阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速（PVT）是一种心律失常，其特征是心肌收缩频率突然阵发性增加，心率增加至每分钟140-250次，但心律保持规律。

PNT的发生与心肌中高度活跃的异位自动症灶或去极化后触发活动灶的激活有关。在绝大多数情况下，PNT的基础是心肌中反复冲动进入和兴奋循环的机制（或所谓的相互折返机制）。在任何这些情况下，PNT的发生都由期外收缩的初步出现促成。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

在所有类型的心律失常中，PTN 在儿童中占 95%。在 18 岁以下患者中，PTN 是导致心律失常性虚脱和心力衰竭的最常见原因。每 1000 人中就有 2.29 名 PTN 患者。女性患 PTN 的几率是男性的两倍。65 岁以上人群患心动过速的风险会增加——超过此年龄段的患者风险会增加五倍。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

无论何种机制的阵发性室上性心动过速，都事先会发展出期外收缩。期外收缩是最常见的心律失常类型，其表现为心律紊乱，以单次或成对的心脏过早收缩（期外收缩）为特征。心肌的心律失常收缩是由心肌兴奋引起的，而心肌兴奋源于致病的兴奋灶。该疾病是功能性的（本质上是神经源性的）。

器质性阵发性室上性心动过速的病因有：

1. 心肌和心脏传导通路的器质性损伤，具有炎症、营养不良、坏死和硬化的性质。此类损伤常见于急性心肌梗死、慢性缺血性心脏病、心脏缺陷、心脏病和心肌炎。
2. 存在额外的异常传导通路，例如沃尔夫-帕金森-怀特综合征。
3. 存在额外的内脏心脏反射和机械效应（例如，额外的弦，二尖瓣脱垂，粘连）。
4. 神经循环肌张力障碍综合征中严重植物体液疾病的发生。

上述疾病被称为PNT发生的心内因素。

专家认为，心脏某些结构特征或损伤不足以引发阵发性室上性心动过速。心理情绪因素在该疾病的发展中起着重要作用。已知交感肾上腺皮质活动增强可导致各种形式的异位心律失常。

在儿童和青少年时期，阵发性心动过速的病因通常难以诊断。在这些情况下，心肌收缩功能障碍被定义为原发性（或特发性）疾病。然而，专家认为，此类患者阵发性室上性心动过速的病因可能是轻微的、未确诊的心肌营养不良性损伤。

与心搏骤停类似，早搏性心动过速 (PNT) 也可由致病因素导致健康人群发生。例如，在剧烈的身体或精神压力下，以及在长期高强度压力下。这些原因被称为心外因素。这些因素还包括吸烟、酗酒、浓茶、咖啡和辛辣食物。

出现心动过速时，有必要检查血液中的甲状腺激素水平。虽然甲状腺功能亢进症几乎从来不是导致PNT的唯一原因，但在选择治疗方法时，可能会遇到与稳定激素水平相关的困难。

其他一些器官疾病也可能导致阵发性心动过速。例如，脱垂性肾病及其他肾脏疾病、肺部疾病（急性，尤其是慢性）、功能障碍以及胃肠道疾病。上述内脏器官疾病属于心脏外因素；这些疾病会导致阵发性室上性心动过速的并发症。

[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]

阵发性室上性心动过速的临床表现特点是存在以下症状：

1. 心跳加速始于心脏的“推挤”或“刺痛”，一种停止或翻转的感觉。
2. 心率增加到每分钟250次。
3. 心跳出现中断。
4. 脉搏很弱，常常无法感觉到。
5. 出现无缘无故的焦虑、呼吸急促、虚弱、头晕、耳鸣和出汗。
6. 胸部疼痛或出现心绞痛。
7. 严重心动过速时，血压会下降。
8. 在发作期间，脉冲具有恒定、稳定的频率，不会随时间而改变。
9. 出现尿频且量多的情况；可能出现胀气表现。

阵发性室上性心动过速的最短持续时间为三个心动周期。此类表现被称为心动过速“发作”。阵发性室上性心动过速发作通常持续数小时至数天。心动过速也可能持续更长时间，长达数月。

室上性阵发性心动过速的症状通常会自行消失。在某些情况下，发作会持续数天，如果不采取治疗，可能会导致死亡。

[ 17 ], [ 18 ]

