高胆红素血症

因血液中胆色素胆红素水平升高而引起的临床症状被定义为高胆红素血症，这通常是潜在疾病或病理的征兆。

在ICD-10中，成人高胆红素血症的代码为E80.7（未特指的胆红素代谢障碍）（在“代谢紊乱”部分）；婴儿高胆红素血症的代码为P59.0（新生儿黄疸）。未提及黄疸的高胆红素血症则被归类为血液检查中检测到的异常（代码R17.9）。

流行病學

根据一些临床研究，黄疸同义高胆红素血症的患病率估计约为一般人群的4-12％。

46％的病例与病毒性肝炎有关；30％的病例与酒精性肝病有关；2％的病例与溶血性贫血有关，2％的病例与吉尔伯特综合征有关。

病毒性肝炎引起的血液胆红素升高通常出现在年轻患者中，而肝硬化和肝癌则出现在老年人中。

在出生后的最初几天，大约 60%-80% 的健康足月新生儿会出现一定程度的高胆红素血症，而三分之二的病例是由于生理原因而出现的。

近 10% 的母乳喂养婴儿在出生后的头几周内会出现持续性黄疸（露西-德里斯科尔综合征）。

原因 高胆红素血症

在“过期”红细胞的自然代谢分解（即生理性溶血）过程中，携氧的血色素血红蛋白（由蛋白质和血红素（一种含铁的非蛋白质成分））也会被破坏。血红素分解过程中，首先形成胆色素胆绿素，然后在单核吞噬系统巨噬细胞酶的作用下，在肝脏中形成胆红素。胆红素进入胆汁，并随胆汁进入肠道；极小部分进入血液，其含量通常不超过1-1.2毫克/分升（17微摩尔/升）。

但在某些疾病和病理情况下，该指标可能异常升高。也就是说，血液中胆红素水平升高并不是一种疾病，而是一种病理过程的征兆——胆红素代谢紊乱。

其病因通常分为肝外和肝内。肝内病因包括：

• 病毒性（A、B、C、D、E、HSV）、酒精性、自身免疫性、药物性肝炎；
• 肝内胆汁淤积-胆汁停滞;
• 酒精性肝病；
• 肝脏营养不良性改变及其功能障碍，特别是脂肪肝，以及肝硬化和肿瘤;
• 结节病和肝淀粉样变性。

专家将以下原因归因于高胆红素血症的肝外原因：

• 胆管发炎，导致胆管狭窄；
• 胆结石——胆结石疾病；
• 胆总管结石（胆总管）；
• 肝外胆汁淤积，由于胆总管或胰腺囊肿以及胆道括约肌功能障碍引起;
• 急性和慢性胰腺炎症——胰腺炎；
• 胆囊、胆管或胰腺恶性肿瘤；
• 溶血性贫血（与红细胞破坏增加有关）；
• 药物引起的溶血性贫血。

妊娠期高胆红素血症，其中三分之二发生在妊娠晚期，可能是由于胆囊结石的存在和胆汁流出缓慢（妊娠期肝内胆汁淤积症）以及 HELLP 综合征中红细胞溶血加速（先兆子痫的并发症）造成的。

另请阅读：

• 血液中胆红素升高的原因
• 黄疸病因

風險因素

以下情况会增加胆红素代谢紊乱的风险，导致全身血液中的胆红素水平升高：

• 寄生虫病因引起的肝脏炎症过程（感染猫吸虫、棘球蚴、肝片吸虫、利什曼原虫、血吸虫等的情况）；
• 酗酒；
• 胆囊或肝脏恶性肿瘤，以及白血病；
• 遗传性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血和镰状细胞性贫血；
• 体内酸碱平衡被破坏-代谢性酸中毒;
• 肝脏合成的血液中白蛋白水平降低——低白蛋白血症；
• 溶血性输血反应；
• 败血症；
• 肝移植排斥综合征。

对于儿童来说，这些因素可能包括：先天性乙型肝炎；先天性肝纤维化；Caroli综合征或疾病（肝内胆管管腔先天性扩大）；代谢性疾病；红细胞生成不全和骨髓增生过剩（例如骨髓增生异常综合征）。

發病

高胆红素血症的形成是由于胆红素代谢紊乱，这种临床症状的发病机制是由于无法正确转化红细胞分解产物，或由于红细胞从体内排出存在问题（由于胆管阻塞或肝细胞受损），或由于红细胞破坏加速（溶血增加）。

血液中的总胆红素由间接胆红素（游离胆红素、非结合胆红素或非结合胆红素）和直接胆红素（结合胆红素或结合胆红素）组成。根据血液中哪一种胆红素水平异常高，可分为不同的临床类型：

