肾细胞癌

在肾实质恶性肿瘤中，绝大多数（85-90%）是肾细胞癌，其起源于肾小管上皮。格拉维茨（Grawitz）于1883年描述了所谓的肾样癌（hypernephroid cancer），该假说认为内脏胚胎发生机制的破坏（他认为，肾上腺细胞被抛入肾脏组织，从而成为肿瘤发生的根源），目前已被否定，“格拉维茨肿瘤”、“肾样瘤”和“肾样癌”等术语仅具有历史意义。

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流行病學

肾脏结缔组织肉瘤和其他恶性肿瘤极为罕见。肾实质良性肿瘤的发生率为6%至9%，其他情况下，通常会发生肾细胞癌。

肾细胞癌的发病率与年龄相关，在70岁时达到高峰，男性发病率是女性的两倍。儿童发现肾脏肿瘤时，应首先怀疑肾母细胞瘤（Wilms肿瘤），而这种肿瘤在成人中极为罕见，发病率仅为0.5-1%。儿童时期其他肾脏肿瘤病变的发病率极低。

肾细胞癌是人类第十大常见恶性肿瘤，约占所有肿瘤的3%。1992年至1998年，俄罗斯肾细胞癌的发病率从每十万人6.6人上升至9人。有数据显示，过去10年间，发病率几乎翻了一番。在俄罗斯肿瘤疾病死亡结构中，男性肾细胞癌发病率为2.7%，女性为2.1%。1998年，美国确诊肾细胞癌3万例，造成1.2万人死亡。发病率的上升不仅是实际原因，也是由于早期发现该疾病的可能性显著提高，以及肾脏超声检查、CT和MRI的广泛应用。

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原因 肾细胞癌

尽管对肾癌进行了大量研究，但肾细胞癌的病因仍然不清楚。

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風險因素

已发现有几组风险因素会导致这种疾病。迄今为止，已证实吸烟是导致各种恶性肿瘤的最重要风险因素之一。与不吸烟者相比，吸烟者（男性和女性）患肾细胞癌的风险增加 30% 至 60%。戒烟后，患病的可能性会降低；戒烟 25 年内，患肾细胞癌的风险会降低 15%。肾细胞癌不是职业病，但有证据表明，从事纺织、橡胶、造纸等行业的人员，以及经常接触工业染料、亚硝基化合物、石油及其衍生物、环状碳氢化合物、石棉、工业杀虫剂和重金属盐的人员患肾细胞癌的风险会增加。

大多数研究证实了脂质代谢紊乱和体重过重会增加肾癌的发生风险。肥胖会使肾癌的发病率增加20%。患有动脉高血压的患者患肾细胞癌的风险增加20%。有研究表明，在治疗期间降低血压并不能降低肿瘤发展的风险。然而，需要注意的是，肾脏肿瘤本身作为肾外症状之一，会促进动脉高血压的发生和发展。导致肾硬化的疾病（动脉高血压、糖尿病、肾结石、慢性肾盂肾炎等）可能是肾癌的危险因素。糖尿病、高血压和肥胖之间的密切关系使得评估这些因素各自的影响变得困难。晚期慢性肾衰竭患者，尤其是在长期血液透析的情况下，患肾细胞癌的风险会增加。肾脏创伤被认为是肾脏肿瘤发展的可靠危险因素。目前正在进行研究以确定多囊肾、马蹄肾和遗传性肾小球病患癌症的风险。

肾癌的发病率与过量肉类消费之间存在相关性。肉类热处理过程中产生的水解产物，尤其是杂环胺，已被证实具有致癌作用。基因研究表明，肾癌患者可能存在3号和11号染色体易位。

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發病

肾细胞癌包括透明细胞癌（最常见）、颗粒细胞癌、腺癌（腺癌）、肉瘤样癌（梭形细胞癌和多形性细胞癌）。当这些癌同时存在于同一标本中时，称为混合细胞癌。

肿瘤呈浸润性生长，可压迫腹腔器官（肝、胃、脾、肠、胰腺）并长入其中。肾癌除了邻近器官的生长、血行和淋巴道转移外，其主要病理形态学特征之一是能够以肿瘤血栓的形式经肾内静脉播散至肾静脉主干，进而进入下腔静脉直至右心房。

血行转移至肺、肝、颅骨、脊柱、骨盆、管状骨干、对侧肾脏、肾上腺和脑。

• 在血源性转移中，4%的患者肿瘤表现是由原发性转移引起的。
• 淋巴转移灶沿肾蒂血管在后纵隔的主动脉旁、主动脉腔静脉和腔静脉旁淋巴结中可见。其他原发部位癌症的转移灶也可在肾脏发现，例如：肾上腺癌、支气管肺癌、胃癌、乳腺癌和甲状腺癌。

