腎癌

腎癌在惡性腫瘤發病率方面居第10位，其增長水平僅次於前列腺癌。腎細胞癌的發病率最高可達70年。男性比女性更容易受到這種鼻病的折磨2倍。 

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流行病學

腎癌是腎組織最常見的腫瘤疾病。偶爾會有腎盂和肉瘤腫瘤（腎母細胞瘤，腎母細胞瘤）。後者僅影響兒童，並且在5歲以下的患者中診斷出高達90％的腎母細胞瘤。

全世界每年登記的新病例達18.91萬例（男性惡性腫瘤2.2％，女性1.5％），死亡9.11萬例。病人的平均年齡是61.4歲，已故66歲。

以前，人們認為腎癌起源於腎上腺，因此這類腫瘤被稱為超腎結節。目前，選擇幾種類型的腎癌是常見的。最常見的（在70-80％的腎癌病例中）存在透明細胞類型的腫瘤（透明細胞RCC）。假定光細胞腎癌起源於腎小管的近端部分。

另一種典型的腎癌（10-15％的病例）是乳頭狀腎癌; 許多乳頭狀腎癌的特點是相對安全的流動。惡性腫瘤佔腎癌的5％，並且預後良好。腎小管收集部門的癌症相當罕見（低於腎癌的1％），並代表了這種局部化最具侵襲性的多種腫瘤。

腎細胞癌約佔成人所有癌症的3％。腎癌的發生率每年增加約2.5％。腎癌的個體風險為0.8-1.4％，這取決於性別和危險因素的存在。腎癌增益至少部分地與廣泛引入的散裝技術（超聲波診斷計算機斷層掃描，核磁共振）允許檢測小無症狀腫瘤相關。然而，晚期腎癌的頻率也在不斷增加，這表明存在“真實”增加的發病率。

在北美和斯堪的納維亞地區觀察到腎癌的最高頻率。南美洲，亞洲和非洲國家固有罕見的腎癌。男性患腎癌的機率是女性的兩倍。高峰發病率在50-70歲之間; 與腎癌的發病機制的遺傳性質可以發生得更早，往往在40歲以下的人。

在世界範圍內，腎癌的發病率從每10萬人約2.0至12.0變化。美國和歐洲發達國家的指標較高，日本，印度和中國等亞洲的指標較低。

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原因 腎癌

大量研究致力於腎癌，但這種類型的腫瘤的病因尚不清楚。有幾組風險因素有助於這一新增長的發展。

已知的風險因素只能部分解釋腎癌發病率的變化。關於吸煙獲得最可重複的數據：假定這種習慣將發生該疾病的可能性增加約2倍，並且最危險的是吸煙者“過度吸煙”。腎癌也與超重有關。在濫用動物源性食物的過程中觀察到腎癌的發病率增加，而有素食的人更不可能患有腎癌。使用雌激素時，疾病的風險有所增加。與各種化學品接觸，特別是在工作場所，也可能導致腎癌的發生。

有關於動脈性高血壓的存在 與發生腫瘤的可能性增加之間的關係的數據  。在腎功能衰竭的最後階段，腎癌的風險顯著增加; 血液透析的成功使得相關的臨床情況與生活相容，導致了腎癌的一個新的病因學類別的出現。

性別和年齡

腎癌的發病率取決於年齡，最長可達70歲。男性患病的機率是女性的兩倍。

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抽煙

現已證明吸煙是發展各種惡性腫瘤包括腎癌的最重要風險因素之一。與非吸煙者相比，兩性人群吸煙者患腎癌的風險從30％增加到60％。

同時，每日吸煙量越多，吸煙時間越長，腎癌發生的可能性越大。如果你戒菸，這種疾病的發生概率會降低。

肥胖和超重

在大多數研究中，過量體重對發展為腎癌的可能性的不利影響已被證實。 肥胖  導致腎癌發病率增加20％。也許這是由於內源性雌激素濃度的增加和胰島素樣生長因子的生物活性。

