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精索静脉曲张 - 信息概述
該文的醫學專家
最近審查：04.07.2025
公元1世纪，塞尔修斯首次将精索静脉曲张描述为“睾丸上方肿胀弯曲的静脉，其直径小于对侧静脉”。1889年，WH·贝内特确立了阴囊变化与睾丸功能不全之间的关系。他将精索静脉曲张定义为“精索静脉的一种病理状态，在大多数情况下，其起因于睾丸功能不全或与睾丸功能不全并发”。睾丸功能健全的标准决定了临床医生对这种泌尿系统疾病的关注。这源于大多数发达国家的人口状况。至少40%的不孕不育婚姻是由于男性不育造成的。在这方面，精索静脉曲张问题日益受到重视，它影响着多达30%的男性，被认为是40%-80%病例生育能力下降的原因。
在该疾病的术语定义阶段，人们已经注意到现有方法和解释的模糊性和矛盾性。精索静脉曲张是指精索蔓状丛（蔓状丛）静脉的静脉曲张（葡萄状）扩张，伴有间歇性或永久性静脉回流。
流行病學
精索静脉曲张是男性最常见的疾病之一，不同学者认为其发病率为2.3%至30%。由于先天性发育易感性，不同年龄段的发病率存在差异。
在学龄前儿童中，发病率不超过0.12%，随着生长发育和成熟而增加。精索静脉曲张最常见于15至30岁年龄段，以及运动员和体力劳动者。
原因 静脉曲张
1918年，O. Ivanissevich将精索静脉曲张定义为“一种解剖学和临床综合征，其解剖学表现为阴囊内静脉曲张，临床表现为静脉回流，例如由瓣膜功能不全引起的静脉回流”。他发现了精索静脉曲张与睾丸静脉瓣膜功能不全之间的关联，导致血液逆流。随后，随着血管研究被引入临床实践，人们可以直观地评估精索内静脉的全长状况，这一观点得到了证实。如今，精索静脉曲张的定义是，它不再是一种独立的疾病，而是下腔静脉或肾静脉发育异常或疾病的症状。
整个静脉系统以及左右肾静脉的结构极度多变，这是由于主静脉和主静脉下静脉复位功能受损造成的。睾丸静脉先天性（原发性）瓣膜缺失，以及由于肌层发育不全、结缔组织发育不良导致的遗传性静脉壁薄弱，均可导致原发性瓣膜功能不全，从而出现逆行血流。继发性瓣膜功能不全是由于下腔静脉和肾静脉系统的静脉高压引起的。在这种情况下，精索静脉曲张被认为是一种旁路肾腔静脉吻合术（通过精索内静脉和精索外静脉进入髂总动脉），以补偿肾静脉高压。考虑到解剖特点，即左睾丸静脉流入肾静脉，右睾丸静脉在大多数情况下直接流入下腔静脉，只有 10％ 流入右肾静脉，发病结构以左侧精索静脉曲张为主 - 80-86％，右侧 - 7-15％，双侧 - 1-6％。
阴囊、腹股沟管、腹腔（疝气）、肾静脉和下腔静脉的任何病理状况，导致精索受压，腹内压升高，下腔静脉和肾静脉受压，阻碍精索静脉血流出，被认为是血液回流和精索静脉曲张发展的原因。
肾静脉系统持续性流体动力压增高和肾-睾丸反流的主要原因包括：肾静脉狭窄、左肾静脉位于主动脉后方、环状肾静脉、动静脉瘘。此类病例的精索静脉曲张在直立性或卧位性时均可确诊，其自儿童期就已存在并持续进展。尤其需要注意的是，反流具有间歇性，常通过主动脉-肠系膜钳观察到，这被认为是直立性精索静脉曲张的病因之一。有时，这种泌尿系统疾病伴有左肾或腹腔肿瘤，肿瘤会压迫主要的静脉收集器，并随着肿瘤的生长而迅速进展。
[ 發病
导致精索静脉曲张精子发生障碍的致病因素的作用尚未明确。这些因素包括：
- 局部热疗；
- 缺氧；
- 血睾屏障破坏，包括由于侧支血流导致的对侧血睾屏障破坏，从而导致抗精子抗体的产生;
- 肾上腺静脉高压时氢化可的松产生过量；
