成人溶血性贫血

红细胞在其正常寿命（约120天）结束时会从血液中被清除。溶血会过早地破坏红细胞，从而缩短其寿命（<120天）。如果造血功能无法弥补红细胞寿命的缩短，就会出现贫血，这种情况称为溶血性贫血。如果骨髓能够代偿贫血，这种情况称为代偿性溶血性贫血。

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溶血性贫血的原因

溶血是由于红细胞的结构或代谢异常或红细胞受到外界影响而引起的。

红细胞的外部损伤包括网状内皮系统功能亢进（“脾功能亢进”）、免疫系统疾病（例如，自身免疫性溶血性贫血、同种免疫性溶血性贫血）、机械损伤（与机械创伤相关的溶血性贫血）以及接触感染性病原体等因素。感染性病原体可能通过直接接触毒素（例如，产气荚膜梭菌或β-溶血性链球菌、脑膜炎球菌）或通过微生物（例如，疟原虫和巴尔通体属）侵入和破坏红细胞而引起溶血。在外部诱发的溶血中，红细胞正常，自体细胞和供体细胞均被破坏。

内在性红细胞异常引起的溶血，其病因包括遗传性或获得性红细胞膜疾病（低磷血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、口形红细胞增多症）、红细胞代谢异常（埃姆登-迈耶霍夫代谢途径缺陷、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）以及血红蛋白病（镰状细胞性贫血、地中海贫血）。某些红细胞膜蛋白（a-和b-血影蛋白、蛋白4.1、F-肌动蛋白、锚蛋白）的数量和功能异常导致溶血的机制尚不清楚。

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溶血性贫血的病理生理学

衰老红细胞的细胞膜逐渐被破坏，并被脾脏、肝脏和骨髓的吞噬细胞从血液中清除。在这些细胞和肝细胞中，血红蛋白通过氧合系统被破坏，铁被保存（并随后被再利用），血红素通过一系列酶促转化降解为胆红素，蛋白质被再利用。

当血红蛋白转化为胆红素的速度超过肝脏形成葡萄糖醛酸胆红素并将其随胆汁排泄的能力时，就会出现非结合（间接）胆红素增高和黄疸。胆红素分解代谢会导致粪便中粪胆素增多，尿液中尿胆原增多，有时甚至会形成胆结石。

溶血性贫血

机制

疾病

与内在红细胞异常相关的溶血性贫血

与红细胞膜结构或功能障碍相关的遗传性溶血性贫血	先天性红细胞生成性卟啉症。遗传性椭圆形红细胞增多症。遗传性球形红细胞增多症
与红细胞膜结构或功能障碍相关的获得性溶血性贫血	低磷血症。 阵发性睡眠性血红蛋白尿。 口形红细胞增生症
与红细胞代谢受损相关的溶血性贫血	Embden-Meyerhof 通路酶缺陷。G6PD 缺乏症
与珠蛋白合成受损相关的贫血	携带稳定异常血红蛋白（CS-CE）。 镰状细胞性贫血。地中海贫血

与外界影响有关的溶血性贫血

网状内皮系统亢进	脾功能亢进
抗体相关性溶血性贫血	自身免疫性溶血性贫血：伴温抗体；伴冷抗体；阵发性冷性血红蛋白尿
与接触传染源有关的溶血性贫血	疟原虫、巴尔通体属
与机械创伤相关的溶血性贫血	红细胞与人工心脏瓣膜接触时遭到破坏，从而导致贫血。 创伤性贫血。行进性血红蛋白尿

溶血主要发生在血管外，发生在脾脏、肝脏和骨髓的吞噬细胞中。脾脏通常通过破坏异常红细胞以及表面带有温抗体的红细胞来缩短红细胞的存活时间。肿大的脾脏甚至可以阻断正常的红细胞。严重异常的红细胞以及膜表面带有冷抗体或补体 (C3) 的红细胞会在血流或肝脏中被破坏，而肝脏可以有效地清除这些被破坏的细胞。