5% 的患者会出现双侧肾细胞癌。如果肿瘤在双侧同时诊断，或在原发肿瘤发现后 6 个月内确诊，则称为双侧肾癌。如果肿瘤在原发肿瘤发现后 6 个月内确诊，则称为非同步性双侧肾癌。

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症狀 肾细胞癌

在肾细胞癌的临床症状中，通常要区分经典的三联征（血尿、疼痛和可触及的肿瘤）和所谓的肾外症状。血尿可以是肉眼可见的，也可以是显微镜下的。肉眼可见血尿通常是完全性的，突然发生，最初无痛，可能伴有蠕虫状或不成形的血凝块通过，然后突然停止。当出现血凝块时，可能会在患侧观察到输尿管阻塞，并出现类似肾绞痛的疼痛。肿瘤的特征是完全性的肉眼可见血尿，然后尿液中出现血凝块，然后才出现疼痛，这与肾结石不同，肾结石最初出现疼痛时，在疼痛高峰或缓解的背景下，尿液中会出现可见的血液混合物；血凝块很少见。肾细胞癌出现肉眼可见血尿的原因是肾盂内肿瘤生长、肿瘤血管破坏、肿瘤内急性循环障碍以及肿瘤内乃至整个受累肾脏的静脉淤滞。

患侧急性疼痛，类似肾绞痛，可见于输尿管血栓阻塞、肿瘤组织出血以及肿瘤未受累部位发生梗死。持续的隐痛可能是由于肿瘤生长压迫肾盂导致尿液排出障碍，肿瘤侵犯肾包膜、肾旁组织、肾周筋膜、邻近器官和肌肉，以及肿瘤引起继发性肾下垂时肾血管紧张所致。

触诊腹部和腰部时，有时无法确定肾脏肿瘤的特征性体征（致密、肿块、无痛性结构）。如果肿瘤位于肾脏下段，可触诊的结构可能就是肿瘤本身；如果肿瘤位于肾脏上段，则可能是未改变的下段。在这种情况下，关于肾下垂的说法和拒绝进一步诊断肿瘤是一个严重的错误。如果肿瘤很大，它会下降到骨盆，占据相应的半个腹部。如果肿瘤生长到肌肉和邻近器官，侵入肾蒂，可触诊的结构会失去呼吸活动能力和双手触诊时移动的能力（抽搐症状）。

肾细胞癌的肾外症状极其多样。NA Mukhin等人(1995)发现了肾肿瘤的以下副肿瘤反应：

• 肾细胞癌的一般症状（厌食、体重减轻、恶病质），有时与长期中毒无关；
• 发烧；
• 血液学;
• 异常蛋白血症；
• 内分泌病；
• 神经系统疾病（神经肌病）；
• 皮肤（皮肤病）；
• 关节（骨关节病）；
• 肾病。

目前，我们能够探讨该疾病的病理形态学（肾细胞癌的肾外症状已成为肾细胞癌的典型表现），这主要得益于诊断技术的进步。文献报道，基于对引起副肿瘤综合征各种表现的活性肽的免疫学测定，已开发出精确的研究方法，以便尽早发现肾脏肿瘤。因此，对于内科肾病专家来说，深入研究肾细胞癌的肾外表现尤为重要。

肾细胞癌的肾外症状包括动脉高血压、发热、精索静脉曲张、厌食、体重下降直至恶病质。与经典症状（血尿除外）不同，肾外体征有助于通过主动检测进行早期诊断。

肿瘤性动脉高血压的病因可能是肿瘤血栓形成、压迫肾静脉或腹膜后淋巴结肿大。在没有这些改变的情况下，动脉血压升高可能是由于肿瘤压迫肾内血管并导致肾内血流紊乱所致。然而，我们无法否认肿瘤生长会产生升压因子。在这种情况下，动脉高血压可能具有肾源性高血压的某些特征：无危象、临床表现不明显、偶然发现、对传统疗法无效等。

肾细胞癌患者的发热程度不一，从持续低热到高热不等。体温升高的一个显著特征是患者总体状况良好，没有不适和中毒的临床症状。有时，高热发作会伴有情绪和身体上的愉悦感、欣快感等。发热的原因通常与内源性致热原（白细胞介素-1）的释放有关；通常不存在感染性因素。