- 受体装置和类固醇生成的障碍；
- 睾丸-垂体-下丘脑反馈紊乱。
局部和全身、相对和绝对雄激素缺乏以及其他激素紊乱的作用目前正在研究中。近期，遗传因素对精索静脉曲张中精子发生障碍的影响也得到了研究。精索静脉曲张的严重程度与精子发生障碍的程度之间没有直接关联；索外精索静脉曲张对精子发生的影响正在研究中。考虑到提睾静脉和睾丸浅静脉系统的结构解剖和生理特点，对于有时在该血管系统中正常观察到的反流型血流对配子发生的致病意义尚无共识。
症狀 静脉曲张
精索静脉曲张的症状并不明显。有时患者会感到阴囊左半部分沉重和疼痛，必须与阴囊器官的炎症性疾病相鉴别。
形式
根据静脉-睾丸关系的性质，Coolsaet 区分了三种血液动力学类型的反流：
- 肾睾丸：
- 回肠睾丸；
- 混合。
根据严重程度，精索静脉曲张有很多种分类。
根据 WHO（1997）的精索静脉曲张分级
- 第一期精索静脉曲张——扩张的静脉突出阴囊皮肤，清晰可见。睾丸缩小，呈面团状。
- 第二阶段精索静脉曲张——扩张的静脉不可见，但很容易触及。
- 第三阶段精索静脉曲张 - 仅通过瓦尔萨尔瓦动作即可确定扩张的静脉。
无症状精索静脉曲张可以通过咳嗽测试或使用瓦尔萨尔瓦动作对阴囊进行多普勒超声检查来确定。
在国内实践中，采用 Yu.F. Isakov（1977）的分类，该分类基于疾病表现的反向分级，与 WHO 分类相反。
- I 级精索静脉曲张仅通过直立状态下的瓦尔萨尔瓦试验（用力）触诊即可确定。
- II度 - 精索静脉曲张触诊及目视检查均清晰可见。睾丸无变化。
- 蔓状丛静脉III度明显扩张。睾丸缩小，呈面团状。
診斷 静脉曲张
精索静脉曲张的诊断基于触诊、超声和多普勒检查。在非侵入性检查方法中，超声结合肾血管和睾丸静脉多普勒成像的灵敏度最高。检查在直立位和卧位进行，必须评估患者在瓦尔萨尔瓦动作和转为直立位时血流变化（梯度）的性质（肾静脉血流速度、睾丸反流速度和持续时间）。正常情况下，阴囊水平处的睾丸静脉直径不超过 2 毫米，血流速度不超过 10 厘米/秒，未检测到反流。亚临床性精索静脉曲张时，睾丸静脉直径增大至 3-4 毫米，在瓦尔萨尔瓦动作期间可检测到短期（最长 3 秒）反流。
反流参数的进一步增加对应于病理过程更明显的阶段。使用这种技术进行研究在大多数情况下可以假设精索静脉曲张的血流动力学类型，识别肾静脉高压的体征，并确定难以通过触诊诊断的亚临床疾病形式，这被认为是评估精索及其元素状况的主观方法。在体育活动之前和之后进行尿液检测。阳性行进试验（出现镜下血尿，蛋白尿）表明存在肾静脉高压，阴性并不排除后者的存在，因为通过睾丸静脉系统的肾腔静脉分流血流足以补偿它。在这种情况下，由于肾静脉高压恶化，结扎、夹闭或栓塞睾丸静脉后，行进试验可能变为阳性。
超声检查灵敏度高，被认为是精索静脉曲张诊断的主要方法。侵入性放射学检查方法也同样适用，其清晰度和信息量最高。顺行性睾丸静脉造影、逆行性肾静脉造影以及逆行性睾丸静脉造影和多体位静脉压计检查可用于诊断不明病例以及复发性精索静脉曲张。有时，动态肾闪烁显像可用于确定肾脏的功能状态。根据检查结果，选择手术干预类型。
精索静脉曲张的诊断有以下目的：
- 确定精索静脉曲张的血流动力学类型；
- 评估肾静脉高压的严重程度、静脉反流的性质和严重程度；
- 初始激素状态和精子发生的研究。
必须进行症状学研究、MAR 测试、激素概况研究（睾酮、雌二醇、催乳素、促卵泡激素 (FSH)、黄体生成素 (LH) 浓度）。大多数患者在症状学研究中被诊断出患有不同严重程度的病理性精子症，包括主动运动精子浓度下降和病理性精子数量增加。60% 的患者患有少精子症。