阵发性心动过速主要有两种类型：

• 心室。
• 室上性（室上性）。

这种分类源于病理性兴奋的定位。与胃肠道相比，阵发性室上性心动过速 (PNT) 的治疗过程更温和、更顺利，且在 PNT 治疗中也记录了更多积极的动态病例。阵发性室上性心动过速 (PNT) 与器质性心脏病和左心室功能障碍的关联较少。然而，PNT 具有潜在的生命危险，因为它的特点是突然发作，可能导致患者致残或死亡（占 2-5%）。

阵发性室上性心动过速有两种亚型：

• 心房阵发性心动过速——占15-20％。
• 房室（房室）阵发性心动过速——80-85% 的患者。
• PNT亚型的划分是根据病理区域或循环激发波的定位来确定的。

根据疾病的性质，可分为三种形式：

• 急性（阵发性）。
• 不断复发（慢性）。
• 不断重复，持续数年发展。

考虑到疾病发展的机制，PNT 可分为三类：

• 相互的（与窦房结的折返机制有关）。
• 异位（或局部）。
• 多焦点（或多焦点）。

如果患者主诉突然发作快速、剧烈的心跳，即可确诊为“阵发性室上性心动过速”。确诊方法包括：体格检查和仪器诊断。

在初期，收集病史通常就足够了。PNT 的一个特征性症状是心悸，“就像按下了开关一样”。在检查患者时，重要的是查明心律失常发生的突然程度。在开始收集出现的症状数据时，患者可能会声称心律失常是突然发生的。但通过对患者进行详细而全面的询问，有时会发现心律失常是逐渐发生的，大约在几分钟内。这些症状是另一种名为窦性心动过速的疾病的特征。

PNT 的诊断依据是疾病的外部体征和植物神经表现。这种类型的心动过速的特征是出汗增多、尿频、恶心、头晕、头部杂音等。

体格检查

如果听诊时心率超过每分钟150次，则可排除“窦性心动过速”的诊断。心率超过每分钟200次，则无法排除“胃性心动过速”的诊断。但听诊无法确定心动过速的来源，也无法完全区分窦性心动过速和阵发性心动过速。

量脉时，脉搏数之甚，几乎数不清，且脉弦软无力。

迷走神经测试用于体格检查。它是对迷走神经受体进行机械刺激，以压力的形式进行。该过程会导致迷走神经张力快速反射性升高。迷走神经测试采用颈动脉窦按压法、瓦尔萨尔瓦试验、眼球按压法等方法。

迷走神经连接心房和房室结。神经张力增高会减慢心房收缩率和房室传导，从而导致心室收缩率降低。这有助于解读室上性心律，从而正确诊断心动过速。为了进行全面的诊断，迷走神经测试尤为重要。在这种情况下，需要进行延长心电图和心脏听诊，并刺激迷走神经。此类诊断可在迷走神经测试之前、期间和之后进行。在迷走神经刺激（PNT）中，心律失常收缩会突然停止，并恢复窦性心律。在某些情况下，诊断过程中心肌收缩率不会发生变化。这是由于“全有或全无”规律，这是此类心动过速临床表现的特征。

需要注意的是，迷走神经测试不仅可能在患者身上引发意外并发症，也可能在健康人群中引发。许多病例最终导致死亡。在极少数情况下，老年患者颈动脉窦受到压迫时，可能会发生脑血管血栓形成。迷走神经刺激会导致心输出量下降。这在某些情况下会导致血压突然下降。可能会发生急性左心室衰竭。

仪器诊断

PNT 的仪器诊断采用以下方法进行：

1. 使用心电图研究心脏功能。
2. 动态心电图监测。
3. 运动心电图测试或压力测试。
4. 超声心动图。
5. 经食道心脏刺激。
6. 心内电生理学研究。
7. 心脏磁共振成像（MRI）。
8. 多螺旋 CT 心脏造影（心脏 MSCT）。

心电图显示室上性阵发性心动过速

诊断阵发性心动过速的主要方法之一是心电图检查。

心电图检查是一种非侵入性检查方法，已被证明快速且无痛。该方法的本质是检查心脏的电传导性。在患者的身体上（胸部、手臂和腿部）放置12个电极，由此可以获得不同点的心脏活动示意图。借助心电图，可以确诊PNT并确定其病因。