男性肾细胞癌可能伴有精索静脉曲张（精索静脉曲张）。它有症状，不同于特发性肾细胞癌，特发性肾细胞癌仅发生在青春期前左侧，患者卧位时症状消失。伴有肿瘤的症状性精索静脉曲张发生在成人，无明显病因，左侧和右侧均可发现，进展且卧位时不消失，因为它与睾丸和/或下腔静脉受压或肿瘤血栓形成有关。成年期出现精索静脉曲张，以及右侧出现精索静脉曲张，可怀疑为肾脏肿瘤。

肾细胞癌的症状

症状	频率， ％	作为首发症状出现的频率，%	孤立表现的频率，％
血尿	53-58	16-18	10-11
腰部疼痛	44-52	9-14	6-7
血沉加速	42-48	7-13	4-7
季肋部可触及肿块	38-41	7-10	2-3
贫血	26-34	2-3	1
高温	22-26	12-16	4
厌食症	14-18	3	1
动脉高血压	15-16	10-12	6-8
脓尿	10-12	2	-
体重减轻	9-14	1	-
斯托弗综合征	7-14	1-3	-
消化不良	8-12	4-5	1
精索静脉曲张	3-7	1-2	1
红细胞增多症	1-2	-	-
关节痛、肌痛	1-2	1	-
高钙血症	1	-	-

肾细胞癌的一些肾外症状尚未得到深入研究，因此尚无法探讨与其发生相关的具体物质。目前，研究人员正在持续研究，包括在基因层面，寻找决定肾外和副肿瘤表现的病因，以期识别肿瘤发生的标志物。

近年来，25%-30%的患者肾细胞癌临床症状极少且不具特异性，甚至完全没有症状。在预防性超声检查或疑似肝脏、胆管、胰腺、肾上腺、脾脏疾病、腹膜后淋巴结损害以及伴有不明原因腹部和腰部疼痛的检查中，0.4%-0.95%的患者开始被诊断出患有肾脏肿瘤。考虑到存在导致肾硬化症的疾病背景（高血压、糖尿病、肾结石、慢性肾盂肾炎等），肾脏肿瘤的发病率更高，即使这些患者没有任何特征性症状，也迫切需要强制进行超声检查，以便及早发现肾细胞癌。

階段

为了确定治疗策略、评价治疗效果和预后，采用国际TNM分类。

T（肿瘤）-原发性肿瘤：

• T1 - 肿瘤最大可达 7 厘米，局限于肾脏内，且未超出肾包膜。
• T2 - 肿瘤大于7厘米，局限于肾脏内，未延伸至肾包膜之外。
• T3 - 任何大小的肿瘤，长入肾旁组织和/或延伸至肾脏和下腔静脉。
• T4 - 肿瘤侵入肾周筋膜和/或扩散至邻近器官。

N（结节）- 区域淋巴结：

• N0——淋巴结未受到转移的影响。
• N1 - 一个或多个淋巴结转移，无论其大小。

M（转移）- 远处转移：

• M0——无远处转移。
• M1——检测到远处转移。

在临床过程中，通常区分癌症过程的四个阶段：

• I期-T1期，无淋巴结损伤及远处转移；
• II 期 - T2 期，无淋巴结转移及远处转移；
• III 期 - TZ，无淋巴结损伤和远处转移；
• 第四阶段 - 任何 T 值均伴有淋巴结损伤和/或检测到远处转移。

目前，正在讨论所谓的“小”（最大 4 厘米）肾肿瘤的问题；在疾病的第一阶段进行诊断表明保留器官的手术治疗成功率更高。

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診斷 肾细胞癌

肾细胞癌的诊断基于临床症状、实验室、超声、X 射线、磁共振、放射性同位素研究结果以及肿瘤节点和转移的组织活检的组织学检查数据。

实验室诊断

实验室症状包括贫血、红细胞增多症、血沉增加、高尿酸血症、高钙血症和 Stauffer 综合征。

已证实内源性致热原可释放乳铁蛋白。这种糖蛋白存在于大多数体液和多形核白细胞中。它与二价铁结合，而二价铁是早期贫血的主要原因之一。它也可能由红骨髓的毒性作用及其功能抑制引起。

如果检测到红细胞增多症，则必须排除肾细胞癌的诊断，然后才能诊断红细胞增多症。受累肾脏的静脉回流受损（可能是肾静脉肿瘤血栓形成的结果）会促进促红细胞生成素的生成，从而刺激造血红细胞的生成。需要注意的是，此类患者可能在血液明显增稠、血细胞比容改变、血沉减慢和血栓形成倾向的背景下出现动脉高血压。在没有红细胞增多症的情况下，血沉加快更常见，这是许多癌性病变的非特异性体征。高钙血症无骨质破坏征象，是肾细胞癌副肿瘤过程的另一种表现。其发生的可能原因包括异位甲状旁腺激素的形成、维生素D及其代谢物、前列腺素、成骨细胞活化因子和生长因子的作用。

