血红蛋白尿

血红蛋白尿是溶血性贫血（血红蛋白血症）的一种，更确切地说，是红细胞（红血球）病理性血管内损伤的症状，此时血红蛋白大量释放到血管周围环境和尿液中。尿液中血红蛋白的存在是红细胞严重分解的直接证据，其原因既可能是内部疾病（流感、肺炎、急性感染），也可能是外部因素（例如体温过低、过度体力活动、受伤、中毒）。

在健康状态下，血浆中也可能含有少量血红蛋白——不超过血浆总量的5%。血红蛋白水平升高至20-25%可能提示先天性蛋白质结构异常（血红蛋白病），例如β-地中海贫血、镰状细胞性贫血。血红蛋白尿的特征是血红蛋白水平显著超过所有允许的正常值，在溶血过程中，血红蛋白水平达到200%。如此大量的血色素无法被巨噬细胞系统（RES）充分处理，血红蛋白开始进入尿液。

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原因 血红蛋白尿症

血红蛋白尿可见于某些血液疾病、输注不同血型的血液、某些染料（苯胺）和毒物（石炭酸、氯酸钾）中毒以及大面积烧伤。此时，大部分血红蛋白处于结合状态，而少量游离蛋白由于红细胞壁破坏而形成。真正的血红蛋白尿并非没有血红蛋白血症和伴随的黄疸。长时间体力活动、跑步、行走等也会出现血红蛋白尿。

值得一提的是，一些较为罕见的情况是，尿液颜色变化可能是由服用某些药物或食物（例如甜菜）引起的。血管内溶血导致血红蛋白尿，随后肾脏释放游离血红蛋白，导致尿液呈现深红色。

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症狀 血红蛋白尿症

血红蛋白尿的首个明显症状是尿液呈深红色，这是由于尿液中存在大量氧合血红蛋白所致。收集用于分析的尿液会随着时间的推移分层，上层会变得透明但仍保留其颜色，下层则清晰可见死亡的有机物颗粒（碎屑）。血红蛋白尿的症状发展迅速，伴有关节疼痛、发烧、体温急剧升高、恶心呕吐以及头痛。

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形式

• Marchiafava-Micheli 阵发性睡眠性血红蛋白尿（或 Strubing-Marchiafava 病）是一种获得性溶血病理，其中缺陷红细胞不断在血管内分解。
• 中毒性血红蛋白尿是一种病理性大量溶血，因化学或天然毒性物质（磺胺类药物、蘑菇、有毒动物和昆虫叮咬）严重中毒而发生。
• 行军血红蛋白尿，被称为“士兵病”，因为红细胞的机械性溶血与足部过度、强烈的压力有关。
• 冷阵发性血红蛋白尿是自身免疫性溶血最罕见的形式。
• 血红蛋白尿的主要体征和症状

Marchiafava-Micheli阵发性睡眠性血红蛋白尿

阵发性血红蛋白尿症最初是由意大利医生马尔基亚法瓦（Marchiafava）和他的两位同事米切利（Micheli）和斯特鲁宾（Strubing）描述的。此后，这种罕见的综合征在不同国家有不同的名称：夜间血红蛋白尿症、马尔基亚法瓦-米切利阵发性夜间血红蛋白尿症以及斯特鲁宾-马尔基亚法瓦病。

阵发性睡眠性血红蛋白尿是一种极为罕见的获得性贫血。这种溶血症状的特征是红细胞持续性溶血，表现为阵发性溶血，伴有血栓形成并导致骨髓发育不全。此类血红蛋白尿多见于20至40岁的年轻人，老年患者较少见。

夜间血红蛋白尿的症状多种多样，最常出现在清晨或傍晚。这是由于该综合征的一个特征 - 红细胞在夜间分解，此时血液 PH 值会有所降低。症状包括发烧、关节疼痛、全身无力、嗜睡和冷漠。皮肤也可能变黄，因为 Marchiafava-Micheli 阵发性夜间血红蛋白尿伴有肝脏显著增大（脾肿大）。阵发性溶血可能与过度剧烈的体力活动、严重感染、输血不当、手术有关。另一个原因可能是服用含铁药物，在这种情况下阵发性血红蛋白尿被认为是暂时的、短暂的症状。

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夜间血红蛋白尿的治疗

缓解红细胞溶血的主要方法是输注解冻红细胞（输血）。与输注新鲜血液不同，输血结果稳定且阳性。输血频率取决于血红蛋白尿的严重程度和患者的病情指标，通常认为输血次数不应少于五次。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症也可使用合成代谢药物尼罗波（nerobol）治疗，这是一种暂时的对症治疗手段。停药后，溶血可能会复发。