動脈高血壓

在動脈高血壓患者中發生腎癌的風險增加，在5％或更多的歷史記錄中觀察到20％。正在研究抗高血壓藥物對惡性過程發展的影響問題。

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藥

許多作者將腎癌的出現與利尿劑的使用聯繫起來。接受利尿劑治療各種適應症的患者出現這種病理的風險超過30％。

考慮到肥胖作為危險因素的作用，對用於減少體重的藥物對發生腎癌的可能性的影響進行了評估。發現含安非他明的藥物顯著增加患腎癌的風險。

含有非那西丁的鎮痛藥也有助於腎實質惡變的發展。

糖尿病。在文獻中，有關於糖尿病患者腎癌發病率增加的數據。糖尿病，肥胖和高血壓之間的密切關係使得很難評估這些疾病對腎癌發病率的真實影響。

生殖和荷爾蒙因素

在動物研究中已經證實了腎癌發展中激素因子的潛在致病性意義。在動物腎臟的健康和惡性組織中，已經鑑定出性激素的受體。但是，尚未獲得關於雌激素對人類患腎癌的風險的不利影響的明確證據。

食物飲食

在流行病學研究中，注意到腎癌發病率與肉類，植物產品以及人造黃油和油的消耗量的相關性。但是，特定食品對腎癌的發病率沒有可靠的影響。或許發病價值不是原材料本身，而是烹飪過程中形成的物質。肉類熱處理過程中形成的雜環胺具有明顯的致癌作用。大多數作者表示，使用水果和蔬菜有助於降低患腎癌的風險。

行業

腎癌不是職業病。然而，發表了有關這一疾病的從事編織，橡膠，橡膠，造紙行業的人風險增加的數據，具有工業染料，農藥和重金屬鹽接觸。

遺傳性腎癌

關於腎癌描述了幾種形式的遺傳病理學。

最著名的是  馮Hippel-Lindau綜合徵  （von Hippel-Lindau）。該綜合徵的核心在於VHL基因中的細菌突變，其如上所述。腎臟病理研究患者的VHL等位基因的遺傳一個損壞揭示數以百計，有時甚至數千惡變位點。除了腎癌中突變基因的胰腺還可以觀察到腫瘤，腎上腺，腦等的載體儘管該綜合徵希佩爾的事實- ..林道代表了大多數的腎癌的遺傳形式，其在人群中發病率相對較小，並且在為1 40 000人。

有趣的是，在許多患有遺傳性腎癌的患者中，即使在常規細胞遺傳學研究中也發現3p染色體的先天性易位。由於VHL基因保持完整的結構並且不存在von Hippel-Lindau綜合徵的“孩子外”表現，因此將類似的患者分離在單獨的組中。

遺傳性乳頭狀腎癌屬於由致癌基因中的胚胎激活性突變引起的罕見類別的家族性癌症。這種綜合徵的原因是在編碼受體酪氨酸激酶的癌基因MET中的微動突變。腎臟中活化的MET等位基因的載體可檢測到多達3400個微小癌。

伯特 - 霍格 - 杜貝綜合徵的特點是不僅外觀嫌色細胞癌和嗜酸細胞腺瘤，但毛囊的多發性腫瘤，以及支氣管肺囊腫的存在，常伴有氣胸。與該綜合徵相關的BHD基因位於17號染色體的短臂上.BHD基因的功能目前尚不清楚。

另一種罕見的遺傳性疾病是平滑肌瘤和腎癌的綜合傾向。該綜合徵與富馬酸水合酶基因中的突變相關，所述突變編碼三羧酸循環的酶。

發病

腎癌分子肖像的一個顯著特徵是能夠鑑別疾病特定形式的發病機理中的主要遺傳事件。

對於輕度細胞性腎癌，最具特色的事件是VHL基因（von Hippel-Lindau綜合徵）的失活。VHL基因在一定程度上是獨特的：它在人類基因組中不具有同源物。相對最近發現VHL基因參與調節細胞對缺氧條件的生物化學適應。特別是，VHL蛋白與所謂的α亞基相互作用。缺氧誘導因子（HIFI，HIF2），它調節參與向細胞提供氧的過程中的許多基因的轉錄。當VHL失活時，即使組織氧合維持在正常水平，細胞也會觸發對缺氧的適應反應。結果，觀察到許多生長因子的異常產生，包括促進血管生成增加的分子。

在乳頭狀腎癌中，經常觀察到酪氨酸激酶MET的突變激活。MET是一種膜受體; MET的已知配體之一是肝細胞的生長因子。MET參與了增殖信號級聯的啟動。

針對腎癌描述了穩定的細胞遺傳學異常。最常見的是3號染色體短臂的缺失。這種現象的病理學意義至少部分是由於位於染色體Sp25上的VHL基因失活所致。假設位於同一染色體基因座的其他基因可參與腎癌的發病機制。除了3p缺失之外，在腎癌中還觀察到一些其他染色體病變。這種細胞遺傳學特徵的鑑定在腎癌組織學類型的鑑別診斷中可能是重要的。例如，乳頭狀腎癌的特徵是7.16和17染色體的三體性，以及Y染色體的缺失; 對於染色體隱性腎癌，最常觀察到染色體1,2,6和10的單體性。