室上性阵发性心动过速在心电图上有以下体征，在心电图带上清晰可见：

1. 发作初期较突然，发作结束时亦然。
2. 观察到心率超过每分钟 140 次。
3. 心跳节奏规律。
4. 通常情况下，QRS 波群的外观是正常的。
5. P 波在视觉诊断上有所不同。房室性阵发性心动过速的 P 波位于 QRS 波群之后或与其叠加。房性心动过速的 P 波位于 QRS 波群之前，但形态有所改变或变形。

阵发性室上性心动过速的紧急护理

某些阵发性室上性心动过速 (PNT) 发作时，由于发作不会自行消退，且患者病情恶化，因此需要紧急医疗救护。到达现场的救护车队会提供现场治疗。如果阵发性室上性心动过速 (PNT) 首次发作或怀疑患者需要住院治疗，则会额外呼叫心脏科救护车队。在这种情况下，应采用以下阵发性室上性心动过速 (PNT) 紧急救护方法：

• 迷走神经测试有助于阻止发作。首先，瓦尔萨尔瓦测试（Valsalva test）用于需要用力屏住呼吸20或30秒的情况。这是最有效的测试。深而有节奏的呼吸也有帮助。此外，还可以进行阿什纳测试（Ashner test），该测试需要按压眼球五秒钟。您也可以蹲下。以下疾病禁用迷走神经测试：传导障碍、严重心力衰竭、病态窦房结综合征、中风、脑血管供血不足、青光眼。
• 如果您的脸浸泡在冷水中 10-20-30 秒，这将有助于阻止 PNT 的攻击。
• 按摩一侧颈动脉窦。如果脉搏急剧下降，且颈动脉出现杂音，则不宜按摩。
• 如果上述所有措施均无效，则必须使用经食管心脏刺激 (TECS) 或电脉冲疗法 (EPT) 终止发作。TECS 也适用于因不耐受而无法使用心律失常药物的情况。当发作结束时出现传导障碍时，则需要使用 TECS。
• 为了最有效地阻止 PNT 发作，必须确定其形式——窄 QRS 波群或宽 QRS 波群的 PNT。
• 对于伴有窄QRS波群的PNT，应静脉注射以下药物：磷酸腺苷、维拉帕米、普鲁卡因胺等。只有在没有心电图检查的情况下，才可在极端危重情况下使用药物。或者，有证据表明患者在既往发作期间曾使用过此类药物，且该操作未引起并发症。有必要使用心电图持续监测患者病情。如果药物治疗无效，应使用咀嚼片，例如普萘洛尔、阿替洛尔、维拉帕米等。在任何情况下，这些操作均只能由到达患者的救护车团队执行。
• 如果发生伴有宽QRS波群的PNT发作，则应怀疑为室性阵发性心动过速。因此，在这种情况下，终止发作的策略略有不同。电脉冲疗法和经食管心脏刺激疗法均有效。药物可用于终止室上性PT和室性PT的发作。最常用的药物是普鲁卡因胺和/或胺碘酮。对于伴有宽QRS波群的不明原因心动过速，可使用腺苷、阿义马林、利多卡因和索他洛尔。

患者住院的指征如下：

• PNT 攻击无法被现场阻止。
• PNT 发作伴有急性心脏或心血管衰竭。

每月至少发作两次PNT的患者必须强制计划住院。在医院，患者将接受深入的诊断检查，并接受处方治疗。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

阵发性室上性心动过速的治疗

饮食和养生法

• 如果出现心动过速，您应该采取一定的生活方式。
• 首先，你需要戒烟戒酒。
• 必须确保全天保持心理情绪平衡，避免压力。为了增强心理素质，进行自律训练和其他类型的自我调节是有益的。也可以服用医生开的镇静剂。
• 保持规律的作息、充足的睡眠很重要，避免熬夜看电视或使用社交媒体。白天应该有足够的时间休息，或者如果患者需要的话可以小睡一会儿。
• 在您的日常生活中加入可行的体育活动，即早晨锻炼、晚上在新鲜空气中散步、在游泳池或开放水域游泳。
• 必须监测你的胆固醇和血糖水平。
• 有必要保持最佳体重。
• 每天应少量进食4-5次。因为胃部过饱会刺激控制心脏工作的神经受体，从而导致心动过速。
• 为了避免暴饮暴食，你需要避免边吃饭边看书、看电视或使用电脑。当你只专注于进食过程时，更容易感到饱腹并及时停止进食。
• 晚上不应该吃东西；建议在睡前两到三个小时吃最后一餐。

