胆总管结石(胆总管结石):病因、症状、诊断、治疗
該文的醫學專家
最近審查:07.07.2025
在大多数情况下,胆总管结石会从胆囊移位,并伴有结石性胆囊炎。移位过程取决于结石大小与胆囊管和胆总管管腔的比例。胆总管内结石体积增大会导致胆总管阻塞,并促使新的结石从胆囊移位。
继发性胆结石(非胆囊内形成)通常与胆管部分阻塞有关,原因包括未取出的胆结石、创伤性狭窄、硬化性胆管炎或胆管先天性异常。感染也可能是结石形成的诱因。结石呈棕色,可能为单颗或多颗,呈椭圆形,沿胆管轴线排列。它们通常滞留在肝胰壶腹部(Vater壶腹部)。
胆总管结石的变化
由于瓣膜效应,胆总管末端结石的阻塞通常是部分性和暂时性的。在没有黄疸的情况下,肝脏的组织学表现没有变化;黄疸伴有胆汁淤积的体征。慢性胆总管结石会导致胆管同心性瘢痕形成,最终发展为继发性硬化性胆管炎和胆汁性肝硬化。胆汁淤积会促进胆汁感染,尤其是肠道菌群的感染,使胆汁变得浑浊,呈深棕色(胆泥状),在极少数情况下会变成脓性胆汁。胆总管扩张,管壁增厚,粘膜脱落和溃疡,尤其是在肝胰壶腹部。胆管炎可扩散至肝内胆管,严重的长期感染会导致肝脓肿形成。肝脓肿切面呈充满脓液和胆汁的空腔,并与胆管相通。大肠杆菌是从胆管炎中分离出来的最常见的细菌。大肠杆菌,不太常见 -克雷伯氏菌链球菌属拟杆菌属梭菌属种
结石绞窄或通过壶腹部可导致急性或慢性胰腺炎。
临床综合征
胆总管结石症可能无症状,仅在因慢性结石性胆囊炎接受胆囊切除术时通过影像学检查发现。在其他情况下,胆总管结石症会并发急性胆管炎,并伴有黄疸、疼痛和发热。在老年人中,该疾病可能仅表现为精神和身体疲惫。未切除的胆总管结石可能在术后早期或晚期出现临床症状,或保持“潜伏期”。
伴有黄疸的胆管炎
典型的临床表现是老年肥胖女性出现黄疸、腹痛、寒战和发热,并伴有上腹痛、胀气、消化不良和不耐受高脂食物等病史。并非所有患者都会出现胆汁淤积性黄疸,其程度可轻可重。胆总管完全阻塞的情况罕见,但会伴随粪便中胆色素水平的波动。
约75%的患者主诉右上腹或上腹部疼痛,疼痛剧烈,呈痉挛性,间歇性轻微,需要使用止痛药。部分病例可出现持续性、剧烈性疼痛。疼痛放射至背部和右肩胛骨,并伴有呕吐。上腹部触痛。三分之一的患者伴有发烧,有时伴有寒战。尿液呈深色,其颜色取决于胆总管阻塞的程度。
胆汁培养显示混合肠道菌群增加,主要是大肠杆菌大肠杆菌。
血清碱性磷酸酶、GGT活性及结合胆红素水平升高是胆汁淤积的特征。急性梗阻时,可观察到转氨酶活性短期显著升高。
结石阻塞主胰管,导致淀粉酶活性迅速升高,有时还会出现胰腺炎的临床症状。
血液学变化。多形核白细胞的数量会根据胆管炎的严重程度和程度而增加。
在整个发热期间,需反复进行血培养。有必要确定已鉴定的微生物对抗生素的敏感性。尽管培养物中以肠道菌群(大肠杆菌)为主,大肠杆菌、厌氧链球菌),有必要专门寻找其他不寻常的菌株(假单胞菌属)。进行 ERCP 时,应抽取胆汁进行培养。
腹部普通X 光片可能显示胆囊结石或胆总管结石,它们位于胆囊投影的更内侧和后方。
超声检查可能发现肝内胆管扩张,尽管通常情况下胆管不会扩张。末端胆总管结石通常无法通过超声检查发现。
通过胆管造影(最好是内窥镜)可以确认结石的存在。
诊断
如果黄疸出现前伴有肝绞痛和发热,通常诊断容易。然而,临床表现形式也常见,例如症状不明显的消化不良,但没有胆囊压痛、发热和白细胞计数变化,或者伴有黄疸(有时伴有瘙痒)但无疼痛。在这些情况下,需要与其他形式的胆汁淤积(包括肿瘤引起的胆汁淤积)和急性病毒性肝炎进行鉴别诊断。如果胆管肿瘤阻塞,胆汁感染和胆管炎很少见,通常在内镜胆管造影或支架置入术后发生。
