心动过速

心动过速是指心率每分钟超过100次。心动过速对心肌的负面影响是由于冠状动脉血流主要发生在舒张期。心率过高会导致舒张期持续时间严重缩短，从而导致冠状动脉血流减少和心肌缺血。发生此类紊乱的节律频率为：窄QRS波心动过速每分钟超过200次，宽QRS波心动过速每分钟超过150次。这解释了宽QRS波心动过速的耐受性较差的原因。

症狀 心动过速

如果心电图或心电图监测显示心动过速，但动脉无搏动，则应评估为心脏骤停，而非心脏骤停周围心律失常。此类患者的治疗应遵循复苏措施的通用流程。但心动过速伴有窄QRST波群且心率过高（超过每分钟250次）的情况除外。心脏骤停周围心动过速有两种类型：

• 伴有窄 QRS 波群的心动过速；
• 伴有宽 QRS 波群的心动过速。

通常，窄 QRS 波群的心动过速对心血管系统的干扰比宽 QRS 波群的心动过速要小。

如果检测到动脉搏动，则应评估患者是否存在以下不利的预后体征：

• 血压低于90mmHg；
• 心率超过每分钟150次；
• 胸痛;
• 心脏衰竭;
• 意识障碍。

形式

伴有宽QRS波群的心动过速

治疗围心脏骤停期宽QRS波心动过速的一般原则是，应首先考虑其为室性心动过速。这种心电图图像也可能是由伴有异常传导的室上性心动过速（即在束支传导阻滞背景下发生的心动过速）引起的，但最好将室上性心动过速视为室性心动过速，而不是反过来。尤其对于刚刚经历心脏骤停的患者。尽管如此，仍建议遵循某些规则来解读此类心电图变化，以便最大程度地确定心脏疾病的类型并选择最合理的治疗策略。

首先，需要确定患者是否患有宽QRS波群的心动过速，且心律是否规则。通常，室性心律的规则性由RR间隔决定。如果R齿彼此间隔相等，则可以肯定地说心律是规则的。如果间隔彼此不同，则应断定心律不齐。对于QRS波群延长的快速性心律失常，有时难以识别单个齿，因此可以通过QRS波群间隔的规则性来判断心律。

心动过速，QRS波群宽，心律规则

在没有动脉低血压、胸痛、心力衰竭和意识障碍的情况下，应给患者静脉注射 300 毫克的 5% 葡萄糖溶液中的可待因酮（超过 10-20 分钟），然后进行维持输注（900 毫克的可待因酮，超过 24 小时）。

必须仔细监测患者的状况，需要咨询心脏病专家，并且如果患者的状况恶化或心动过速发作时间延长（如果发作持续数小时），必须准备进行电复律。

如果有确凿证据表明宽QRS波群是由束支传导阻滞引起的，且存在室上性心动过速，则应遵循窄QRS波群心动过速的治疗方案。如存在不确定性或任何疑问，则应将此类心动过速按室性心动过速处理。

应该始终记住，在心肌梗塞的急性期和已确诊为冠心病的患者中，最容易发生室性心动过速。

必须考虑导致心律失常的潜在疾病。对于所有患者，纠正缺氧、高碳酸血症、酸碱失衡和水电解质失衡至关重要。通过食管竞争性频率刺激，有可能阻止QRS波群增宽、心律规则的心动过速。

心动过速，QRS波群宽且心律不齐

宽 QRS 和不规则心律的心动过速可能由以下原因引起：

• 心房颤动（AF）伴随希氏束支之一的阻滞；
• 心房颤动伴有过早心室激动（沃尔夫-帕金森-怀特综合征）；
• 多形性室性心动过速（在没有明显全身血流动力学紊乱的情况下发生该病的可能性极低）。

所有患者均应咨询心脏病专家和功能治疗专家。确诊后，应根据心房颤动治疗方案对伴有束支传导阻滞的心房颤动进行治疗。对于伴有沃夫-帕金森-怀特综合征的心房颤动患者，不应使用齐诺辛、地高辛、维拉帕米或地尔硫卓。这些药物会导致房室结传导阻滞，并可能加重现有疾病。此类患者的最佳治疗方案是电复律。

多形性室性心动过速的治疗应首先停用所有延长QT间期的药物。应纠正现有的电解质紊乱（尤其是低钾血症）。硫酸镁2g（静脉注射，10分钟内）是治疗的指征。如果出现并发症，应立即进行同步电复律。如果患者没有动脉搏动，应立即进行电除颤，并使用通用复苏方案。