有必要排除引起心动过速出现的消费产品：

• 茶和咖啡。
• 含淀粉和糖的食物、高热量食物——烘焙食品、薯片、饼干、巧克力棒、糖果等。
• 油腻食物——肥肉、蛋黄酱、酸奶油、猪油、人造黄油；应限制黄油的摄入量。

大多数此类产品都含有“坏”胆固醇，会对心肌状况产生负面影响。

应尽量减少盐的摄入，必要时可用香料（例如干海藻）代替。只有在做好的菜肴中才需要加盐。

您还应该从饮食中排除：

• 罐装和精制食品，因为它们含有大量脂肪、盐和其他对心脏有害的产品。
• 油炸食品。

阵发性室上性心动过速患者的饮食应包括大量低脂肪和植物性食物。

您的饮食中应包含以下食物以支持健康的心脏功能：

• 富含镁和钾的食物——杏干、荞麦粥、蜂蜜、南瓜、西葫芦。
• 含有 Omega 3 不饱和脂肪酸的产品——海鱼、亚麻籽、核桃、菜籽油。
• 含有 Omega 6 不饱和脂肪酸的产品——植物油、各种种子和大豆。
• 单不饱和脂肪——腰果、杏仁、花生、鳄梨和各种坚果油中都含有足够的单不饱和脂肪。
• 低脂食物——脱脂牛奶、酸奶和白软干酪。
• 各种类型的粥，其中含有大量有用物质，以及新鲜和炖的蔬菜。
• 有必要在饮食中加入一些鲜榨果汁，因为它们富含维生素和矿物质。
• 有几种有用的食谱应该纳入心动过速患者的饮食中。
• 取200克杏干、核桃、葡萄干、柠檬和五月蜂蜜。将所有材料研磨，放入搅拌机搅拌均匀，倒入罐中，冷藏保存。每日两次，每次一汤匙。
• 芹菜根是治疗心动过速的良药。您可以用它来做沙拉：用粗擦丝器擦碎，然后加入一些绿叶蔬菜——芹菜叶、莳萝和欧芹。沙拉应该加盐，并用低脂酸奶调味（或者加少量低脂酸奶油）。

[ 22 ], [ 23 ]

阵发性室上性心动过速的药物治疗

重要的是要记住，药物的摄入量及其剂量都是由医生规定的。

在PNT的治疗中，使用镇静剂：安定剂、溴、巴比妥酸盐。

药物治疗从使用β受体阻滞剂开始：

• 阿替洛尔 – 每日剂量 50-100 毫克，分 4 次服用，或普萘洛尔（anaprilin、obzidan） – 每日剂量 40-120 毫克，分 3 次服用。
• 美托洛尔（Vasocardin、egilok）——每天 4 次，每次 50-100 毫克。

对于无心肌损伤和心力衰竭的患者，医生会开具奎尼丁。平均剂量为0.2-0.3克，每日3-4次。疗程为数周或数月。

硫酸氢奎尼丁（奎尼丁度雷特，quinidine duriles）作为最新一代药物，对胃肠道的副作用较小，且患者血药浓度较高。奎尼丁度雷特的用法用量为0.6克，每日2次。

治疗心肌损伤、心力衰竭患者以及孕妇时，建议使用毛地黄制剂——异搏定。该药物的每日剂量为120至480毫克，分4次服用。使用地高辛也是不错的选择——每日0.25克。

将毛地黄和奎尼丁结合起来可获得最佳效果。

药品普鲁卡因胺的处方使用方法如下：1或2粒糖衣丸，剂量0.25克，每日4次。

还开了以下药物：

• Aymaline – 每天 4-6 次，每次 50 毫克。
• 维拉帕米——120毫克，每日3-4次。
• 索他洛尔 – 20-80 毫克，3-4 次。
• 普罗帕酮——90-250毫克，每日3-4次。
• Allapinin——15-30毫克，每天3-4次。
• 依他嗪——50毫克，每日3次。