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症狀 腎癌

腎癌的症狀，如前所述，在15％的患者（疼痛，血尿，捫及一腫瘤）被發現，現在是罕見的。15％時，下腔靜脈，由於腫瘤血栓形成（腿部，精索靜脈曲張，腹部，下肢深靜脈血栓形成，蛋白尿的隱靜脈的擴張的腫脹）的壓縮的綜合徵，和淋巴結腫大- -在患有動脈高血壓3.3％，觀察到精索靜脈曲張的外觀50％的患者。腎癌的特徵在於各種各樣的副腫瘤性症狀，包括高血壓，紅細胞增多症，  高鈣血症，熱療，澱粉樣變性，肝功能衰竭的在不存在其轉移灶（Shtaffera綜合徵）的發展。內臟轉移的出現導致相應症狀的發展。後期階段的標誌-貧血，血沉，食慾不振，消瘦，乏力。

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形式

腎細胞腫瘤：

• 輕細胞腎癌;
• 多房型輕微腎癌;
• 乳頭狀腎癌;
• 色素性腎癌;
• 收集管Bellini的癌症;
• 延髓腎癌;
• 易位Xp 11的癌症;
• 與神經母細胞瘤相關的癌症;
• 粘液小管和梭形細胞癌;
• 腎癌（未分類）;
• 乳頭狀腺瘤;
• 嗜酸細胞瘤。

偏癱性腫瘤。

神經母細胞瘤。

間充質腫瘤：

• 混合間充質和上皮腫瘤;
• 神經內分泌腫瘤;
• 造血和淋巴腫瘤;
• germinogenno-cellular腫瘤。

轉移性腎癌。

根據TNM的臨床分類（IUCN，2003）

目前，在許多國家，使用國際反癌聯盟（第6版）提出的分類，詳細說明腫瘤進程的流行情況，以確定治療策略。當使用TNM分類時，診斷的組織學確認是強制性的。

T - 原發腫瘤：

Tx - 估算原發腫瘤的數據不足;

T0 - 未檢測到原發腫瘤;

T1 - 最大尺寸7厘米的腫瘤，以腎為界;

• T1a - 腫瘤4厘米或更小;
• T1b - 腫瘤超過4厘米，但小於7厘米;

T2 - 最大尺寸超過7厘米的腫瘤，以腎為界;

TK-腫瘤延伸至大靜脈或腎臟或會陰組織，但不延伸至Herota筋膜之外;

• 發作 - Herota的筋膜內的腎上腺或腎旁纖維的腫瘤侵襲;
• ТЗb - 腫瘤延伸到腎靜脈或下腔靜脈;
• TZS - 腫瘤延伸到隔膜上方的下腔靜脈;

T4 - 腫瘤延伸到Herota筋膜之外。

N - 區域淋巴結：

• Nx - 區域淋巴結無法評估;
• N0 - 區域淋巴結無轉移; N1 - 一個淋巴結轉移;
• N2 - 在多於一個區域淋巴結中轉移。

M - 遠處轉移：

• Mx - 遠處轉移無法評估;
• M0 - 無遠處轉移;
• M1 - 遠處轉移。

G - 組織學分類：

• Gx--分化程度無法估計;
• G1是高度分化的腫瘤;
• G2-中度分化的腫瘤;
• G3-4是低度/未分化的腫瘤。

分組由階段：階段I T1 N0 M0階段11 T2 N0 M0階段111 TK N0 M0鉈，T2，TK N1 M0階段IV T4 N0，N1不限不限有無M1 M0ŤN2 M0噸。

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診斷 腎癌

大多數情況下，腎臟腫瘤是用超聲波檢測的  。儘管超聲診斷價值很高，但後者應始終通過診斷容積性腎臟形成的主要方法進行CT掃描來補充。對含碘造影劑，慢性腎功能衰竭，下腔靜脈腫瘤血栓形成過敏的患者進行MRI檢查，並確認骨轉移。當檢查腹腔，腹膜後和腎的腎實質CT腫瘤患者時，必須執行一項診斷程序，以確定局部和遠處轉移。對有適當投訴和/或血清鹼性磷酸酶活性增加的患者推薦進行骨掃描。患有神經系統症狀的患者表示腦部CT掃描。

