输血后的并发症

输血并发症中最常见的是寒战反应和非溶血性发热反应，最严重的并发症是ABO血型不合引起的急性溶血反应和急性输血相关肺损伤，死亡率较高。

尽早识别输血并发症并通知血库至关重要。最常见的症状是发冷、发热、呼吸急促、头晕、皮疹、瘙痒和疼痛。如果出现这些症状（局部皮疹和瘙痒除外），应立即停止输血，并继续静脉输注生理盐水。剩余的血液成分和受血者含抗凝剂的血液样本应送至血库进行相应检测。应推迟进一步输血，直至确定反应原因；如果需要输血，应使用O型Rh阴性红细胞群。

输血期间或输血后，供血者或受血者的红细胞溶血可能由ABO/Rh血型不合、血浆抗体、溶血或易碎红细胞（例如血液过热、接触低渗溶液）引起。最常见且严重的溶血是受血者血浆抗体导致供血不合的红细胞溶血。溶血反应可能是急性的（24小时内），也可能是迟发性的（1至14天）。

急性溶血性输血反应（AHTR）

美国每年约有20人死于急性溶血性输血反应。急性溶血性输血反应通常是由于受血者血浆抗体与供血者红细胞抗原相互作用所致。ABO血型不合是急性溶血性输血反应最常见的原因。针对ABO血型以外的其他血型抗原的抗体也可引起急性溶血性输血反应。急性溶血性输血反应最常见的原因并非血液选择中的实验室错误，而是输血前错误标记或混淆血液制品。

溶血是血管内的，导致血红蛋白尿，并伴有不同程度的急性肾衰竭，甚至可能发展为弥漫性血管内凝血 (DIC)。急性溶血性输血反应的严重程度取决于输血不相容性的程度、输血量、输血速度以及肾功能、肝功能和心脏功能的保留情况。急性期通常在输血开始后 1 小时内发生，但也可能在输血后期或输血完成后立即发生。溶血通常发病较突然。患者可能会主诉不适或焦虑。可能会出现呼吸困难、发热、发冷、面部潮红和严重的腰痛。患者可能会出现休克，表现为脉搏微弱、快速、皮肤冰冷、湿冷、血压下降、恶心和呕吐。黄疸是溶血的后果。

如果在全身麻醉下发生急性溶血性输血反应，可能出现的唯一症状是低血压、DIC 发展导致的切口部位和粘膜不受控制的出血以及血红蛋白尿导致的尿液变深。

如果怀疑发生急性溶血性输血反应，首先要检查输血介质标签和患者的个人信息。确诊需通过检测尿血红蛋白、血清乳酸脱氢酶 (LDH)、胆红素和结合珠蛋白来确定。血管内溶血会在血浆和尿液中产生游离血红蛋白；结合珠蛋白水平非常低。之后可能会出现高胆红素血症。

急性期结束后，预后取决于肾衰竭的程度。出现利尿和尿素水平下降通常预示着康复。慢性肾衰竭的预后罕见。长期少尿和休克是预后不良的征兆。

如果怀疑发生急性溶血性输血反应，应停止输血并开始支持治疗。初始治疗的目标是维持动脉血压和肾血流量，可通过静脉输注0.9%氯化钠溶液和呋塞米来实现。应达到24小时内尿量100 ml/h。呋塞米初始剂量为40-80 mg（儿童1-2 mg/kg），第一天逐渐增加剂量以维持尿量100 ml/h。

应谨慎使用抗高血压药物。禁用降低肾血流量的升压药物（例如肾上腺素、去甲肾上腺素、大剂量多巴胺）。如必须使用升压药物，则应使用多巴胺，剂量为2-5 mcg/(kg·min)。

患者需要立即接受肾病专科医生的检查，尤其是在开始治疗后2-3小时内没有出现排尿症状的情况下，这可能提示可能出现急性肾小管坏死。在这种情况下，可能禁用补液和利尿剂，并且需要进行透析。

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迟发性溶血性输血反应

偶尔，对红细胞抗原致敏的患者抗体水平很低，输血前检查结果也呈阴性。输注带有抗原的红细胞后，可能会出现原发性或回忆性反应，导致迟发性溶血性输血反应。这种反应并不像急性溶血性输血反应那样具有显著的临床表现。它可能无症状或仅引起轻微发热。严重症状罕见。通常情况下，输注的红细胞（带有抗原）会被破坏，导致血细胞比容下降，乳酸脱氢酶 (LDH) 和胆红素浓度略有升高。由于迟发性溶血性输血反应通常程度较轻且具有自限性，因此常常难以察觉，临床表现为不明原因的血红蛋白浓度下降。严重反应的治疗与急性溶血性输血反应相似。

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发热性非溶血性输血反应

即使没有溶血，也可能出现发热反应。发热反应的一个可能原因是针对HLA系统白细胞抗原的抗体，且所有其他参数与供血者血液相容。这种原因在频繁输血的患者中最为常见。第二个可能原因是白细胞在储存过程中释放的细胞因子，尤其是在血小板浓缩液中。