窄QRS波心动过速

具有窄 QRS 波群和规则心律的心动过速变体：

• 窦性心动过速；
• 房性心动过速；
• 房室性心动过速；
• 心房扑动，房室传导规律（通常为 2:1）。

引起窄QRS波群和不规则心律的心动过速的最常见原因是房室传导不同的心房颤动或心房扑动。

心动过速，QRS 波群窄且节律规则

窦性心动过速是指源自窦房结的心跳次数增多。它可能是由窦房结交感神经兴奋增强或副交感神经兴奋受抑制所致。它可能是体力活动引起的正常反应，也可能是对心肌损伤、缺氧、激素变化（甲状腺毒症）、疼痛、发热、失血等的代偿反应。

窦性心动过速的心电图特征是RR、PQ、QT间期缩短，P波增大且略微尖锐。窦性心动过速可以阵发性发作，但其与阵发性心动过速的区别在于，窦性心动过速的心律是逐渐（而非突然）恢复正常的。治疗应针对病因（缓解疼痛、降低体温、补充循环血量等）。

阵发性室上性心动过速

临床上常观察到室上性阵发性心动过速（房性和房室性阵发性心动过速合并为一类）。

心率为每分钟 140 至 260 次。与室性心动过速相比，室上性心动过速发生心室颤动的危险性较小。室上性心律失常的心电图上心室复合波的形状与正常心律时差别不大。P 波通常难以辨别。如果异位病灶位于上心房，则心电图上观察到正向变形 P 波；如果异位病灶位于下心房，则在 II、III 和 aVF 导联上观察到负向 P 波。如果阵发性发作起源于房室交界处，则心电图上的 P 波为负向，它们可以与不变的 QRS 复合波合并或跟随它。

阵发性室上性心动过速与室性心动过速类似，也容易被终止，特别是当它们引起腹腔血流动力学紊乱时。

心房颤动

在心房扑动中，扑动焦点冲动（每分钟270-350次）会“干扰”窦性冲动产生的频率（每分钟60-100次）。因此，窦性心律的缺失（P波缺失）是扑动的征兆。

心电图记录的是“扑动波”——均匀的锯齿状（类似锯齿状），具有缓慢上升和急剧下降的低振幅（不超过0.2 mV）的波。它们在aVF导联中表现最佳。这些“扑动波”的频率在每分钟250-370次之间，房室交界处无法将所有冲动传递到心室，因此会遗漏一些。如果心房扑动的频率为每分钟350次，并且只有每五个冲动中的一个传递到心室，那么我们称之为功能性房室传导阻滞5:1（心室的激发频率为每分钟70次，RR间期相同）。

由于扑动冲动以通常的方式（通过心室传导系统）到达心室，心室 QRS 波群的形状不会改变或增宽（不超过 0.12 秒）。

最常见的“扑动波”频率为300次/分，并伴有2:1功能性传导阻滞。这会导致心室率达到150次/分的心动过速。更快的心律（170次/分或更高）并非伴有2:1传导阻滞的心房扑动的特征。

在某些情况下，功能性房室传导阻滞会迅速变化，变为5:1，然后是4:1，再变为3:1等等。在这种情况下，心房扑动波会不规则地越过房室交界处，导致心室QRS波群之间的间隔发生变化。这种变异型被称为不规则心房扑动。心房扑动与束支传导阻滞的合并会导致心电图图像难以与室性心动过速区分开来。

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治療 心动过速

在进行初步检查的同时，患者还应：

• 建立氧气供应；
• 确保可靠的静脉通路；
• 记录12导联心电图。

与电复律相比，抗心律失常药物起效较慢，将心动过速转为窦性心律的效果较差。因此，对于病情稳定且无不良症状的患者，通常采用药物治疗；对于病情不稳定且有不良症状的患者，则更倾向于电复律。

如果患者在心脏骤停前出现血流动力学不稳定，且病情进行性恶化（出现危象体征，收缩压低于90毫米汞柱，心室率超过150次/分钟，心力衰竭或其他休克体征），且伴有严重心动过速，则必须紧急进行同步心脏复律。若无效，应静脉注射300毫克可达龙（10-20分钟内），并再次尝试复律。之后，建议静脉输注900毫克可达龙，维持24小时。

电脉冲治疗方案：

• 氧气治疗；
• 术前用药（静脉注射芬太尼 0.05 毫克或普罗米多 10 毫克）；
• 镇静（静脉注射地西泮 5 毫克，每 1-2 分钟注射 2 毫克，直至入睡）；
• 心率控制；
• 放电与心电图上的 R 波同步；
• 按推荐剂量进行心脏复律（对于伴有宽 QRS 波群的心动过速或心房颤动，初始电击为 200 J 单相或 120-150 J 双相；对于心房扑动和伴有规则窄 QRS 波群的心动过速，初始电击为 100 J 单相或 70-120 J 双相）；
• 如果没有效果，则应使用针对该心律失常的抗心律失常药物；
• 若无效果，应重新进行心脏复律，并增加放电能量；
• 如果没有效果，则应使用最大功率放电重复 EIT。