未切除的胆管结石
约有5-10%的患者在胆囊切除术及胆总管修复术中无法清除所有结石。肝内胆管结石在手术过程中往往不易察觉。夹紧T形引流管时出现的疼痛可使患者怀疑胆管内存在结石,这些结石在胆管造影图上看起来像充盈缺损。术后可能出现脓毒症和胆管炎,但大多数情况下,未清除的胆管结石多年后才会显现。
治疗策略取决于患者的临床表现、年龄和一般状况、医疗机构的设备以及合格医护人员的配备。抗生素的处方主要是为了治疗和预防败血症,而非清除胆汁。如果胆管阻塞未得到解决,抗生素只能起到暂时性的作用。有必要进行胆管引流,纠正水电解质失衡,并在出现黄疸时肌肉注射维生素K。
急性化脓性阻塞性胆管炎
该综合征的临床表现包括发热、黄疸、疼痛、意识模糊和动脉低血压(雷诺五联症)。随后,患者会发展为肾衰竭,并因弥漫性血管内凝血(DIC)综合征而导致血小板减少。这种情况需要紧急医疗干预。
实验室检查包括血培养、白细胞和血小板计数、凝血酶原时间以及肾功能检查。超声检查可发现胆管扩张,其中可能含有结石。即使超声检查结果为阴性,如果症状提示胆管病变,也应进行内镜胆管造影检查。
治疗包括广谱抗生素、胆管紧急减压和大量输液治疗。对于革兰氏阴性肠道菌群,建议联合使用氨基糖苷类(庆大霉素或奈替米星)与脲基青霉素(哌拉西林或阿洛西林)和甲硝唑(用于厌氧菌)。胆总管结石(大多数胆总管结石病例均与此相关)通常情况下会进行内镜胆管造影 (ERCP),即乳头括约肌切开术并取出结石,除非胆管结构和凝血系统状况不允许。如果无法取出结石,则留置鼻胆管引流。
外科医生必须确保使用任何可行的方法对胆管进行减压。目前,内镜减压被认为是首选方法,尽管其死亡率较高(5-10%)。如果无法进行内镜减压,则可采用经皮肝穿刺胆管引流术。“开放式”引流术的死亡率明显高于微创引流术,为16-40%。通常,减压后败血症和毒血症会迅速消失。如果未消失,则需要检查引流管的通畅性,并排除其他败血症病因,例如胆囊积脓和肝脓肿。
抗生素治疗持续一周,这对于胆结石尤其重要,因为胆管炎可能因胆囊积脓而变得复杂。
胆管造影术(未引流)或狭窄部位的内镜手术等干预措施,在胆总管肿瘤狭窄的背景下,可能导致化脓性胆管炎。此类并发症的治疗策略还包括抗生素治疗和胆管减压。
急性胆管炎
急性胆管炎的症状:
不适和发烧后,伴有寒战和大量出汗(夏科氏间歇性胆汁热)。夏科氏三联征(发热、疼痛、黄疸)的某些特征可能缺失。实验室检查包括白细胞计数测定、肾功能和肝功能指标以及血培养。超声波检查可以发现胆管损伤。
抗生素的选择取决于患者的病情和医疗机构的指导原则。通常情况下,氨苄西林、环丙沙星或头孢菌素即可。胆管造影的时机取决于患者对抗生素的反应和病情。结石可在内镜括约肌切开术后取出。如果结石无法取出,则无论胆囊是否已切除,均可通过鼻胆管引流管或内置假体引流胆汁。胆囊切除术的相关问题将在下文讨论。
在接受手术和微创治疗的混合患者组中使用多变量分析,确定了与胆管炎不良结果相关的特征:急性肾衰竭,伴随肝脓肿或肝硬化,胆道肿瘤高度狭窄或经皮肝穿刺胆管造影(PTC)后的胆管炎,女性和50岁以上的胆管炎。
无胆管炎的胆总管结石
对于不伴有胆管炎的胆总管结石,建议进行计划内镜胆管造影、乳头括约肌切开术、取石并预防性使用抗生素。取石无需乳头括约肌切开术,最常用的是球囊扩张括约肌。4%-10% 的病例会发展为胰腺炎。目前正在等待随机试验的结果,目前结果表明乳头括约肌切开术并不合适。
胆结石病和急性胰腺炎
