心房颤动（心房颤动）：原因、症状、诊断、治疗

心房颤动 (AF) 是一种快速、不规则的心房心律。症状包括心悸，有时伴有乏力、呼吸急促和近乎晕厥。心房内常形成血栓，导致缺血性中风的风险很高。诊断依靠心电图数据。治疗包括药物控制心率、使用抗凝剂预防血栓栓塞并发症，以及有时使用药物或心脏复律恢复窦性心律。

心房颤动（心房颤动）是由于大量小脉冲无序地折返心房而发生的。同时，在很多情况下，进入心房的静脉干部位（通常位于肺静脉区域）出现异位灶，可能诱发心房颤动（心房颤动），并可能导致心房颤动的发生，甚至维持。心房颤动时，心房不收缩，大量电脉冲刺激房室传导系统，导致脉冲传导异常，心室节律不规则，通常伴有高频（心动过速型）。

心房颤动 (AF) 是最常见的心律失常之一，影响着美国 230 万成年人。白人男性的心房颤动比女性和黑人更常见。发病率随年龄增长而增加。80 岁以上的人中，近 10% 患有 AF。心房颤动在患有心脏病的人群中更为常见，有时会导致心力衰竭，因为心房收缩的缺失会损害心输出量。心房收缩的缺失也提示有血栓形成，每年发生脑血管栓塞事件的风险约为 7%。患有风湿性瓣膜病、甲状腺功能亢进、高血压、糖尿病、左心室收缩功能障碍或有栓塞事件史的患者发生中风的风险更高。全身性栓塞还可导致其他器官（如心脏、肾脏、胃肠道、眼）或四肢坏死。

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心房颤动的原因（心房颤动）

心房颤动最常见的病因包括高血压、心肌病、二尖瓣或三尖瓣缺损、甲状腺功能亢进和酗酒（《星期日心电图》）。不太常见的病因包括肺栓塞、室间隔缺损和其他先天性心脏缺陷、慢性阻塞性肺病、心肌炎和心包炎。60 岁以下人群中，病因不明的心房颤动被称为孤立性心房颤动。

• 急性心房颤动是指发作性心房颤动，持续时间少于48小时。
• 阵发性心房颤动是一种复发性心房颤动，通常持续时间少于 48 小时，并自发转为窦性心律。
• 持续性心房颤动持续1周以上，需要治疗才能恢复窦性心律。
• 永久性心房颤动无法恢复窦性心律。心房颤动持续时间越长，自发恢复的可能性就越小，并且由于心房重塑，复律也变得更加困难。

心房颤动的症状

心房颤动通常无症状，但许多患者会出现心悸、胸部不适或心力衰竭的体征（例如虚弱、头晕、呼吸急促），尤其是在心室率很高（通常为每分钟140-160次）的情况下。患者还可能出现急性中风的症状，或因全身栓塞导致其他器官受损。

脉搏不规则，a波缺失（检查颈静脉脉搏时）。可能存在脉搏不足（心尖心率大于腕部心率），因为左心室的搏出量并不总是足以产生具有快速心室节律的外周静脉波。

心房颤动的诊断

诊断依靠心电图。变化包括 R 波缺失、QRS 波群之间出现波（颤动）（时间不规则、形状多变；基线震荡大于 300/min 并非在所有导联上都可见）以及不规则间隔。其他不规则心律可能在心电图上类似于心房颤动，但可通过存在独特的波或扑动波来区分，有时通过迷走神经刺激可以更好地看到。肌肉震颤或外部电刺激可能类似于 R 波，但心律是规则的。AF 也可能出现类似于室性期外收缩和室性心动过速的现象（Ashman 现象）。这种现象通常发生在短间隔跟在长 RR 间期之后。较长的间隔会增加希氏束以下传导系统的不应期，导致 QRS 波群传导异常，通常变为右束支传导模式。

超声心动图和甲状腺功能检查在初步检查中非常重要。超声心动图检查用于发现结构性心脏病（例如，左心房扩大、提示既往或当前缺血的左心室壁运动异常、瓣膜缺陷、心肌病）以及其他卒中风险因素（例如，心房淤滞或血栓、动脉粥样硬化性主动脉疾病）。心房血栓更常见于心耳，因此经食管超声心动图比经胸超声心动图更容易检测到。