对于紧急恢复窦性心律，建议使用以下初始放电能量：

• 心室颤动和多形性室性心动过速——200 J；
• 单形性室性心动过速 - 50-100 J;
• 心房颤动-200 J；
• 心房扑动和阵发性室上性心动过速 - 50-100 J。

如果心动过速没有伴有明显的血流动力学障碍，那么首先需要确定QRS波群是否有增宽（正常情况下QRS波群的宽度小于0.12秒）。

窄QRS波群和规则心律的心动过速的治疗

如果患者血流动力学不稳定且病情逐渐恶化，则应立即进行同步电复律。在准备进行该操作期间，可以静脉推注腺苷（腺苷是一种抗心律失常药物，对阵发性室上性心动过速非常有效；它以注射液的形式提供，每瓶2毫升，含6毫克腺苷）。不应延迟复律；给药后不会立即见效（窦性心律无法恢复）。

如果患者病情稳定，则应从反射性迷走神经治疗开始（深呼吸时用力，按摩颈动脉窦，按压眼球）。如果心动过速持续存在且排除心房颤动，则应静脉推注6毫克腺苷。建议在给药期间记录心电图并监测其变化。如果心室收缩节律短时间内变慢，但随后再次增加，则应考虑心房颤动或其他房性心动过速。如果给药完全没有效果，则应推注12毫克腺苷（如果没有效果，则应再次注射12毫克）。根据2010年美国心脏协会（AHA）指南，腺苷现可用于对稳定、未分化、规则的宽波群单形性心动过速（在心律正常的情况下）进行初步评估和治疗。需要注意的是，腺苷不应用于不规则的宽波群心动过速，因为它可能诱发心室颤动。

通过迷走神经测试或腺苷成功终止心动过速，提示其源于心房或房室（通常在几秒钟内即可终止）。如果存在腺苷给药禁忌症或检测到心房扑动，则应进行以下处理：

• 维拉帕米静脉推注 2.5-5 毫克（2 分钟内），或
• 地尔硫卓静脉推注 15-20 毫克（2 分钟内）。

窄QRS波及不规则心律的心动过速的治疗

心动过速伴有狭窄的QRS波群和不规则的节律，最有可能是由心房颤动或心房扑动引起的，伴有不同程度的房室传导。需要进行12导联心电图检查来识别节律。

如果患者血流动力学不稳定，且病情进行性恶化，则需要立即进行同步电复律。如果患者病情稳定，则可采取以下治疗方案：

• 药物治疗以调节心率；
• 进行药物诱导（化学）心脏复律；
• 通过电复律恢复心律；
• 预防并发症（抗凝治疗等）。

治疗策略取决于心房颤动的持续时间，因为持续时间越长，右心房血栓形成的可能性就越大。如果心房颤动持续超过48小时，则不应进行化学或电复律，除非已进行抗凝治疗或经食管超声心动图证实右心房无血栓。

为了达到并维持可接受的心室率（减慢至70-90次/分钟），通常使用β受体阻滞剂、强心苷（地高辛）、钙拮抗剂（地尔硫卓）或这些药物的组合：

• 2分钟内静脉注射维拉帕米5-10毫克（0.075-0.15毫克/千克）。
• 地尔硫卓 20 毫克（0.25 毫克/千克）静脉注射，持续 2 分钟（持续输注 - 5-15 毫克/小时）。
• 美托洛尔 5.0 毫克静脉注射，2-5 分钟内完成（最多可注射 3 剂，每次 5.0 毫克，间隔 5 分钟）。
• 普萘洛尔 5-10 毫克（最多 0.15 毫克/千克），5 分钟内静脉注射。
• 艾司洛尔 0.5 mg/kg 静脉注射，持续 1 分钟（持续输注 - 0.05-0.2 mg/kg/min）。
• 地高辛0.25-0.5毫克静脉注射，然后为快速饱和，可每4小时静脉注射0.25毫克，总剂量不超过1.5毫克。
• 可达龙 300 毫克静脉注射，10 分钟内完成，然后以 1 毫克/分钟的速度静脉输注 6 小时，之后以 0.5 毫克/分钟的速度继续输注。
• 钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和β受体阻滞剂是紧急降低心率的一线药物。使用地高辛可在2-4小时内持续减慢心室率。

如果左心室收缩功能下降，建议使用强心苷或可达龙减慢心率。如果房颤发作持续时间少于48小时，可以给予可达龙300毫克（10-20分钟）止血，之后进行维持性输注（可达龙900毫克，持续24小时）。