临床上，发热反应的特征是体温升高超过1°C，伴有寒战，有时还伴有头痛和背痛。过敏反应的症状通常同时出现。由于发热和寒战也常伴有严重的溶血性输血反应，因此所有出现发热反应的患者都应按上述方法进行评估。

大多数发热反应可用对乙酰氨基酚（必要时可加用苯海拉明）成功治疗。患者可在进行其他输血前服用对乙酰氨基酚。如果患者出现不止一次发热反应，可在后续输血前使用特殊的抗白细胞过滤器。许多医院使用预先配制的低白细胞计数血液成分。

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过敏反应

对供血者血液中未知成分的过敏反应很常见，通常是由供血者血浆中的过敏原引起，或由过敏供血者自身抗体（较少见）引起。这些反应通常较轻微，在输血过程中或输血后立即出现荨麻疹、肿胀，有时还会出现头晕和头痛。发热也很常见。较少见的症状包括呼吸困难、呼吸急促以及大小便失禁，这些症状提示全身平滑肌痉挛。过敏反应罕见，尤其是在IgA缺乏的受血者中。

对于有过敏史或输血后过敏反应的患者，可在输血前预防性使用抗组胺药（例如，口服或静脉注射苯海拉明50毫克）。注意：药物绝不能与血液混合。如果发生过敏反应，则应停止输血。抗组胺药（例如，静脉注射苯海拉明50毫克）通常可控制轻度荨麻疹和瘙痒，并可恢复输血。然而，中度过敏反应（全身性荨麻疹或轻度支气管痉挛）需要使用氢化可的松（静脉注射100-200毫克），严重的过敏反应则需要额外使用肾上腺素0.5毫升（1:1000稀释）皮下注射，并与血库合作查找病因。在完全查明病因之前，不得进行进一步输血。严重 IgA 缺乏症患者需要输入 IgA 缺乏症捐献者的洗涤红细胞、洗涤血小板和血浆。

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容量超负荷

血液制品（尤其是全血）的高渗透压会增加血管内液体量，从而导致容量超负荷，尤其是在对此因素敏感的患者（例如心力衰竭或肾衰竭）中。此类患者禁用全血输注。红细胞输注应缓慢进行。应监测患者，如果出现心力衰竭的体征（呼吸急促、喘息），应停止输血并开始心力衰竭治疗。

通常开具利尿剂（呋塞米20-40毫克，静脉注射）。如果需要输注大量血浆，例如华法林过量，可在开始输血时同时使用呋塞米。对于容量超负荷风险较高的患者（例如心脏或肾衰竭患者），应进行预防性利尿剂治疗（呋塞米20-40毫克，静脉注射）。

急性肺损伤

输血相关性急性肺损伤是一种罕见并发症，由供体血浆中的抗HLA抗体或抗粒细胞抗体引起，这些抗体会凝集并脱颗粒受者肺内的粒细胞。患者会发展为急性呼吸综合征，胸片显示非心源性肺水肿的特征性表现。继ABO血型不合之后，输血相关性急性肺损伤是输血相关死亡的第二大常见原因。其发病率为1:5000-10000，但轻度至中度急性肺损伤通常不易察觉。支持治疗通常可使患者康复，且不会留下长期后遗症。应避免使用利尿剂。已有急性肺损伤病例报道。

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对氧的亲和力增加

储存超过7天的血液中，红细胞2,3-二磷酸甘油酸（DPG）含量会降低，这会导致其对氧的亲和力增加_，并阻碍其释放到组织中。目前尚无确凿证据表明2,3-DPG缺乏症在临床上具有显著意义，但儿童换血病例、镰状细胞性贫血伴急性冠脉综合征和中风患者以及个别严重心力衰竭患者除外。输注红细胞后，2,3-DPG会在12-24小时内再生。

移植物抗宿主病（GVHD）

输血相关性移植物抗宿主病通常是由将含有免疫功能正常淋巴细胞的血液制品输注给免疫功能低下的患者引起的。供者的淋巴细胞会攻击宿主组织。移植物抗宿主病偶尔会发生在免疫功能正常的患者身上，他们接受来自HLA单倍型纯合子（通常是近亲）的供者的血液，而患者本人为杂合子。其症状和体征包括发热、皮疹、恶心、血性水样腹泻、淋巴结肿大以及骨髓发育不全导致的全血细胞减少。也可能出现黄疸和肝酶升高。移植物抗宿主病发生在输血后4-30天内，诊断基于临床症状以及皮肤和骨髓活检。由于缺乏特异性治疗方法，移植物抗宿主病的死亡率超过90%。

所有输注血液制品均需进行预辐照处理，以预防移植物抗宿主病（损伤供体淋巴细胞的DNA）。此处理适用于免疫缺陷患者（遗传性免疫缺陷综合征、血液病、造血干细胞移植、新生儿），以及供体为一级亲属或输注造血干细胞以外的HLA相容成分时。