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心房颤动的治疗

如果怀疑有显著病因，新发心房颤动患者应住院治疗，但复发性心房颤动患者（若无严重症状）无需强制住院。治疗策略包括监测心室率、心律和预防血栓栓塞并发症。

心室率控制

任何持续时间的心房颤动患者都需要控制心室率（静息时通常少于每分钟 80 次），以防止症状的发展和心动过速引起的心肌病。

对于频率较高的急性发作（例如每分钟 140-160 次），可使用静脉注射阻滞剂来阻断房室结传导。

注意！当辅助束参与传导（表现为 QRS 波群延长）时，不应在沃夫-帕金森-怀特综合征中使用房室结传导阻滞剂；这些药物会增加通过旁路的传导率，从而导致心室颤动。

如果预计血液中儿茶酚胺水平较高（例如甲状腺病变或因过度体力活动引起的病例），β受体阻滞剂（例如美托洛尔、艾司洛尔）是首选，非氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）也有效。地高辛疗效最差，但对于心力衰竭患者可能更佳。这些药物可以长期口服以控制心率。如果β受体阻滞剂、非氢吡啶类钙通道阻滞剂和地高辛（单药治疗或联合用药）无效，可以开具胺碘酮。

对这些治疗无反应或无法服用控制心率药物的患者，可接受房室结射频消融术，以诱发完全性房室传导阻滞，这需要植入永久起搏器。仅消融一条传导通路——房室连接处（房室改良）——可以减少到达心室的心房冲动数量，从而避免植入起搏器，但其效果被认为不如完全消融术。

节奏控制

对于患有心力衰竭或其他与心房颤动直接相关的血流动力学障碍的患者，恢复正常窦性心律对于增加心输出量至关重要。在某些情况下，转复至正常窦性心律是最佳选择，但能够转复至正常窦性心律的抗心律失常药物（Ia、Ic、III类）存在副作用风险，并可能增加死亡率。恢复窦性心律并不意味着无需永久接受抗凝治疗。

紧急心律恢复时，可采用同步心脏复律或药物治疗。在心律恢复前，心率应低于每分钟120次；如果心房颤动持续超过48小时，则应给予患者抗凝治疗（无论采用何种复律方法，都会增加血栓栓塞的风险）。华法林抗凝治疗至少持续3周（直至心律恢复），如果可能，应长期持续，因为心房颤动可能会复发。此外，还可以使用肝素钠治疗。经食道超声心动图检查也可作为参考；如果未检测到心房内血栓，可立即进行心脏复律。

同步心脏复律（100 J，之后根据需要逐渐增加至200 J和360 J）可使75%至90%患者的心房颤动转复为正常窦性心律，但复发风险较高。在复律前24至48小时使用Ia、Ic或III类药物可提高术后维持窦性心律的有效性。对于短期心房颤动、孤立性心房颤动或可逆性病因所致心房颤动的患者，该手术更为有效。对于左心房扩大（>5 cm）、心耳血流减少或心脏结构发生显著改变的患者，心脏复律效果较差。

用于恢复窦性心律的药物包括 Ia 类（普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺）、Ic 类（氟卡尼、普罗帕酮）和 III 类（胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔）抗心律失常药物。所有药物对大约 50% 至 60% 的患者有效，但副作用各不相同。在用 β 受体阻滞剂和非氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心率之前，不应使用这些药物。这些恢复心律的药物也用于长期维持窦性心律（无论是否曾进行过心脏复律）。选择哪种药物取决于患者的耐受性。同时，对于阵发性心房颤动（仅或主要在静息或睡眠期间发生，当迷走神经张力高时），具有迷走神经阻断作用的药物（例如丙吡胺）可能特别有效，而运动诱发的心房颤动可能对 β 受体阻滞剂更敏感。

血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂可以减轻心肌纤维化，从而为心力衰竭患者发生心房颤动创造条件，但这些药物在常规治疗心房颤动中的作用尚未确定。

预防血栓栓塞

对于大多数患者来说，在心脏复律期间和长期治疗期间都需要进行血栓栓塞预防。

华法林剂量应逐渐增加，直至INR达到2-3。对于持续超过48小时的孤立性心房颤动，应在电复律前至少服用3周，并在有效复律后服用4周。对于复发性阵发性、持续性或永久性心房颤动，且存在血栓栓塞风险因素的患者，应继续进行抗凝治疗。单次心房颤动发作的健康患者应接受4周的抗凝治疗。

阿司匹林的疗效不如华法林，但可用于有血栓栓塞风险且禁用华法林的患者。希美加群（每次36毫克，每日两次）是一种无需监测INR的直接凝血酶抑制剂，在预防高危患者卒中方面具有与华法林相当的效果，但在推荐其替代华法林之前，仍需进一步研究。对于存在华法林或抗血小板药物绝对禁忌症的患者，可考虑手术结扎心耳或封堵导管。