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治療 腎癌

根治性腎切除術仍然是局部和局部晚期腎癌（T1a-T4N0 / + M0）治療的金標準。這種干預意味著在Gerota筋膜內一塊腎上腺和腎上腺素與局部淋巴結清掃相結合去除腎臟。腫瘤靜脈血栓形成 - 指示為血栓，該技術是由血栓和將其固定到所述容器的內膜的程度的長度和確定的，在右心臟腫瘤向內膜的傳播的情況。

腹腔鏡根治性腎切除術已成為T1a-T2類患者治療的標準，允許遵守所有的腫瘤學原則，但與開放手術相比創傷更少。

對於小腫瘤，使用器官保留手術。腎切除的必備適應症明顯減少/缺乏排泄功能，對側腎發育不全/發育不全或雙側腫瘤損傷; 相對適應證考慮對側腎功能下降，術後急性腎功能衰竭，雙側腎細胞癌的先天形成的異時性腫瘤的發生在對側腎臟的可能性高的高風險。器官保留干預的選擇性適應症是T1a期腎癌，對側腎未改變。

切除腫瘤小於4厘米的患者的腎臟能夠提供與根治性腎切除術結果相當的無病生存期和長期存活期。討論腎切除的與提布步驟是否足夠在腫瘤大小4-7厘米。如果腫瘤被完全去除，則手術切緣的值（從腫瘤大於1mm的情況時）不與局部復發的發生的較高概率相關聯。

腹腔鏡腎切除術可能是在有限數量的患者中開放切除的替代方法，應該由有此類手術經驗的外科醫生進行。這種干預措施的最佳適應症是主要為實質細胞瘤的小腫瘤。

腹腔鏡手術的使用與較少的創傷和良好的美容效果相關，但導致缺血時間增加和手術並發症的頻率增加。這些干預的腫瘤學根治性對應於開放性切除，長期結果處於研究階段。

治療腎癌的微創方法（射頻消融，冷凍消融，微波消融，高強度聚焦超聲波消融）可作為精心挑選的患者手術方法的替代方法。消融可以推薦給位於腎實質皮層的小腫瘤患者，該患者有手術干預的禁忌症，以及多發性和/或雙側腫瘤患者。正在研究燒蝕技術的結果。

腎臟癌手術治療後輔助治療的適應證在臨床治療範圍之外。使用可能能夠改善無病存活的靶向藥物研究了輔助腫瘤疫苗的有效性，尤其是在T3類患者中。細胞因子輔助治療（干擾素a，白細胞介素-2）不影響根治性腎切除術後的存活率。

腎癌治療：播散性腎癌（M +）

確定接受免疫治療的播散性腎癌患者的手術治療指徵。所有具有令人滿意的軀體狀態的M +類別的患者均顯示進行腎切除術。在多發轉移患者中，腎切除術是姑息治療。在對兩項比較腎切除聯合免疫治療和單純免疫治療的隨機研究的meta分析中，指出了手術患者的生存獲益。尚未證實目前正在研究接受靶向治療的患者進行姑息性腎切除術的可行性。

在單發或單發轉移的情況下，迅速切除可以使患者得到治愈。徹底清除所有轉移灶改善了播散性腎癌的臨床預後。對於腫瘤部位數量有限的患者，建議切除腫瘤，並儘可能快速切除腫瘤並確保體位良好。對於既往免疫治療有反應的殘留腫瘤和可移動病灶的患者，也應該進行轉移灶的切除。

儘管對腎癌沒有抵抗力，但  放射療法  可用於腦部和骨骼病變的轉移。因為它能夠顯著減少上述定位的症狀表現。

腎細胞腺癌的特徵在於多重耐藥基因的過量表達，其產物負責從細胞中去除有毒物質，包括細胞抑製劑。在這方面，腎癌具有化學抗性。

在患者外周血細胞毒性T淋巴細胞的腎細胞癌自發消退和檢測的臨床觀察，以及單核細胞浸潤的腫瘤群體擔任的理論基礎解釋腎細胞癌作為可以被基於免疫調製的免疫原性腫瘤的治療。直到最近，免疫治療在治療常見形式的腎癌中發揮了主導作用。治療標準是使用乾擾素-2a和白細胞介素-2的治療。

