肝下（机械性）黄疸

肝下（机械性）黄疸的病因是由于肝外胆管通畅度受损，导致胆汁经肝外胆管流出受阻。因此，结合胆红素经肝外胆管释放受阻，并发生反流（胆汁逆向进入血液）。胆汁反流最初发生在肝内胆管水平，这是由于胆道系统压力升高所致，随后发生在肝细胞水平。

肝下黄疸的原因：

• 肝管和胆管阻塞（结石，肿瘤，寄生虫，管道粘膜炎症及随后的硬化）;
• （肝脏和胆管从外部受到压力（胰头肿瘤，胆囊，淋巴结肿大，胰腺囊肿，硬化性慢性胰腺炎）；
• 术后疤痕、粘连压迫胆总管；
• 胆道闭锁（发育不全）；
• 肝内胆管梗阻，肝包虫病，原发性及转移性肝癌，先天性囊肿。

肝下（机械性）黄疸的主要特征：

• 最常发生在40岁以上的人群中，通常最常见的是肿瘤引起的黄疸（40％）和胆结石病引起的黄疸（30-40％）；
• 黄疸出现前常伴有疼痛。胆结石患者的疼痛为急性阵发性疼痛，局限于右季肋部，并放射至右半颈部、肩部、手臂和肩胛骨。此类疼痛通常反复出现，随后出现黄疸。

肿瘤性黄疸，疼痛在黄疸出现前很久就已出现，主要位于上腹部、季肋部，疼痛程度可能较轻，且常呈持续性。20%的患者可能没有疼痛；

• 存在消化不良症状是其特征。

消化不良症状（恶心、呕吐）在良性黄疸中是短期的，即在黄疸出现前不久出现；在恶性肿瘤引起的黄疸中，这些症状在黄疸前期存在很长时间。

良性机械性黄疸的食欲缺乏在黄疸出现前不久出现，而恶性黄疸的食欲缺乏则是长期的，并在黄疸出现前很久出现；

• 体重减轻是恶性肝下黄疸的特征性表现，而非良性黄疸的特征性表现；
• 体温升高；良性黄疸是由于胆管感染引起的，恶性黄疸是由于肿瘤本身引起的；
• 严重的皮肤瘙痒；
• 有明显的黄疸，呈绿色；
• 胆汁淤积严重且持续时间较长时，会出现肝脏明显肿大；
• 脾脏未肿大；
• 由胰十二指肠区肿瘤引起的肝下黄疸伴有胆囊肿大（Courvoisier症状），较少见的是，这种症状也出现在良性黄疸（胆总管结石）中;
• 由于直接（结合）胆红素，高胆红素血症表现明显；
• 尿液中不存在尿胆素；
• 粪便中不存在粪胆素（acholia 粪便）；
• 尿液中检测到胆红素；
• 细胞溶解综合征（血液中 ALT、肝脏特异性酶和醛缩酶的水平升高）可能在黄疸发作时不存在，但可能会在之后出现，但其症状不如肝性黄疸那么明显；
• 记录胆汁淤积的实验室症状：血液中碱性磷酸酶、γ-GTP、胆固醇、胆汁酸、5-核苷酸酶、亮氨酸氨基肽酶的含量升高；
• 超声检查可发现胆管结石或胰十二指肠区肿瘤。胆汁淤积症可出现胆汁性高血压超声征象：肝外胆汁淤积症时胆总管扩张（超过8毫米）；肝内胆管扩张，形成星状“胆汁湖”。