精索静脉曲张诊断的公式
直立性左侧精索静脉曲张，II期，血流动力学I型，少弱精子症，婚姻不孕。
主动脉肠系膜钳，间歇性肾静脉高压，直立性左侧精索静脉曲张，III期，血流动力学I型，弱畸形精子症，不孕婚姻。
誰聯繫？
治療 静脉曲张
精索静脉曲张的非药物治疗
精索静脉曲张没有保守治疗方法。
精索静脉曲张的药物治疗
精索静脉曲张的药物治疗用于术后刺激精子发生。药物包括维生素、生物活性食品补充剂（含硒和锌）以及激素类药物（雄激素、人绒毛膜促性腺激素），需根据严格的适应症，在严格的实验室监控下进行疗程。
精索静脉曲张手术
如今，治疗精索静脉曲张的手术约有120种。其中一些手术仅具有历史意义。目前使用的手术分为两类。
第一组 - 保留肾腔静脉分流术。这类分流手术包括：近端睾丸-髂动脉吻合术和近端睾丸-隐静脉吻合术。双向吻合术被认为是不合适的。
第二组 - 不保留肾腔静脉分流术。
- 腹股沟上非选择性。
- A. Palomo 手术（1949 年）——将精索内静脉与所有伴随的血管结构结扎在一起。
- AP Erokhin (1979) 实施的手术结扎了精索内静脉和动脉，保留了淋巴管，为了更好地观察，在睾丸的蛋白质外壳下注入了靛蓝胭脂红溶液。
- 《伯纳迪行动》、《康达科夫行动》和其他手册。
- 腹股沟上选择性。
- O.伊万尼塞维奇行动（1918年）。
- 睾丸静脉高位结扎术。
- Speriongano 手术（1999 年）——在术中彩色多普勒超声检查的控制下结扎腹股沟管内环静脉。
- 腹股沟下选择性。
- 睾丸静脉腹股沟下结扎术（显微外科手术方法）。
优先考虑血管重建和选择性腹股沟上、下介入治疗，建议使用光学放大和精密技术。采用显微外科技术进行外科干预，一方面可以提高干预效果，从而减少复发；另一方面，可以减少因难以区分精索成分和精索内静脉血管结构而导致的并发症。
最常见的手术是Ivanissevich手术。结扎并横断左侧睾丸静脉，阻断肾静脉至蔓状丛的逆向血流，从而消除静脉曲张。
然而，在这种消除精索静脉曲张的手术中，旁路静脉肾腔静脉吻合术会发生改变，这是由于肾脏静脉回流困难而代偿性发生的。考虑到精索静脉曲张的原因不仅是睾丸静脉的反流，还有通过睾丸动脉流向睾丸的动脉血流增加。A. Palomo（1949）建议将动脉与静脉一起结扎。在这种手术中，睾丸静脉与与之一起结扎的睾丸动脉呈细而曲折的主干。已经证明，只要保留通过精索外动脉和输精管动脉流向睾丸的动脉血流，睾丸动脉结扎不会导致睾丸血供中断和睾丸萎缩。已经确定，结扎睾丸动脉后，精子发生的恢复会更慢。
术前在睾丸蛋白衣下注入0.5ml 0.4%靛蓝胭脂红溶液，可以在儿童手术中清晰地观察左侧睾丸血管束的近端淋巴管，避免其与动脉、静脉意外结扎。
精索静脉曲张复发是指手术过程中，伴随主静脉的细静脉干未结扎。持续的逆流血流经该静脉，使其迅速转变为粗静脉干。术后出现的睾丸膜积液（7%）是由于睾丸淋巴回流受阻而引起的。
腹腔镜睾丸静脉夹闭术
腹腔镜静脉曲张切除术被认为是一种微创内镜下类似开放性腹股沟上静脉介入治疗的方法。禁忌症包括曾接受过多次腹部器官手术的患者。该手术的重要优势之一是，在双侧病变的情况下，可以进行腹腔镜静脉夹闭术。住院时间为1至3天。
为了辨别淋巴管，必须在睾丸白膜下注射亚甲蓝，并仔细分离动脉和淋巴管，这被认为是预防复发的措施。
IV Podtsubny 等人认为，腹腔镜睾丸静脉闭塞术与血管栓塞术相比，更有前景且更具经济效益。