• 间接高胆红素血症或非结合高胆红素血症（游离胆红素含量超过85％）；
• 直接高胆红素血症或结合高胆红素血症。

什么是胆红素结合？成年人平均每公斤体重产生4毫克胆红素。在肝细胞中，在尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDPGT）的作用下，不溶于生理液体但溶于脂溶性的游离或间接胆红素与葡萄糖醛酸（β-D-葡萄糖醛酸）发生结合或结合（源自拉丁语 conjugatio - 连接）。这个过程被称为葡萄糖醛酸化或葡萄糖醛酸结合。胆红素不仅与葡萄糖醛酸结合（形成可溶性葡萄糖醛酸苷），还通过与葡萄糖醛酸结合（形成可溶性葡萄糖醛酸苷）排出体外。

这样，胆红素就从游离状态转变为结合状态：结合胆红素——血液中的直接胆红素（二葡萄糖醛酸胆红素）可溶于水，对身体的毒性较小。在MRP2蛋白（多种药物耐药性）的帮助下，它穿过肝细胞的质膜进入毛细胆管。从这里，结合胆红素和胆汁一起分泌到小肠中，其中极小的一部分被重新吸收并返回肝脏，大部分被肾脏过滤并随尿液排出体外。一些未结合胆红素随胆汁进入肠道，在肠道微生物群酶的作用下，转化为粪胆素（随粪便排出）和尿胆素，随尿液排出。

Gilbert 综合征和 Crigler-Najjar 综合征中的非结合高胆红素血症的发病机制恰恰与由于 UDFGT 酶缺乏导致的胆红素结合障碍有关。

在肝炎、各种原因的肝脏炎症、肝内和肝外胆汁淤积、胆总管狭窄的情况下，结合胆红素的清除会受到影响，从而导致结合（直接）胆红素血症。此外，在这些病症中，溶酶体酶β-葡萄糖醛酸酶被激活，导致胆红素葡萄糖醛酸苷解离，血液中游离胆红素水平升高。

Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征中血液胆红素水平升高的病理生理机制也是通过身体排泄胆红素的能力下降来解释的，并且伴有这些异常的患者会出现间歇性或慢性高胆红素血症。所有这些综合征都是遗传性或先天性高胆红素血症。

在所有因基因决定的肝酶 UDFGT 缺陷和转运蛋白基因突变的综合征中，都会发生慢性高胆红素血症。

此类综合征中的非结合非溶血性高胆红素血症被定义为功能性高胆红素血症或良性高胆红素血症。血液中胆红素水平升高，伴有转氨酶和碱性磷酸酶水平中度升高，并伴有慢性或暂时性黄疸，但无肝脏结构性改变和功能障碍，亦无胆汁淤积和红细胞分解增加。

溶血性高胆红素血症是指红细胞加速或分解增加（包括由于上述红细胞酶——葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）和丙酮酸激酶）合成不足所致）导致胆红素生成增加的间接高胆红素血症。与溶血性贫血类似，肝脏无法处理大量胆红素的葡萄糖醛酸结合和转化，导致非结合胆红素水平升高。

症狀 高胆红素血症

血液中胆红素水平升高（超过2毫克/分升或34微摩尔/升）可导致黄疸，其首发症状包括皮肤、黏膜和眼白黄染（由于非结合胆红素沉积），以及尿液颜色加深、粪便变色和皮肤瘙痒。详情请参阅出版物《黄疸症状》 。

非结合性高胆红素血症表现为肝上（溶血性）黄疸，而结合性高胆红素血症的特征是肝功能受损的肝性（实质性）黄疸和肝下（机械性）黄疸，粪便中存在脂肪（脂肪泻）、腹痛、恶心、呕吐和体重减轻。

高胆红素血症的程度由血清中总胆红素的峰值水平决定：

• 第一阶段，总胆红素水平在12-15mg/dl范围内；
• 二度——15-20毫克/分升；
• 三度——20-30毫克/分升；
• 在四度时，血清总胆红素水平为˃30mg/dl。

当血清胆红素水平>2.5-3 mg/dl时，最好评估黄疸的临床表现，眼睛巩膜发黄。

並發症和後果

一些黄疸患者不会出现任何长期后果并完全康复；而对于其他患者来说，高胆红素血症和黄疸的出现可能是危及生命的疾病的第一个征兆。

并发症的类型和后果的严重程度取决于引起黄疸的血液中胆红素水平升高的根本原因。

成人的潜在并发症包括：贫血、慢性肝炎、电解质失衡、出血、肝功能障碍和肾衰竭。

专家指出，妊娠期高胆红素血症可能引起的并发症包括早产；维生素 K 缺乏症，由于血液凝固减少而有分娩时严重出血的风险；胎儿窘迫；胎粪进入羊水；新生儿呼吸问题。

对于新生儿来说，最严重的并发症是脑功能受损。事实上，非结合胆红素具有神经毒性，当其在全身血液中的水平显著升高（≥20-25毫克/分升）时，它会穿透血脑屏障进入大脑，并沉积在基底核和皮层下核中，从而损害中枢神经系统。这种新生儿并发症被称为核性黄疸，大多数幸存者会出现脑瘫以及听力和视力障碍。