专家建议长期使用钾制剂治疗，例如氯化钾、帕南金和特罗姆卡丁。这些药物通常与一些主要的抗心律失常药物联合使用。长期治疗中，10% 氯化钾溶液的剂量为 20 毫升，每日 3 至 4 次。

阵发性室上性心动过速的物理治疗

在阵发性室上性心动过速的治疗中，积极使用水疗法：

• 药浴。
• 漩涡浴缸。
• 浇透。
• 擦。
• 圆形淋浴。

阵发性室上性心动过速的民间治疗

有时，阵发性室上性心动过速患者会禁忌服用医生开的某些药物。传统医学可以帮助患者。以下是一些患者可以轻松使用的缓解病情的处方。

• 使用独活草：取40克植物根，倒入1升热水（非沸水）。浸泡8小时后过滤。白天少量多次饮用，直至健康状况好转。
• 将三杯荚蒾浆果倒入一个三升的罐子中，并倒入两升沸水。之后，小心地盖紧罐子，裹好，静置六小时。之后，将浸泡液过滤到搪瓷碗中，并挤压浆果。最后，加入0.5升优质蜂蜜，放入冰箱冷藏。每日三次，每次三分之一杯，饭前服用。疗程为一个月，之后需要休息十天，再重复服用。因此，需要进行三个疗程。
• 山楂疗法也已证明有效。你可以在药店购买山楂、益母草和缬草的酒精酊剂（每种一瓶）。然后将酊剂充分混合，放入冰箱冷藏一天。该药每日三次，每次一茶匙，饭前半小时服用。
• 玫瑰果浸液可有效治疗心动过速。取2汤匙玫瑰果，放入保温瓶中，倒入半升沸水。浸泡一小时，然后加入2汤匙山楂。浸泡后的茶汤应分次少量饮用，每日冲泡一杯新鲜的茶饮。浸泡三个月后，停用一年。

阵发性室上性心动过速的家庭治疗

一旦发生阵发性心动过速，必须采取自救和互助措施：

• 首先你需要冷静下来，此时最重要的是获得身体和情感的平静。
• 如果突然感到虚弱、恶心和头晕，需要坐在舒适的姿势或平躺。
• 确保患者呼吸到新鲜空气至关重要。为此，请解开限制呼吸的衣服纽扣，并打开窗户。
• 阵发性心动过速发作可以通过反射性刺激迷走神经来缓解。为此，需要进行以下练习：用力挤压腹部肌肉；按压眼球；屏住呼吸15-20秒；催吐动作。
• 如果您的医生已经向您展示了如何进行迷走神经测试，那么进行该测试将会很有用。
• 必须按照医生开的药方服用，任何情况下都不能自行改变药物的剂量。
• 如果您的健康状况恶化，应立即拨打救护车。如果您出现心脏疼痛、突然虚弱、窒息、失去意识或其他恶化迹象，应立即寻求医疗救助。

阵发性室上性心动过速的治疗需要恢复血液中所谓电解质物质的必要浓度。这些物质包括钾、钙和氯。选择正确的草药疗法，身体将获得足量的必需物质以及植物糖苷。

阵发性心动过速患者广泛使用含强心苷并具有镇静（镇静）作用的植物，例如山楂、益母草、缬草、薄荷和柠檬香蜂草。这些植物应以煎剂或浸剂的形式长期服用，并定期间歇。市面上也有类似药用酊剂的酒精制剂，但由于药物中含有酒精，并非所有患者均可使用。无论如何，服用草药前务必咨询医生。由于各种传统药物存在服用禁忌症，以及它们与医生开具的处方药存在配伍禁忌，因此必须咨询医生。