含铁药物、抗凝剂和保肝剂是辅助措施。

这种形式的血红蛋白尿无法预防，预后不良：通过持续维持治疗，患者的预期寿命不超过五年。

行军血红蛋白尿

19世纪末，德国医生弗莱舍（Fleischer）首次描述了这种疾病，他注意到一名士兵的尿液呈现出异常深红色。紧随其后，他的同事沃格尔（Voigl）开始研究第一次世界大战期间士兵尿液中出现微量血红蛋白与长距离步行负荷之间的联系。有趣的是，在软地或草地上长距离行走或跑步时，并不会引发行军血红蛋白尿的症状；这种症状仅在坚硬、岩石或木质表面上活动的人身上出现。

行军血红蛋白尿通常出现在身体健康、体格健壮、长期负重行走的人群中，例如运动员、士兵和旅行者。这种综合征至今仍未得到深入研究，因为目前尚不清楚为什么足部负荷会引发红细胞溶血，而几乎所有身体肌肉都会承受负荷。一种说法是，足部皮肤受到强烈的机械损伤会导致足底毛细血管网络中红细胞的破坏，进而蔓延至整个造血系统。

行军性血红蛋白尿症发展缓慢，很少伴有寒战、发热和体温升高。患者可出现轻微乏力，但这可能与长时间步行引起的全身疲劳有关。主要症状是尿液中排出血红蛋白，并呈现尿液的特征性颜色。停止行军后，症状会逐渐消退，尿液颜色逐渐变浅。实验室血液检查未发现血沉（ESR）和白细胞计数明显异常，仅中性粒细胞水平升高和血沉加快。行军性血红蛋白尿症通常诊断不出来，因为症状会随着体力活动而消失。该综合征的预后良好率为100%，且被认为是良性的。

冷性阵发性血红蛋白尿

最罕见的血红蛋白尿症，于19世纪初首次被描述为一种红细胞溶血症。该综合征最初被认为是肾性溶血的后果，直到罗森巴赫医生的好奇心驱使，发明了一种完全独特的诊断方法——将手或脚放入冰水中冷却。随后，罗森巴赫的测试开始以温和的方式应用——仅冷却一根手指。冷阵发性血红蛋白尿症也被发现可能是潜在疾病——梅毒的后果，这后来得到了兰德斯坦纳和多纳特两位医生的证实。

阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH）极为罕见，确诊病例数不超过所有患者的十万分之一。然而，这种溶血综合征在血红蛋白尿症患者中更为常见，且在冷性血红蛋白尿症患者中，确诊梅毒患者占多数。近二十年来，人们对PCH（阵发性冷性血红蛋白尿症）的兴趣日益浓厚，在研究该综合征的过程中，人们发现它还有一种特发性形式，即与梅毒或任何其他疾病无关。

如果PCH是急性的，那么严重的症状通常由病毒或细菌性疾病引起，例如流感、麻疹、腮腺炎、传染性单核细胞增多症。在这些情况下，Wasserman反应也可能呈阳性，但由于其特异性较低，因此该方法不能作为阵发性冷性血红蛋白尿的诊断标准。

阵发性冷性血红蛋白尿的病因尚不完全清楚，但已确定寒冷会诱发红细胞的剧烈分解。在这种情况下，血浆中会出现病理性的两相自体溶血素，以发现该病的作者多纳特和兰德施泰纳的名字命名。冷却程度可强可弱，有时患者只需在流水下洗手，即可在温度略微变暖后引发红细胞病理性溶血。PCH 的特征性症状与其他急性疾病的体征相似，因此阵发性冷性血红蛋白尿通常在疾病晚期才被诊断出来。高热、腹部疼痛、寒战、皮肤和巩膜发黄、肝脾肿大——这些是胆囊疾病、肝炎等的症状。

阵发性冷性血红蛋白尿的主要症状是尿液的特征性颜色及其结构——分层，在尿液下层可检测到高铁血红蛋白和血红蛋白柱。阵发性冷性血红蛋白尿的治疗包括避免接触感冒刺激物并治疗潜在疾病，尤其是梅毒。阵发性冷性血红蛋白尿在急性病毒感染（流感）的背景下发展，无需特殊治疗，可随全身康复而痊愈。慢性阵发性冷性血红蛋白尿病程更为严重，通常需要输血或服用解痉药物。阵发性冷性血红蛋白尿通常以临床完全康复为特征，预后良好。

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診斷 血红蛋白尿症

血红蛋白尿应与另一种溶血综合征——血尿（血液释放到尿液中）区分开来。

尽管有明显的颜色体征（尿液着色）、主观和客观临床症状，但使用硫酸铵测试、检测尿液沉渣中的碎屑和含铁血黄素以及使用电泳和免疫电泳的“纸”测试（确定尿液中蛋白质的存在）来确认血红蛋白尿也是有帮助的。

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治療 血红蛋白尿症

• 对于严重形式，例如冷阵发性血红蛋白尿或阵发性睡眠性血红蛋白尿，需要输血（红细胞）。
• 开具合成代谢药物（抗补体作用）的处方。
• 长期用抗氧化剂治疗，以降低脂质过氧化及其衍生物的活性。
• 抗贫血治疗包括含铁药物。
• 抗血栓治疗，使用直接和间接抗凝剂。