用乾擾素α進行免疫治療的總體反應在10％至20％之間變化。平均佔15％，全部為2％。絕大多數患者的緩解時間較短，為6-10個月，但5-7％的患者對治療有完全反應，有可能獲得長期緩解。儘管在播散性腎癌中使用乾擾素a有足夠的經驗，但其用藥的最佳劑量和方案尚未確定。使用少於300萬IU的單劑量干擾素降低了有效性。並且單個劑量的超過1000萬ME的該細胞因子的增加沒有任何優勢。干擾素治療最常見的模式是皮下注射600萬美元。每週3次，長。

白細胞介素2的總體療效為15％，總緩解率和部分緩解率分別為7％和8％。白細胞介素-2的最佳劑量未知; 最常見的模式是125-250IU / kg皮下。每週3次，長。靜脈給藥可觀察到藥物的最大功效，但與嚴重並發症的高發生率以及與其毒性相關的致死性相關。

確定了播散性腎癌預後不良的因素，包括軀體狀況（卡諾夫斯基指數<80％）。高LDH活性（比正常高1.5倍），高鈣血症（校正鈣超過10 mg / L），貧血（Hb低於13 g / L）以及從初級診斷到全身治療不到一年的時間。基於所獲得的結果，開發了MSKCC的預後模型，其識別一組不良（超過三種風險因素，中位生存期為6個月）。中度（1-2個危險因素，中位生存期 - 14個月）和有利預後（無危險因素，中位生存期 - 30個月）。標準的細胞因子療法在預後良好的組中非常有效。對於預後不良的患者中度和無效患者無效。

細胞因子（干擾素-α和白介素-2）和抑制細胞生長的藥物（氟尿嘧啶，長春鹼，環磷酰胺，多柔比星）和類視黃醇的組合使用並不增加治療的效力。

更好地了解腫瘤的免疫學已經導致使用樹突細胞創建基本上新一代的疫苗。後者是最有效的抗原呈遞細胞，其將腫瘤抗原與第一類主要組織相容性複合體的蛋白質組合到細胞毒性淋巴細胞中並激活後者。發現腫瘤相關抗原G250。對85％的腫瘤觀察中存在的腎癌具有特異性，並且細胞毒性T淋巴細胞識別的相關肽的釋放為正在積極研究的C250肽疫苗的創建提供了新的推動力。

一種基本的新方法是使用針對G250的單克隆抗體。用放射性¹⁵¹ J 標記  ，其積極積聚在腎腫瘤中，並可用於診斷和治療目的。抗腫瘤疫苗的基因修飾可以提高其有效性。體外引入某些多核苷酸序列的腫瘤細胞的基因組使其能夠獲得產生各種細胞因子的能力，這導致其免疫原性的增加。應該指出，刺激粒細胞 - 巨噬細胞集落刺激因子產生的疫苗誘導抗抗凝血劑腫瘤的免疫應答的形成。

抗其他類型治療的實體瘤的免疫治療的最有希望的領域之一是異基因幹細胞移植，其引起移植物抗宿主反應。在這種情況下，使用非清髓性技術可以提供足夠的免疫抑製作用來進行同種異體移植而不抑制受體自身的造血作用。這種治療在播散性腎癌患者中的臨床顯著效果的頻率達到53％。主要限制因素是高毒性，在12-30％的觀察中導致致命性。

有效的靶向藥物的出現導致逐漸修訂治療播散性腎癌的方法。對於腎細胞癌，VHL（Van Gippel-Lindau）基因的突變是特徵性的，這導致沿著內皮生長因子的路徑激活腫瘤發病機制。在這方面，阻斷血管生成的藥物導致腎腺癌中腫瘤生長的延遲。

預測

腎癌的特點是預後較差：5年存活率僅在患者有腎臟腫瘤的40％觀察到，而在其他泌尿系統腫瘤（前列腺腫瘤，膀胱），這個數字是20％左右。這種統計數據與治療腎癌的唯一有效方法是手術相關。對於傳統的化療或放療，腎癌幾乎不敏感。有時腎癌保有一定的免疫原性，這解釋了自發緩解的存在和疾病的甚至倒退，並且在一些情況下，使得能夠觀察治療的令人印象深刻的功效高劑量白細胞介素-2（IL-2）。

所有階段腎癌患者的5年和10年生存率分別為61.5％和46.6％。生存預後最重要的因素是T，N，M類型，腫瘤變性的組織學變異和程度，DNA的倍性和有絲分裂指數，以及許多分子因素。

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