腹腔镜睾丸静脉闭塞术。手术在气管麻醉下进行。在靠近肚脐的1号点处涂抹碳酸腹膜后，插入5毫米套管针，并使用5毫米腹腔镜检查腹腔。术中常发现与乙状结肠的粘连，并将其分离。检测睾丸血管。如果发生粘连，左侧睾丸血管的显示不如右侧清晰。进行瓦尔萨尔瓦动作（用手压迫睾丸 - 由不参与手术的医生将睾丸向下拉），之后可以更清楚地检测到血管。将5-8毫升0.5％普鲁卡因溶液注入腹膜后间隙。在血管上作一个1.5-3.0厘米长的横切口。将动脉与静脉分离，然后将其夹住并横断。腹腔镜的放大功能可使淋巴管清晰可见，且保持完整。仔细检查所有静脉是否均已切断，因为有时会发现一些静脉非常靠近动脉，难以区分。
因此，需要仔细、谨慎地检查交叉静脉水平的动脉。重复瓦尔萨尔瓦动作以确认无出血。腹腔镜检查后，进行排气并移除5毫米套管针。仅缝合皮肤。与开放手术相比，进行腹腔镜睾丸静脉夹闭手术具有优势。
考虑到上述情况，应该得出结论：除了为治疗精索静脉曲张而提出的各种外科手术干预措施外，根据严格适应症进行的腹腔镜手术被认为是一种有价值的替代方案。
血管内静脉硬化症
与静脉造影和静脉张力测量同时进行，当检测到 1 型血流动力学精索静脉曲张时，在没有器质性疾病（狭窄、肾静脉位于主动脉后）和肾静脉高压的情况下进行。
睾丸静脉血管内闭塞术是儿童和成人手术的替代方法。用于血管内闭塞的材料多种多样：螺旋栓塞物、组织胶、金属丝伞状装置、可脱性球囊、硬化剂等。股静脉导管插入术按照Seldinger指南进行。对睾丸静脉进行超选择性探查后，在距睾丸静脉口5-8厘米处注入一种凝血剂（8-15毫升）。注入硬化剂30分钟后，如果在髂嵴水平的睾丸静脉内未见造影剂，则提示血管血栓形成。
最重要的是血栓剂与患者血液的直接接触。血栓形成发生在血栓剂-血液界面。一些作者建议，在2-3分钟内，使血栓剂与血液之间的界面保持相对静止，并且不要让血栓剂溶液充满整个睾丸静脉。血栓形成平均需要20-25分钟才能结束。
静脉松弛者禁用此方法。该方法的缺点：可能导致静脉再通，硬化物质渗入全身血流，以及蔓状丛静脉炎。为排除后者并发症，建议在注入凝血剂时，用手小心挤压阴囊入口处的精索。
儿童血管内封堵术的绝对禁忌症：
- 诊断大直径睾丸和睾丸肾侧支，硬化剂可能通过这些侧支移位到中央静脉，从而进入全身血液；
- 这些侧支远端的睾丸静脉主干没有阻塞；
- 没有肾睾丸反流的静脉造影征象，这可能是由于没有精索静脉曲张或左睾丸静脉异常进入下腔静脉、腰静脉等所致；
- 诊断为睾丸静脉单干，伴有明显的肾静脉高压症状、血尿和蛋白尿，以及单干和右肾发育不全。
左睾丸静脉血管内经皮经股动脉硬化治疗方法的优点：
- 操作在局部麻醉下进行；
- 住院时间缩短至2-3天；
- 该方法可以避免手术干预；
- 硬化药物不仅会导致睾丸静脉第一主干血栓形成，还会导致小吻合口血栓形成；
- 栓塞可以避免淋巴淤滞和鞘膜积液；
- 如果疾病复发，可以进行重复栓塞。
第二类方法各有优缺点，其使用主要取决于泌尿科医生的个人偏好。第一类和第二类干预措施之间的选择至关重要。
1 型血流动力学类型的精索静脉曲张伴有肾静脉器质性狭窄、永久性或间歇性肾静脉高压，且具有较高的直立性或功能性（瓦尔萨尔瓦试验）压力梯度和睾丸反流的其他参数，是进行 1 组分流手术的指征。
因此，精索静脉曲张的主要血流动力学类型被认为是肾睾丸反流，手术治疗是治疗该疾病的唯一方法。手术干预的类型取决于精索静脉曲张的血流动力学类型、是否存在肾静脉高压以及静脉睾丸反流的性质。确诊疾病后必须进行手术。