自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血是由抗体在 37°C（温抗体型溶血性贫血）或低于 37°C（冷凝集素型溶血性贫血）的温度下与红细胞相互作用引起的。

溶血通常发生在血管外。直接抗球蛋白（Coombs）试验可确诊，并可能提示溶血病因。治疗取决于溶血病因，包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、免疫抑制剂、脾切除术、避免输血和/或停药。

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自身免疫性溶血性贫血的病因

温抗体型溶血性贫血是自身免疫性溶血性贫血 (AIHA) 最常见的类型，女性患者更易患上此类贫血。自身抗体通常在 37°C 时发生反应。它们可以自发发生，也可以与其他一些疾病（SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病）合并发生。某些药物（例如甲基多巴、左旋多巴）会刺激产生针对 Rh 抗原的自身抗体（甲基多巴型 AIHA）。一些药物会刺激产生针对抗生素-红细胞膜复合物的自身抗体，这是瞬时半抗原机制的一部分；半抗原可能是稳定的（例如大剂量的青霉素、头孢菌素）或不稳定的（例如奎尼丁、磺胺类药物）。在温抗体型溶血性贫血中，溶血主要发生在脾脏中，该过程通常很剧烈，并且可能致命。该类溶血中的自身抗体大多为IgG，相当一部分为全凝集素，特异性有限。

可引起温抗体型溶血性贫血的药物

自身抗体	稳定的	机制不稳定或未知
头孢菌素类 双氯芬酸 布洛芬 干扰素 左旋多巴 甲芬那酸 甲基多巴 普鲁卡因胺 替尼泊苷 硫利达嗪 托美丁	头孢菌素类 青霉素 四环素 甲苯磺丁脲	两性霉素B 安他唑啉 头孢菌素类 氯磺丙脲 双氯芬酸 己烯雌酚 多塞平 氢氯噻嗪 异烟肼 β-氨基水杨酸 丙磺舒 奎尼丁 奎宁 利福平 磺胺类药物 硫喷妥钠 托美丁

冷凝集素病（冷抗体病）是由自身抗体在低于37°C的温度下发生反应而引起的。它有时可见于感染（尤其是支原体肺炎或传染性单核细胞增多症）和淋巴细胞增生性疾病；约1/3的病例为特发性。冷凝集素病是老年患者溶血性贫血的主要形式。感染通常导致该病的急性发作，而特发性病例则往往为慢性发作。溶血主要发生在肝脏血管外单核吞噬系统。贫血通常为中度（血红蛋白> 75 g/L）。此类贫血的抗体为IgM。这些抗体与红细胞发生反应的温度越高（越接近正常体温），溶血程度就越严重。

阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH，Donath-Landsteiner综合征）是一种罕见的冷凝集素病。溶血由冷却引起，甚至可能是局部的（例如，饮用冷水或用冷水洗手）。自身溶血素IgG在低温下与红细胞结合，并在升温后引起血管内溶血。这种情况最常发生在非特异性病毒感染后或健康人群中，也可见于先天性或后天性梅毒患者。贫血的严重程度和发展速度各不相同，并且可能呈暴发性。

自身免疫性溶血性贫血的症状

温抗体型溶血性贫血的症状是由于贫血的存在而产生的。严重病例会出现体温升高、胸痛、昏厥和心力衰竭的体征。典型症状是中度脾肿大。

冷凝集素病可发生于急性或慢性。可能出现其他寒冷病症状（例如，肢端发绀、雷诺现象、寒冷相关闭塞性疾病）。阵发性肺结核 (PNH) 的症状可能包括严重的背痛和腿部疼痛、头痛、恶心、腹泻、深棕色尿液；也可能出现脾肿大。

自身免疫性溶血性贫血的诊断

溶血性贫血患者应怀疑自身免疫性血友病（AIHA），尤其是在症状严重且存在其他特征性表现的情况下。常规实验室检查通常可确诊血管外溶血（例如，无含铁血黄素尿，结合珠蛋白水平正常），除非贫血是突发且严重的，或由阵发性肾小球肾炎（PNH）引起。球形红细胞增多症和MCHC增高是典型特征。