血管内溶血罕见，当释放入血浆的血红蛋白量超过蛋白质（例如，结合珠蛋白，其正常血浆浓度约为1.0 g/L）的血红蛋白结合能力时，可导致血红蛋白尿。未结合的血红蛋白被肾小管细胞重吸收，铁在肾小管细胞中转化为含铁血黄素，部分含铁血黄素被吸收再利用，部分含铁血黄素在肾小管细胞负荷过重时随尿液排出。

溶血可为急性、慢性或偶发性。慢性溶血可能并发再生障碍性危象（暂时性红细胞生成障碍），最常见的原因是感染，通常由细小病毒引起。

溶血性贫血的症状

全身表现与其他贫血相似。溶血危象（急性重度溶血）罕见。可伴有寒战、发热、腰腹部疼痛、严重乏力、休克。重度溶血可表现为黄疸和脾肿大。

溶血性贫血的诊断

对于贫血和网织红细胞增多症（尤其伴有脾肿大）的患者，以及其他可能导致溶血的原因，应怀疑溶血。如果怀疑溶血，应检查外周血涂片，并测定血清胆红素、乳酸脱氢酶 (LDH) 和丙氨酸氨基转移酶 (ALT)。如果这些检查未得出结果，则应检测含铁血黄素、尿血红蛋白和血清结合珠蛋白。

溶血时，可以推测红细胞形态发生变化。最典型的活动性溶血表现是红细胞球形红细胞增多症。血涂片中的红细胞碎片（裂细胞）或吞噬红细胞现象提示存在血管内溶血。球形红细胞增多症会导致MCHC指数升高。如果血清LDH和间接胆红素水平升高，而ALT水平正常，并且存在尿液尿胆原，则可以怀疑存在溶血。通过检测血清中低水平的结合珠蛋白可以推测存在血管内溶血，但该指标在肝功能障碍时会降低，在全身炎症存在时会升高。通过检测尿液中的含铁血黄素或血红蛋白也可以推测存在血管内溶血。通过联苯胺试验呈阳性可以确定尿液中存在血红蛋白以及血尿和肌红蛋白尿。根据尿液镜检中红细胞缺失，可以对溶血和血尿进行鉴别诊断。游离血红蛋白与肌红蛋白不同，可将血浆染成棕色，这在血液离心后即可发现。

溶血性贫血红细胞形态变化

形态学	原因
球形红细胞	输注红细胞、温抗体型溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症
裂细胞	微血管病、血管内修复术
靶形	血红蛋白病（Hb S、C、地中海贫血）、肝脏病理学
镰刀形	镰状细胞性贫血
凝集细胞	冷凝集素病
亨氏小体	过氧化激活，血红蛋白不稳定（如G6PD缺乏症）
有核红细胞和嗜碱性粒细胞增多	重型β地中海贫血
棘红细胞	刺激性细胞贫血

G6PD——葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。

虽然这些简单的检测可以确定是否存在溶血，但关键标准是使用放射性示踪剂（例如^51Cr ）检测红细胞的寿命。测定标记红细胞的寿命可以揭示溶血的存在及其破坏的位置。然而，这项检测很少使用。

一旦检测到溶血，就必须确定引发溶血的疾病。缩小溶血性贫血鉴别诊断范围的一种方法是分析患者的危险因素（例如，所在国家/地区的地理位置、遗传、现有疾病），确定脾肿大，进行直接抗球蛋白试验（Coombs试验），并进行血涂片检查。大多数溶血性贫血患者在这些变异中存在某种偏差，这可以指导进一步的诊断。其他有助于确定溶血病因的实验室检查包括：定量血红蛋白电泳、红细胞酶检测、流式细胞术、冷凝集素测定、红细胞渗透压测定、酸性溶血和葡萄糖检测。

虽然某些检查可以帮助区分血管内溶血和血管外溶血，但做出这些区分可能很困难。在严重的红细胞破坏过程中，两种机制都会发生，尽管程度不同。

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溶血性贫血的治疗

治疗取决于溶血的具体机制。血红蛋白尿和含铁血黄素尿可能需要铁替代疗法。长期输血治疗会导致大量铁沉积，需要螯合疗法。脾切除术在某些情况下可能有效，尤其是在脾脏滞留是红细胞破坏的主要原因时。脾切除术应在接种肺炎球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌疫苗后2周进行。