泌尿科医生：泌尿系统疾病

泌尿科医生是诊断和治疗肾脏、输尿管、膀胱、尿道和男性生殖器官疾病的医生。他们的职责包括良性疾病、肿瘤诊断、泌尿生殖系统感染、结石、泌尿系统疾病和男性生育问题。现代专业学会强调该专业的跨学科性质，以及与肾脏科医生、肿瘤科医生、妇科医生和全科医生合作的重要性。[1]

欧洲指南定期更新，为泌尿外科关键领域的循证治疗设定了标准，这些领域包括：尿路感染、尿路结石、男性下尿路症状、创伤、肿瘤、小儿泌尿外科和神经泌尿外科。这些指南并非“僵化的方案”，而是根据患者的偏好、风险和当地资源提供的选择指南。[2]

当今泌尿外科实践依赖于可衡量的结果和风险分层。例如，对微量血尿的最新研究，已经制定了风险等级，并确定了特定患者群体进行膀胱镜检查、影像学检查和尿液生物标志物检测的适应症。这种方法减少了低风险患者的不必要检查，并加快了高风险患者肿瘤病理的诊断。[3]

筛查和早期发现取决于证据的质量以及利弊权衡。对于前列腺癌，知情患者决策、复查间隔以及基于年龄、家族史和种族因素的个体化治疗方案至关重要。[4]

表1.泌尿科医生的角色：他做什么和不做什么

方向	包含哪些内容	未包含的内容
诊断	病史采集、体格检查、膀胱镜检查、尿流率检查、经直肠和经腹部超声检查、实验室检查	慢性肾脏病长期管理，无需泌尿系统干预
治疗	药物治疗、微创和开放手术、体外冲击波碎石术、泌尿内镜手术、康复计划设计	在没有泌尿系统并发症的情况下，放射治疗和药物肿瘤治疗是主要治疗方法。
预防	预防结石复发、预防感染、风险因素控制、按需筛查	不考虑证据和个人风险的普遍体检
协调	与神经泌尿科的肿瘤科医生、肾脏科医生、男科医生、理疗师和语言治疗师进行互动	非泌尿系统疾病的管理

何时以及为何需要去看泌尿科医生

就诊原因包括尿血、腰背部或侧腹疼痛、尿频或尿痛、突发性尿潴留、尿失禁、尿流细弱、夜间醒来、肾绞痛发作，以及男性不育、阴囊疼痛或沉重感。任何伴有发热、寒战和侧腹或下腹部疼痛的急性症状均需紧急就医，因为存在发生肾盂肾炎并伴有菌血症的风险。[5]

危险信号包括尿中出现肉眼可见的血液、青少年出现急性阴囊肿大并伴有疼痛和恶心、突然无法排尿、剧烈疼痛伴呕吐、尿流严重无力并伴有感染和发热，以及与泌尿系统症状相关的进行性体重下降。这些体征需要紧急评估和治疗。[6]

儿童若出现隐睾、鞘膜积液、复杂性包茎、伴有惊恐症状的夜间遗尿以及任何“急性阴囊”症状（睾丸是否存活需在最初几小时内判断），均需泌尿科医生诊治。指南强调应尽早纠正隐睾，若怀疑睾丸扭转则需立即就医。[7]

对于中老年男性，泌尿科医生可以帮助治疗下尿路症状、勃起功能障碍、泌尿生殖系统感染、预防结石复发以及早期发现前列腺癌。在解释预期益处和风险后，医生会与患者共同做出决定。[8]

表2. 危险信号和应对措施

症状	令人担忧的是	行动
尿液中可见血	年龄超过35岁、吸烟、接触芳香胺	排除泌尿系统肿瘤：膀胱镜检查和风险分层影像学检查[9]
阴囊急性疼痛	突发恶心，提睾反射消失	立即进行手术评估，时间以小时计算[10]
发烧和侧腹疼痛	疑似急性肾盂肾炎	立即开始按指示进行治疗和影像检查[11]
尿潴留	疼痛、膀胱充盈	减压、寻找病因、预防并发症[12]

诊断和筛查：泌尿科医生如何做出决定

评估首先进行问诊和体格检查，然后进行基本的血液和尿液检查、尿流率测定、残余尿量测定，必要时进行膀胱镜检查和影像学检查。对于镜下血尿，采用风险分层模型，低风险患者只需观察和肾脏超声检查，而中高风险患者则需进行膀胱镜检查和更详细的影像学检查。新版本还增加了尿液生物标志物在特定患者中的作用。[13]