恶性肿瘤引起肝下黄疸的主要临床表现

胰头癌

此类胰头癌患者80%-90%会出现黄疸。胰头癌的典型临床症状如下：

• 该病在40岁以上的男性中更为常见；
• 黄疸发作前，患者会出现食欲下降、上腹部疼痛（逐渐变为永久性）、体重下降、皮肤瘙痒等症状；
• 10% 的患者在出现黄疸之前没有任何其他主观或客观症状；
• 黄疸剧烈，具有肝下黄疸的所有特征；一旦出现，黄疸迅速加重，呈绿灰色或深橄榄色；
• 30-40%的患者出现Courvoisier症状阳性——触诊到较大且无痛的胆囊，这是由于胆总管完全闭合，胆汁积聚在膀胱所致；
• 由于胆汁淤积导致肝脏肿大；当肿瘤转移到肝脏时，肝脏就会出现肿块；
• 在晚期病例中，可以在上腹部触摸到肿瘤；
• 特征为贫血、白细胞增多、血沉增加、体温升高；
• 在对胃和十二指肠进行多位置X射线检查时，可以发现这些器官的移位，凹陷和变形，十二指肠环的扩张，壁的浸润和溃疡;
• 人工低血压条件下的十二指肠造影（先静脉注射2毫升0.1％硫酸阿托品溶液，再用十二指肠管填充十二指肠）显示十二指肠内壁有凹陷（由于胰头增大所致），内侧壁呈双重轮廓；
• 超声波、计算机断层扫描和磁共振成像显示胰头区域有一个肿瘤；
• 用放射性 75S-蛋氨酸扫描胰腺发现头部区域同位素积聚的局部缺陷；
• 逆行胰胆管造影术是诊断胰腺癌相对准确的方法。使用柔性十二指肠纤维镜，通过特殊导管将造影剂注入主胰管及其分支，然后进行X光检查，以显示胰管的“破裂”（未充盈）以及肿瘤浸润灶和主胰管主要通道的破坏。

壶腹部癌

十二指肠壶腹部癌具有以下特征：

• 该病在50-69岁的男性中更为常见；
• 出现黄疸之前，患者体重会下降；
• 黄疸逐渐出现，无疼痛，全身状况无急剧恶化。随着病情进一步发展，上腹部出现疼痛；
• 黄疸具有肝后（机械性）黄疸的所有特征，然而在初期黄疸可能不完全，并且在尿液中可同时检测到尿胆素和胆红素；
• 黄疸通常呈反复（波浪状）变化，黄疸加重后，会逐渐减轻。黄疸减轻是由于肿瘤区域肿胀和炎症减轻或肿瘤组织崩解所致；
• 肝脏肿大；
• 出现 Courvoisier 症状；
• 溃疡性肿瘤可能并发肠道出血；
• 十二指肠的X射线检查发现了壶腹部肿瘤的特征性变化：十二指肠壁的充盈缺损或持续性的严重变形；
• 十二指肠乳头癌可通过十二指肠镜检查发现。在内镜检查过程中，需进行黏膜活检以明确诊断。

可以使用超声波、计算机断层扫描和磁共振成像进行诊断。

胆囊癌

胆囊癌扩散至肝脏和胆管（肝总管、胆总管）时，可导致肝下性黄疸。胆囊癌通常发生在既往慢性结石性或非结石性胆囊炎病史的基础上。大多数患者在早期阶段没有症状。部分患者的早期症状可能包括胆囊疼痛、苦涩嗳气和口苦。这些症状与结石性胆囊炎的常见症状难以区分。厌食、体重下降、肝下性（梗阻性）黄疸、胆囊内可触及的致密肿瘤是晚期肿瘤的征兆。

超声波、计算机断层扫描和磁共振成像在诊断胆囊癌中发挥着重要作用。

原发性肝癌

原发性肝癌具有以下临床和实验室仪器症状的特征：

• 该病最常发生在男性身上，主要发生在40-50岁之间；
• 癌症的发展通常先于肝硬化发生；
• 患者担心全身无力、体重减轻、食欲不振、右腹部持续疼痛；体温升高并伴有寒战；
• 出现持续性严重黄疸；由于肝内胆管受压，最常见的是肝下（机械性）黄疸，并伴有皮肤瘙痒；
• 肝肿大表现明显，肝脏增大很快，表面凹凸不平，质地致密（“石肝”）；
• 持续性腹水，对治疗无反应，许多患者同时出现黄疸;
• 可能出现自发性低血糖发作，常反复发作，可能很严重，并可能发展为低血糖昏迷；
• 实验室数据：贫血（但由于肿瘤可以产生促红细胞生成素，因此也可能出现红细胞增多症）、白细胞增多症、血沉增加；高胆红素血症，血液中结合胆红素含量主要增加；血糖正常或低血糖；血液中丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆汁酸含量增加，血液中通常可检测到甲胎蛋白；
• 肝脏的超声波、计算机断层扫描、磁共振成像和放射性同位素扫描显示局部肝损伤。

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