Stauffer综合征（1961年）的症状包括血液中间接胆红素和碱性磷酸酶活性升高、凝血酶原时间延长、异常蛋白血症以及α-2和γ球蛋白水平升高。肝脏中可观察到库普弗细胞增生、肝细胞增生和局灶性坏死。需要注意的是，该综合征并非特异性综合征，其发病机制尚未完全阐明。肝毒性因子可能是病因之一，该因子可能由肿瘤本身产生或因肿瘤出现而产生。

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超声波检查

超声检查被认为是诊断肾细胞癌最简单、最便捷的筛查方法。如果怀疑患有肾脏肿瘤，超声检查应成为患者的首选检查方法。肾实质肿瘤的特征性体征包括：器官体积增大、轮廓不均匀，以及检测到的病变与周围完整实质的回声结构存在差异。肿瘤的超声体征之一是肾窦和肾盏-肾盂系统的变形。如果肿瘤位于肾中心，则会导致肾盂和肾盏移位变形，而周围肾实质则变得更致密。

当检测到体积性肿瘤时，不仅要评估其性质，还要评估其大小、定位、深度、发生率、边界、与周围器官和组织的连接，以及是否可能扩散至大血管。超声多普勒成像技术的应用显著有助于解决这一问题。肾脏中的大多数肿瘤淋巴结血管丰富，但缺乏大量新生血管并不能排除肾细胞癌的可能性。超声检查可以检测到大于2厘米的区域淋巴结肿大。

计算机断层扫描

诊断技术的进步、带有数字图像处理的计算机X射线检查方法的普及、基于横截面和螺旋断层扫描（X射线断层扫描）以各种模式构建三维图像以检测器官和结构轮廓、血管造影、尿路造影及其组合可视化程序中的任何断层，显著改变了肾脏肿瘤患者诊断措施的性质和顺序。多螺旋X射线CT的广泛应用及其图像的三维重建，已将这些患者对排泄性尿路造影和肾血管造影的需求降至最低。目前，计算机断层扫描应被视为肾细胞癌可视化的主要方法。其在肾脏肿瘤诊断中的敏感性接近100%，准确率为95%。

CT扫描显示肾癌表现为软组织结节，导致皮质变形，并可能扩散至肾旁组织和肾窦，从而压迫或累及肾盏-肾盂系统。常见孤立性囊肿壁上出现钙化，应警惕癌症可能。静脉造影有助于诊断疑似病例：与外部完整的肾实质相比，造影剂的性质和强度存在差异，这是癌症的征兆之一。肾静脉直径增大、充盈缺损提示肿瘤已累及肾静脉。

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磁共振成像

MRI 在肾细胞癌的诊断算法中发挥着重要作用。对于肾衰竭患者、对不透X线碘制剂不耐受的患者以及有电离辐射使用禁忌症的患者尤其如此。当 X 射线 CT 数据不明确时，获取不同平面的多平面图像的能力在评估原发肿瘤（肾脏、肾上腺、腹膜后空间）的来源时尤为重要。尽管 MRI 具有高分辨率、多轴可视化和无需增强扫描即可评估血液循环的能力，但由于正常实质和肾细胞癌在 T1 和 T2 模式下的信号强度相似，因此 MRI 在检测小肿瘤方面的应用受到限制。然而，当使用不同模式时，本研究的信息含量为 74-82%，准确率不低于 CT。

MRI 无可争议的优势在于其能够清晰地显示主要血管，这对于发现静脉肿瘤侵犯至关重要。即使下腔静脉完全闭塞，也可以在不使用造影剂的情况下清晰地显示肿瘤血栓并精确确定其范围。因此，MRI 目前被认为是诊断肿瘤血栓形成及其范围的首选方法，这对于制定治疗策略具有不可估量的价值。遗憾的是，该研究在诊断淋巴结转移性病变方面的参考价值尚未得到充分研究。MRI 的禁忌症包括幽闭恐惧症、植入人工起搏器、金属假体和手术缝合钉。此外，MRI 的费用也非常高昂。