前列腺癌的早期发现取决于患者知情后的决策。美国泌尿外科协会和美国泌尿肿瘤学会建议，根据风险因素，从45岁或50岁开始讨论前列腺特异性抗原（PSA）检测，如果风险较低，则每2-4年重复检测一次；如果检测结果升高或有显著病史，则应更频繁地进行检测。美国预防服务工作组建议与55-69岁的男性讨论该检测，并建议不要对70岁及以上的男性进行常规筛查。[14]

关于男性生育力，国际指南建议在进行女性检查的同时，也对男性进行全面的检查。2024 年的更新涵盖了精索静脉曲张的治疗指征、精子发生评估算法、梗阻性无精子症的检查以及性腺毒性治疗前的生育力保存。[15]

在儿科领域，强调早期矫正隐睾症和“急性阴囊”的诊疗流程。在神经泌尿学领域，最新进展阐明了与神经系统病变相关的泌尿系统疾病的治疗管理。这对于及时转诊和选择治疗策略至关重要。[16]

表3. 前列腺癌筛查：如何建立对话

团体	何时讨论前列腺特异性抗原	重新评估间隔	评论
标准风险	从50岁起	2-4年	医生和患者共同做出决定，同时考虑指标的密度和变化率[17]
风险增加	自45岁起	单独来看，这种情况更常见	家族史、非洲血统、综合因素[18]
70岁以上	一般不建议	不适用	预期寿命较长且患者强烈意愿的情况除外[19]

下尿路症状和良性前列腺增生

男性下尿路症状包括储尿和排尿障碍：尿频、夜尿、尿急、尿流细弱和排尿不尽感。其病因复杂，不仅限于前列腺增生，因此治疗方案的选择取决于主要症状、前列腺体积和残余尿量。[20]

初步治疗策略包括生活方式教育、液体和刺激物管理、膀胱训练和药物治疗。药物的选择取决于症状表现和合并症。如果疗效不佳或出现并发症，则考虑采用疗效和安全性已得到证实的微创技术和内镜手术。[21]

更新内容强调，α受体阻滞剂和还原酶抑制剂联合治疗适用于前列腺体积较大和有进展风险的患者；抗胆碱能药物和β3受体激动剂适用于以储尿期症状为主的患者；前列腺内蒸汽热疗和其他微创技术则有其特定的适应症。治疗方案的选择应个体化。[22]

手术方法包括经尿道切除术、内镜下剜除术和激光技术。欧洲指南系统地整理了证据，并根据腺体大小、抗凝治疗和患者意愿提供了选择干预措施的算法。[23]

表4. 下尿路症状的药物分类

团体	何时服用？	哪些方面值得讨论
α受体阻滞剂	快速缓解阻塞症状	体位性低血压，相互作用[24]
还原酶抑制剂	前列腺体积较大与进展风险增加	缓慢作用，前列腺体积随时间推移而减小[25]
抗胆碱能药物	紧迫性和频率的主导地位	口干、便秘、尿量过多需谨慎[26]
β-三激动剂	急迫感，频繁的冲动	血压可能升高，与抗胆碱能药物合用[27]
五型磷酸二酯酶	相关勃起功能障碍及症状	对勃起和积聚症状的综合影响[28]

泌尿道感染

对于女性非复杂性复发性感染，确诊、消除预警信号和有针对性的预防至关重要。美国泌尿科医生已更新其指南，更加强调非抗菌措施和合理使用抗生素，这有助于减少耐药性和副作用。[29]

无症状菌尿仅在特定情况下需要治疗：例如孕妇和进行侵入性泌尿道手术前。对于其他人群，包括长期护理机构的老年人和留置导尿管患者，治疗并不能改善预后，反而会增加耐药性的风险。这是不必要抗菌治疗最常见的原因之一。[30]

欧洲泌尿系统感染指南描述了严重程度分层、影像学检查指征和经验性治疗原则，并强调必须根据培养结果进行明确诊断。对于发热性上尿路感染，早期开始治疗和评估并发症风险至关重要。[31]

预防措施包括：补充液体、使体重正常化、控制血糖、纠正影响膀胱排空的因素，以及对部分女性采取行为措施、绝经后使用阴道雌激素，并根据严格的适应症选择个体化的抗菌预防。[32]