AIHA 的诊断方法是使用直接抗球蛋白（Coombs）试验检测自身抗体。将抗球蛋白血清加入患者的洗涤红细胞中；如果出现凝集，则表明存在结合在红细胞表面的免疫球蛋白（通常是 IgG）或补体成分 C3。该试验对 AIHA 的敏感性约为 98%。如果抗体滴度很低，或者抗体为 IgA 和 IgM，则可能出现假阴性。通常，直接抗球蛋白试验的强度与结合在红细胞膜上的 IgG 或补体成分 C3 分子的数量相关，并且与溶血程度大致相关。间接抗球蛋白（Coombs）试验需要将患者血浆与正常红细胞混合，以检测血浆中是否存在抗体。间接抗球蛋白试验阳性而直接抗球蛋白试验阴性通常提示存在妊娠、既往输血或凝集素交叉反应引起的同种异体抗体，而非自身免疫性溶血。需要注意的是，仅检测温抗体并不能确定是否存在溶血，因为每10,000名正常献血者中，有1人检测出温抗体呈阳性。

使用Coombs试验确诊自身免疫性溶血性贫血时，需要区分温抗体型溶血性贫血和冷凝集素病，并确定温抗体型溶血性贫血的致病机制。该诊断通常可通过直接抗球蛋白反应进行。可能存在以下三种情况：

1. 抗IgG反应阳性，抗C3反应阴性。此类型为特发性自身免疫性溶血性贫血的典型表现，也见于药物性或甲基多巴诱发的自身免疫性溶血性贫血，尤其见于温抗体型溶血性贫血；
2. 抗IgG和抗C3反应呈阳性。这种模式在伴有温抗体的SLE或特发性自身免疫性溶血性贫血病例中很常见，在药物相关病例中较少见；
3. 抗C3反应阳性，抗IgG反应阴性。常见于伴有温抗体的特发性自身免疫性溶血性贫血（当存在低亲和力IgG时）、个别药物相关病例、冷凝集素病、阵发性冷性血红蛋白尿。

自身免疫性溶血性贫血的其他诊断测试通常难以得出结论。冷凝集素病患者血涂片中红细胞凝集，自动分析仪通常会检测到红细胞体积 (MCV) 升高和假性低血红蛋白水平。将双手温热后重新计算结果，数值会趋于正常。温抗体型溶血性贫血与冷凝集素病的鉴别诊断可以通过确定直接抗球蛋白试验阳性时的温度来进行。> 37 °C 的阳性结果提示温抗体型溶血性贫血，而低温阳性结果提示冷凝集素病。

如果怀疑存在尿道下裂（UCH），应进行Donath-Landsteiner检测，该检测对UCH具有特异性。建议进行梅毒实验室检查。

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自身免疫性溶血性贫血的治疗

对于伴温抗体的药物性溶血性贫血，停药可降低溶血强度。对于甲基多巴型自身免疫性溶血性贫血，溶血通常在3周内停止，但Coombs试验阳性可能持续超过1年。对于半抗原相关的自身免疫性溶血性贫血，溶血在血浆中的药物清除后停止。糖皮质激素对药物性溶血有中等作用，而免疫球蛋白输注更有效。

糖皮质激素（例如，泼尼松龙，每次 1 mg/kg，每日两次口服）是治疗特发性自身免疫性温抗体型溶血性贫血的首选药物。当溶血严重时，建议的初始剂量为 100 至 200 mg。大多数患者对治疗反应良好，三分之一的病例在治疗 12 至 20 周后仍能维持良好反应。当红细胞计数稳定后，应缓慢减少糖皮质激素剂量。停用糖皮质激素后溶血复发或该治疗初期失败的患者应接受脾切除术。脾切除术后，三分之一到一半的患者反应良好。对于暴发性溶血，血浆置换是有效的。对于不太严重但无法控制的溶血，输注免疫球蛋白可以暂时控制病情。长期免疫抑制治疗（包括环孢素）可能对糖皮质激素治疗和脾切除术后复发的疾病有效。

温抗体型溶血性贫血中存在全凝集抗体，这使得供血交叉配血变得困难。此外，输血常导致同种抗体和自身抗体活性叠加，从而刺激溶血。因此，应尽可能避免输血。如有必要，应在溶血控制的前提下，少量输血（100-200 ml，1-2 小时）。

急性冷凝集素病患者仅给予支持治疗，因为贫血具有自限性。慢性患者通常可以通过治疗原发疾病来控制贫血。然而，慢性特发性患者中度贫血（血红蛋白90-100克/升）可能持续终生。应避免降温。脾切除术无效。免疫抑制剂的疗效有限。输血需谨慎；如果需要输血，应使用恒温加热器加热血液。由于同种异体红细胞的寿命明显短于自体红细胞，因此输血的有效性较低。

对于原发性梅毒性肝硬化 (PCH)，治疗包括严格限制接触寒冷。脾切除术无效。免疫抑制剂已被证明有效，但应仅限于病情进展或特发性变异型病例。现有梅毒的治疗可以治愈PCH。