阵发性心动过速发作时，应使用呼吸技巧。例如，“瑜伽呼吸”有助于缓解心跳过速。呼吸练习如下：用一个鼻孔吸气（同时用手指堵住另一个鼻孔），用另一个鼻孔呼气。

呼吸技巧还可以进行另一种改良，即有节奏地进行吸气和呼气，并屏住呼吸。例如，吸气3秒，屏住呼吸2秒，呼气3秒，屏住呼吸2秒。

学习斯特列尔尼科娃呼吸法或布泰科呼吸法是有益的。这些方法虽然不能消除病因，但可以缓解患者的病情，并有助于锻炼心肌，从而显著减少发作次数和持续时间。

阵发性室上性心动过速的外科治疗

该方法适用于保守治疗无效的情况。此外，如果心脏出现不可逆的硬化性改变，或发现心脏缺陷，则建议进行手术。

手术治疗分为两种：部分性手术和根治性手术。根治性手术可使患者永久摆脱疾病症状。部分性手术可使心动过速发作的强度降低，发作频率显著降低；同时，抗心律失常药物的疗效也会提高。

外科手术干预有两种治疗方法：

• 破坏额外的传导通路或异位自动症病灶。外科手术采用微创方法，结合机械、电气、激光、化学和低温技术进行。这种手术被称为闭式手术，使用两种导管——诊断导管和治疗导管。它们通过股静脉或锁骨下静脉插入患者体内。诊断导管借助计算机辅助，可以确定心动过速的确切区域。治疗导管则用于对PNT区域进行干预。
• 最常见的方法是射频消融术。“消融”一词的意思是切除，但这种治疗程序需要烧灼引起心动过速的区域。
• 植入两种类型的起搏器——人工起搏器（心脏电刺激器）和植入式心脏复律除颤器。起搏器必须以预设模式运行——配对刺激、“捕获”刺激等。这些设备设置为在心脏发作后自动开启。

阵发性室上性心动过速的手术

如果阵发性室上性心动过速药物治疗无效，则需要手术治疗。此外，如果存在心肌结构先天性缺陷和心脏传导障碍（例如沃夫-帕金森-怀特综合征），则需要手术干预。

经典方法是开胸手术，其目的是阻断冲动沿其他通路的传导。通过切除或切除传导系统的病理部分，可以缓解心动过速症状。手术干预是通过人工血液循环进行的。

因此，阵发性室上性心动过速手术适用于以下症状：

1. 发生心室颤动，即使是单个病例。
2. 多次复发的心房颤动发作。
3. 持续性心动过速发作，无法通过抗心律失常治疗缓解。
4. 心脏发育过程中存在先天性缺陷和异常。
5. 对阻止心动过速发作和维持患者发作间期满意状态的药物不耐受。
6. 儿童和青少年发生PNT发作，严重阻碍其身体、心理情感和社会发展。

阵发性室上性心动过速的预防可以通过健康的生活方式、合理的作息时间和合理的饮食来实施，这些在“阵发性室上性心动过速的治疗”一节中有详细描述。阵发性室上性心动过速患者应避免强烈的心理、情绪和身体压力，保持运动与休息均衡的温和生活方式。同时，还应排除诱发心动过速的因素，例如吸烟、饮酒、咖啡、浓茶等。

及时诊断和使用抗心律失常药物也是PNT的一级预防方法。此外，治疗引起阵发性心脏骤停的潜在疾病也是预防PNT的方法。如果发生阵发性室上性心动过速，服用镇静剂也是一种预防措施。预防PNT发作的方法之一是及时进行手术干预。

阵发性室上性心动过速（PNT）有多种形式，无法预防。原发性PNT（PNT）就是其中一种，因为其病因尚不清楚。

[ 24 ]、[ 25 ]、[ 26 ]、[ 27 ]、[ 28 ]、[ 29 ]、[ 30 ]

在进行预测时，必须考虑PNT的发生原因和形式。阵发性心力衰竭的发生频率和持续时间、并发症的存在与否以及心肌状况均需考虑。例如，如果心肌严重受损，可能会发生急性心脏衰竭或心血管衰竭。心肌受损时，心室颤动和缺血的风险很高；PNT发作期间意外死亡的病例也已记录在案。

潜在疾病的治疗效果及其进展速度会影响 PNT 患者的病情。

阵发性室上性心动过速（PNT）的病程预后良好，但由于病因不明，预防较为困难。PNT 患者可以工作并维持积极的生活方式数年甚至数十年。PNT 突然恢复的病例也很少见。

阵发性室上性心动过速如果能及时诊断和预防，可以减缓其进展。

[ 31 ]、[ 32 ]、[ 33 ]、[ 34 ]、[ 35 ]、[ 36 ]