表5. 常见临床感染情景的应对策略

设想	基本步骤	特殊说明
非妊娠女性的复发性单纯性感染	确认诊断、症状日记、培养结果	考虑非抗菌策略和有针对性的预防[33]
无症状菌尿	除孕妇和进行侵入性泌尿系统手术前外，请勿使用。	尽量减少对无症状患者进行不必要的尿液检查[34]
发热性上尿路感染	尽早开始治疗，评估病情严重程度，并根据需要进行影像学检查。	根据播种结果和敏感性进行调整，监测并发症[35]

泌尿系结石：从急性期治疗到复发预防

肾绞痛的主要目标是快速缓解疼痛、排除感染性梗阻以及评估是否需要紧急引流。影像学和实验室诊断的选择取决于临床表现和是否存在危险因素。欧洲指南于2024年更新，以明确影像学检查和治疗的指征。[36]

急性发作缓解后，预防复发和代谢评估至关重要。建议有复发性结石形成风险的患者进行基础和扩展的代谢检查、记录饮食和液体摄入日记，并调整饮食、钠和蛋白质的摄入量。美国和欧洲的指南在关键管理步骤上达成一致。[37]

预防措施包括摄入充足的液体以达到每日尿量约2-2.5升，适量摄入盐分，摄入足够的膳食钙，限制过量动物蛋白的摄入，并根据结石类型纠正草酸盐和嘌呤水平。柠檬酸盐适用于低柠檬酸尿症，噻嗪类利尿剂适用于高钙尿症。[38]

结石清除方法的选择取决于结石的大小、位置和密度，以及患者的具体情况。常用的方法包括药物辅助清除小结石、体外冲击波碎石术、输尿管镜检查和经皮肾镜取石术。相关指南提供了选择和监测治疗结果的算法。[39]

表6. 预防结石复发：实用方案

方向	目标	步骤示例
水合作用	每日利尿量约为2-2.5升	全天均匀分配水分[40]
营养	减少草酸盐摄入，适量蛋白质和盐的摄入。	正常摄入食物中的钙，限制过量盐的摄入[41]
药物	纠正代谢紊乱	低柠檬酸尿症可使用柠檬酸钾，高钙尿症可使用噻嗪类利尿剂，具体用法用量见[42]。
控制	效果评估	根据观察计划进行重复分析和成像[43]

男性不育症和性健康

更新后的指南强调需要进行全面的男性检查，而不仅仅是精液分析。检查内容包括病史询问、精索静脉曲张检查、激素水平检测、必要时的基因检测、超声检查以及生活方式因素评估。这确保了个体化治疗，并在必要时为辅助生殖技术的实施做好准备。[44]

精索静脉曲张仍然是男性不育症最常见的潜在可矫正病因。对于临床表现明显的精索静脉曲张、精子数量异常以及夫妻双方不育的情况，建议进行手术矫正。在青春期，治疗方案需根据睾丸体积和症状进行个体化制定。[45]

性功能与泌尿系统疾病和整体心血管代谢压力密切相关。全面评估和纠正生活方式因素、治疗伴随疾病以及合理选择治疗方案有助于改善勃起功能和泌尿系统质量。《欧洲男性性与生殖健康指南》将以往的文件整合为一套。[46]

在进行性腺毒性治疗前，应事先讨论生育力保存方案，包括冷冻保存计划和后续使用途径。此类患者的管理需要与肿瘤科医生和生殖专家协调。[47]

表7. 男性不育症评估步骤

步	它包含哪些内容？	为了什么
基本评估	病史、体格检查、两次精液分析	确认问题并选择加深方向[48]
激素	必要时可使用睾酮、促性腺激素和催乳素。	确定内分泌原因和纠正点[49]
遗传学	核型分析、微缺失、CFTR基因检测（如适用）	预后和治疗策略的选择[50]
可视化	根据适应症进行阴囊和前列腺超声检查	检测精索静脉曲张、阻塞、炎症[51]

参观前需要准备什么以及如何规划路线

就诊前，最好准备一份药物清单、简要病史、近期检查和影像学结果，以及您的目标和顾虑。这有助于加快诊断和制定治疗方案。就诊期间，医生会明确是否需要进行其他检查，并讨论治疗方案、预期效果和治疗里程碑。[52]

治疗方案包括观察并配合生活方式调整、药物治疗、微创介入治疗和手术。所有决定均基于循证医学证据、个体风险和患者意愿，由医护人员共同制定。事先讨论潜在的副作用、监测时间表以及方案修改标准至关重要。[53]