胆总管结石如果进入乏特壶腹部,可能引发急性胰腺炎。胆结石很少会长到很大,通常会进入十二指肠,之后炎症会消退。如果结石卡在乳头内,胰腺炎症状会加重。胆结石相关性胰腺炎的诊断依据是肝功能检查结果的变化(尤其是转氨酶活性升高)以及超声检查。早期内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 和乳头括约肌切开取石术已被证明可以降低重症胰腺炎患者胆管炎和其他并发症的发生率。此类干预的时机和患者选择仍需进一步研究。
胆泥还可引起急性胰腺炎发作。
胆总管大结石
乳头括约肌切开术后,直径大于 15 毫米的结石可能难以甚至无法使用标准篮式导管或球囊导管取出。虽然有些结石可能会自行排出,但外科医生可能会根据其技能和偏好选择其他替代技术。
虽然可以用机械方法碎石,但能否成功取出碎石取决于碎石的大小、形状以及取石篮的设计。使用新型取石篮,机械碎石的成功率可达 90%。
最简单的方法,尤其对于高危患者,是植入永久性或临时性(用于在“开放”或内镜下修复胆总管前减压)内支架。早期并发症发生率为12%,死亡率为4%。晚期并发症包括胆绞痛、胆管炎和胆囊炎。
体外冲击波碎石术可破坏胆总管内70%-90%的大结石,大多数患者术后结石可经括约肌切开口排出。术后30天内死亡率不超过1%。
结石可以用甲基丁基醚溶解,但通过鼻胆管给药存在一定的技术困难。
通过内窥镜进行的电液压和激光碎石术正在开发中。
通过T型排水沟清除结石
77%-96%的患者可通过T形引流管的通道取出结石。2%-4%的病例因胆管炎、胰腺炎和通道破裂而导致操作复杂化。术后应将T形管留置4-5周,以便其周围形成纤维通道。这种取石方法是内镜乳头括约肌切开术的补充,可将其有效率提高至75%。对于老年患者,以及对T形引流管不耐受、管径不足或通道方向不合适的患者,应选择内镜方法。
肝内结石
肝内胆管结石在某些地区尤为常见,例如巴西和远东地区,其病因是寄生虫感染。胆管结石也可由胆道消化吻合口狭窄、原发性硬化性胆管炎或卡罗利病引起的慢性胆道梗阻形成,是一种褐色色素结石。继发感染可导致多发性肝脓肿的形成。
经皮肝穿刺插入大口径导管,必要时联合“开放”手术,可使90%的患者取石,大多数情况下可使症状消失。经皮肝穿刺胆管镜检查可使80%以上的患者取石。胆管狭窄患者中,50%会出现结石复发。
Mirizi综合征
胆囊管或胆囊颈部的结石可能导致肝总管部分阻塞,从而引发复发性胆管炎。压疮可能与肝总管相通。
该病可通过内镜或经皮胆管造影术进行诊断。超声波检查可发现肝管外结石。治疗包括切除胆囊、胆囊管和结石。
胆道出血
胆管出血可能发生于手术或肝穿刺活检后,可能是肝动脉或其分支动脉瘤、肝内外胆管肿瘤、胆结石、蠕虫侵袭和肝脓肿的并发症,罕见情况下也可能是门静脉高压症引起的静脉曲张,有时也可能是原发性肝癌引起的。目前,40%的胆道出血病例是医源性的(肝活检、经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)和胆汁引流术后)。
血凝块通过胆管时,可能会引起疼痛、黄疸、呕血和黑便。少量出血可通过粪便潜血检查发现。
胃肠道出血与胆绞痛、黄疸、压痛或右上腹部可触及的肿块相结合,提示有胆道出血。
ERCPG或PTC检查可显示胆管内有凝块。胆道出血通常会自行消退,但其他情况下则需要血管造影引导下栓塞治疗。如果出血和胆绞痛发作持续存在,则可能需要对胆总管进行“开放式”探查和引流。
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