大量输血的并发症

大量输血是指在24小时内输注超过或等于1单位血液（例如，为70公斤的成年人输注10单位血液）。当患者接受如此大量的库存血液时，患者自身的血液可能仅占原始血液量的约三分之一。

在没有长期低血压或弥漫性血管内凝血 (DIC) 的情况下，大量输血最常见的并发症是稀释性血小板减少症。储存血液中的血小板功能不全。凝血因子（凝血因子Ⅷ除外）通常含量充足。可能发生微血管出血（皮肤割伤、损伤出血）。输注5-8单位（1单位/10公斤）浓缩血小板通常足以纠正成年患者的此类出血。可能需要额外输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀。

快速输注大量冷血可能导致体温过低，从而引发心律失常或急性心力衰竭。使用设备缓慢加温血液可以预防体温过低。其他加温方法（例如微波炉）由于可能造成红细胞损伤和溶血而禁用。

即使大量输血，通常也不会发生柠檬酸盐和钾的毒性，但低温可能会加重这种毒性。肝功能衰竭患者的柠檬酸盐代谢可能会受损。可能会出现低钙血症，但很少需要治疗（10% 葡萄糖酸钙溶液 10 ml，静脉注射时间不得少于 10 分钟）。肾功能衰竭患者如果输入储存超过 1 周的血液，钾水平可能会升高（储存少于 1 周的血液中，钾的蓄积通常不明显）。输血过程中的机械性溶血可能会导致钾水平升高。输入旧的红细胞（储存超过 3 周）后 24 小时可能会出现低钾血症，因为红细胞中会蓄积钾。

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感染并发症

红细胞浓缩液的细菌污染很少见，可能是由于采集过程中的无菌技术不佳或供体出现暂时性无症状菌血症造成的。冷藏浓缩红细胞通常可以限制细菌生长，但嗜冷菌（例如耶尔森氏菌）除外，因为它们会产生有害水平的内毒素。应每天检查所有浓缩红细胞，以查看是否有细菌生长，这可通过制剂颜色的变化来判断。由于血小板浓缩液储存在室温下，因此如果受到污染，细菌生长和产生内毒素的风险会增加。为了最大限度地减少细菌生长，浓缩血小板的保质期限制为五天。血小板细菌污染的风险为 1:2500。因此，需要定期对血小板浓缩液进行细菌检测。

梅毒很少通过新鲜血液或血小板传播。将血液在4-10°C下储存超过96小时可以杀死螺旋体。尽管联邦法规要求对捐献的血液进行梅毒血清学检测，但受感染的献血者在疾病早期血清学检测结果为阴性。接受受感染血液的患者可能会出现特征性的继发性皮疹。

输注任何血液成分后都可能发生肝炎。加热血清白蛋白和血浆蛋白灭活病毒，以及使用重组凝血因子浓缩物，可以降低风险。所有捐献血液均需进行肝炎检测。乙肝的风险为1：20万，丙肝的风险为1：150万。由于甲肝病毒血症期短且存在相关临床表现，患者可能不愿献血，因此甲肝（传染性肝炎）并非输血相关性肝炎的常见病因。

在美国，HIV 感染几乎全部是 HIV-1，尽管也有 HIV-2 病例。两种病毒的抗体检测是强制性的。此外，还需要进行 HIV-1 抗原和 HIV-1 p24 抗原的 DNA 检测。此外，还会询问献血者的生活方式，并根据生活方式将其归类为 HIV 感染高危人群。在献血者中尚未发现 HIV-0 感染者。据估计，通过输血传播 HIV 的风险为两百万分之一。

巨细胞病毒 (CMV) 可通过输血中的白细胞传播。该病毒不会通过新鲜冷冻血浆传播。由于该病毒不会在免疫功能正常的接受者中致病，因此无需对捐献血液进行常规抗体检测。然而，CMV 可能导致免疫抑制患者出现严重或致命的疾病，这些患者必须接受来自无 CMV 抗体捐献者的 CMV 阴性血液制品，或必须使用过滤器从血液中去除白细胞。

人类T细胞淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）可导致成人T细胞淋巴瘤/白血病、HTLV-1相关脊髓病、热带痉挛性截瘫以及部分患者输血后血清转化。所有献血者均需接受HTLV-I和HTLV-II抗体检测。献血者血液检测出现假阴性结果的估计风险为1:641,000。

目前尚无关于克雅氏病通过输血传播的报道，目前的做法不鼓励接受过人类生长激素、硬脑膜移植或克雅氏病患者家属献血。克雅氏病的新变种（疯牛病）不具有传染性。然而，在英国和欧洲部分地区居住过较长时间的献血者不鼓励献血。

疟疾很容易通过受感染的血液传播。许多献血者并不知道自己患有疟疾，这种疾病的潜伏期可达10-15年。储存血液并不能阻止疟疾传播。应询问潜在献血者是否患有疟疾，以及是否曾前往可能感染疟疾的地区。曾患疟疾或疟疾流行国家的移民或公民献血者三年内不得献血，前往疟疾流行国家的旅行者一年内不得献血。巴贝斯虫病很少通过输血传播。