診斷 高胆红素血症

高胆红素血症的诊断包括既往病史（包括家族史）和体格检查，以及实验室检查：血液检查（一般情况，血红蛋白和白蛋白水平，血液中的总胆红素）；血液检查肝功能检查（确定主要肝酶的活性），碱性磷酸酶，UDP-葡萄糖醛酸转移酶（UDP-葡萄糖醛酸转移酶），肝炎病毒抗原，α-1抗胰蛋白酶，Coombs抗球蛋白试验。

使用仪器诊断：肝脏和胆管X射线、胆道闪烁显像、超声胆囊造影、放射性同位素肝胆闪烁显像、腹腔超声（CT或MRI）。

鑑別診斷

高胆红素血症的鉴别诊断应包括先天性和获得性胆红素代谢障碍、肝内和肝外原因、血红蛋白尿和其他血红蛋白病、药物性黄疸等。

更多信息，请参阅——黄疸的诊断

治療 高胆红素血症

在成人中，高胆红素血症本身无需治疗，其表现形式为黄疸，需要治疗。黄疸的治疗很大程度上取决于其潜在病因。

对于病毒性肝炎，使用抗病毒和免疫调节药物（Pegintron，利巴韦林等），腺苷蛋氨酸或Heptral ；对于脂肪肝浸润 -Hepa-Merz；对于寄生虫肝侵袭 - 驱虫药物（甲苯咪唑等）；对于胆汁性肝硬化 - Hepalex，Essentiale Forte N，水飞蓟素等。

若有胆汁淤积，则用利胆药物治疗胆汁淤积。

苯巴比妥可用于降低儿童血液中的间接胆红素水平（每日两次，持续一周，每次1.5-2.0毫克/千克）。除了其主要作用（抗惊厥、镇静和催眠）外，该药物还可以刺激肝脏的微粒体酶系统，诱导肝酶并加速胆红素的葡萄糖醛酸结合。

此外，对于新生儿黄疸不超过五天（每日总剂量为10毫克/千克），可以使用Zixorin，这是一种保肝药物，可激活肝脏中的葡萄糖醛酸结合。其副作用包括恶心。

严重者可静脉注射免疫球蛋白、进行血浆置换和/或换血。

高胆红素血症的光疗法是使用波长为450-470纳米的蓝光对新生儿黄疸进行物理治疗。当皮肤受到照射时，皮下层的非结合胆红素吸收光波，发生光氧化，形成水溶性异构体，该异构体进入血液，并随胆汁和尿液排出。

如果出现红细胞溶血引起的贫血，可能需要输血。此外，还可能需要手术治疗，例如取出胆管结石、扩张胆管、切除胆总管囊肿或胰腺囊肿，以及切除阻碍胆汁流出的肿瘤。

还推荐高胆红素饮食

預防

成人高胆红素血症和黄疸可以预防吗？接种疫苗有助于预防甲型肝炎和乙型肝炎。为了防止胆囊结石形成，需要将血液中的胆固醇水平恢复正常，减肥，避免食用油腻和油炸食品，并加强运动。如果您不酗酒，就不会有酒精性肝炎或酒精性肝病的威胁。

此外，应按照医生的处方服用药物，并严格按照指示服用，以防止潜在的肝损害。

通过遵守卫生规则，可以更容易地避免影响肝脏的寄生虫入侵。

为了防止 Rh 因子为阴性的新生儿患上高胆红素血症和黄疸，母亲会在特定时间接受 Rh 同种免疫，并引入抗 Rh 免疫球蛋白。

預測

高胆红素血症和黄疸患者的预后取决于血液中胆红素升高的根本原因：如果能够消除病因，则预后良好。但病情的严重程度、并发症的发展以及是否存在其他疾病，可能在个体预后中发挥决定性作用。

母乳喂养综合征（露西-德里斯科尔综合征）的预后良好，因为黄疸会在孩子 2.5-3 个月大时自行消失。

患有新生儿生理性黄疸的婴儿也能康复，尽管约有 10% 的婴儿胆红素水平持续偏高，这可能导致严重的并发症。