潜力，但并非总是可行。

策略：肺栓塞患者的紧急护理包括住院或转入重症监护室，并由胸外科医生或心脏外科医生参与治疗。

四肢动脉血栓栓塞症

血栓栓塞症是指血凝块或其他物质（例如瓣膜碎片、丢失的导管等）从动脉系统的近端（左心腔、主动脉、髂动脉）进入外周动脉。最常见的原因是心脏缺陷，尤其是二尖瓣狭窄。血栓通常形成于主动脉和动脉（股动脉和腘动脉）的分叉处。原发性栓子（有时很小）进入血管，导致血管远端和近端痉挛，并在其上形成上升和下降的血栓，即所谓的“尾部”。

临床表现取决于血管阻塞的程度和肢体的血流状态。主动脉血栓栓塞伴有双侧肢体损伤，表现为Leriche综合征。髂动脉血栓栓塞伴有单侧肢体损伤，整个肢体（包括该侧股总动脉）缺血且搏动消失。下肢血栓栓塞的程度取决于肢体节段搏动消失，但……股总动脉搏动存在。根据肢体的血供状态，可区分为三种程度的肢体血供受损和缺血。

• 1 度 - 血液供应相对补偿 - 特征是疼痛相当快地消失，肢体的敏感性和功能恢复，皮肤颜色正常，毛细血管搏动（通过毛细血管镜检查确定）。
• 二级——血供失代偿——由侧支血流的最大张力提供，维持软组织生命支持在临界水平；伴有剧烈疼痛症状、肢体肿胀、皮肤苍白、体温下降、敏感性降低、毛细血管搏动减弱，但主动和被动运动功能正常。任何情况下，侧支血流的受损都可能导致血供失代偿。
• 三度——血液供应失代偿——预后取决于缺血持续时间。绝对缺血病程分为三个阶段：
  • 可逆性变化（2-3小时内）——表现为肢体远端剧烈疼痛，但很快消失，皮肤明显蜡状苍白，所有类型的敏感性和主动运动均消失，但被动运动保留，毛细血管和躯干搏动消失；
  • 软组织不可逆变化的增加（从闭塞时刻起长达 6 小时）——关节僵硬被添加到上述临床表现中；
  • 不可逆的改变，即软组织生物性死亡——肢体肌肉挛缩加重，皮肤出现褐色斑点，提示坏疽发生。

策略：理想的选择是立即住院到血管外科中心，但由于时间限制，这很少可能；住院到重症监护室接受抗凝和抗血小板治疗，并请血管外科医生解决血栓切除术的问题。

肠系膜动脉血栓栓塞症

罕见，在手术前诊断出来非常罕见，因为临床上它伴有突然出现的腹部剧痛和腹膜症状，这样的病人通常被诊断为腹膜炎，胃溃疡穿孔并接受紧急手术，血栓栓塞是一种手术发现。