肾血管造影

直到最近，肾血管造影一直是肾细胞癌的主要诊断方法，也是制定治疗策略的手段。动脉造影通常可发现富血肿性肿瘤淋巴结（“湖泊和水坑”症状）、患侧肾动脉和静脉扩张，以及肿瘤侵袭导致静脉腔充盈缺损。目前，根据Seldinger指南，经股动脉入路进行的血管检查采用减影技术，并对X射线数据进行数字化处理。

肾血管造影的适应症：

• 计划切除肾脏并去除肿瘤；
• 大型肾脏肿瘤；
• 下腔静脉肿瘤血栓形成；
• 计划进行肾动脉栓塞术。

排泄性尿路造影

排泄性尿路造影并非肾实质肿瘤的诊断方法。尿路造影可显示肾脏及肾盂的增大、变形——这些是体积形成的间接征象。排泄性尿路造影适用于对侧（剩余肾脏）出现病理改变（例如结石、肾积水、异常、炎症反应），以及药物超声检查结果令人担忧的情况。此项常规检查的适应症有限，因为在特殊的尿路造影模式下，多螺旋CT和MRI扫描能够获取所有必要信息。

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肾细胞癌的放射性同位素诊断

放射性同位素肾脏检查方法也不用于诊断肾实质肿瘤，但有助于评估受影响和健康肾脏的功能。

超声波、CT和MRI检查能够检测出95%以上患者的肾脏体积结构，90%的患者能够明确疾病性质，80%-85%的患者能够确定癌症分期。需要注意的是，没有哪种诊断方法能够达到最佳效果，不同的检查方法可以相互补充，相互佐证。因此，诊断方法应因人而异，且全面。

鑑別診斷

肾细胞癌的鉴别诊断包括单囊肿、多囊肾、肾积水、肾下垂、痈和肾脓肿、肾积脓、腹膜后肿瘤以及其他以肾盂增大和变形为表现的疾病。除了这些疾病的特征性临床表现和并发症外，超声数据无疑也发挥着重要作用。超声数据可根据特征性体征诊断单囊肿和多囊肾，并可根据肾盂和肾盏扩张怀疑肾积水转化，随后通过常规 X 射线造影检查进行明确。痈和肾脓肿具有相应的临床表现。如果对容积性结构中液体或致密内容物存有疑问，则需要在超声引导下进行穿刺，检查其内容物（一般临床、细菌学、细胞学），必要时随后注入造影剂进行膀胱造影。

相应的病史、环状钙化、嗜酸性粒细胞增多、阳性特异性反应是肾包虫病鉴别诊断的依据。在绝大多数病例中，肾细胞癌的超声诊断和其他检查无法判断肿瘤的性质。肾血管平滑肌脂肪瘤除外，其在超声检查中呈高回声，在CT扫描中呈脂肪组织密度。

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治療 肾细胞癌

肾细胞癌手术治疗是治愈或延长肾细胞癌患者生命的唯一希望。患者的年龄不应成为选择治疗方案的决定性因素。当然，还应考虑合并症的严重程度、中毒的严重程度以及潜在的失血量。

当今的首选手术被认为是肾脏切除术——根治性肾切除术，将受影响的肾脏作为一块带肾旁组织和筋膜的肾脏切除，并结合区域和近区域淋巴结清扫术。

考虑到淋巴结中可能存在肉眼无法察觉的宏观转移性病变，有必要切除包含淋巴系统的组织。对于右肾，切除范围包括从膈肌脚到主动脉分叉处的主动脉前、主动脉后、主动脉侧及主动脉腔静脉组织；对于左肾，切除范围包括主动脉前、主动脉侧及主动脉后组织。

近年来，器官保留手术日益普及。此类手术的绝对适应症包括单侧或双侧肾脏癌变、单侧肾脏癌变伴另一侧肾脏明显功能衰竭以及出现慢性肾衰竭的征兆。近年来，最温和的腹腔镜手术也得到了更广泛的应用。

放射治疗对肾细胞癌的疗效无显著影响。化疗不影响肾脏肿瘤，常用于治疗肺转移。干扰素类药物免疫治疗作为治疗肾细胞癌的新方法，其疗效和特点正在研究中。

门诊观察

肾细胞癌手术患者的随访检查应在前3年内每4个月进行一次，在5年内每6个月进行一次，之后每年进行一次终身检查。

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預測

如今，肾脏肿瘤成功实施器官保留手术后，五年生存率超过80%。这当然取决于疾病的及时发现。莫斯科谢切诺夫医学院泌尿外科诊所的数据显示，肿瘤直径≤4厘米时，五年生存率为93.5%（肾切除术后为84.6%），肿瘤直径4至7厘米时，五年生存率为81.4%。

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