血液中胆红素增加的原因

血液中的胆红素在下列情况下会升高：

• 红细胞溶血强度增加。
• 肝实质受损，胆红素排泄功能中断。
• 胆汁从胆管流出到肠道受到干扰。
• 确保胆红素葡萄糖醛酸苷生物合成的酶联活性受到干扰。
• 肝脏分泌结合胆红素（直接胆红素）到胆汁中受损。

溶血性贫血会加剧溶血。维生素B12缺乏性贫血、疟疾、大面积组织出血、肺梗死和挤压综合征（非结合性高胆红素血症）也会导致溶血加剧_。由于溶血加剧，网状内皮细胞中的血红蛋白大量生成游离胆红素。与此同时，肝脏无法生成如此大量的葡萄糖醛酸胆红素，导致血液和组织中游离胆红素（间接胆红素）增多。然而，即使出现严重溶血，由于肝脏具有较高的结合胆红素生成能力，非结合性高胆红素血症通常也较轻（低于68.4 μmol/l）。溶血性黄疸除了胆红素升高外，还伴有尿液和粪便中尿胆原排泄增加，因为它在肠道中大量形成。

最常见的非结合高胆红素血症是新生儿生理性黄疸。这种黄疸的原因包括红细胞溶血加速以及肝脏吸收、结合（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶活性降低）和分泌胆红素的系统发育不成熟。由于血液中积聚的胆红素处于非结合（游离）状态，当其血液浓度超过白蛋白饱和度（34.2-42.75 μmol/l）时，它能够突破血脑屏障。这可能导致高胆红素血症性脑病。出生后第一天，胆红素浓度通常会升高至135 μmol/l，早产儿则可达262 μmol/l。对于这种黄疸的治疗，用苯巴比妥刺激胆红素结合系统是有效的。

非结合性高胆红素血症包括因增加红细胞分解（溶血）的药物作用而引起的黄疸，例如乙酰水杨酸，四环素等，以及在尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶参与下代谢的药物。

在实质性黄疸中，肝细胞被破坏，直接（结合）胆红素排泄到胆汁毛细血管的功能受损，直接进入血液，血液中其含量显着增加。此外，肝细胞合成葡萄糖醛酸胆红素的能力降低，结果间接胆红素的量也增加。由于直接胆红素通过肾小球膜的过滤，血液中浓度的升高导致其出现在尿液中。间接胆红素尽管在血液中的浓度升高，但不会进入尿液。肝细胞的损害伴随着其破坏从小肠吸收为二吡咯和三吡咯的中胆原（尿胆原）的能力的破坏。即使在黄疸前期也可以观察到尿液中尿胆原含量的增加。在病毒性肝炎的高峰期，尿液中的尿胆原可能会减少甚至消失。这是因为肝细胞内胆汁淤积加剧，导致胆红素排泄减少，进而导致胆道中尿胆原的生成减少。之后，当肝细胞功能开始恢复时，胆汁大量排泄，尿胆原也会再次大量出现，这在这种情况下被视为良好的预后指标。粪胆原进入体循环，并以尿胆素的形式经肾脏随尿液排出。

引起肝实质性黄疸的主要原因有急、慢性肝炎、肝硬化、中毒物质（氯仿、四氯化碳、扑热息痛）、肝内癌肿大扩散、泡状包虫病、多发性肝脓肿等。

病毒性肝炎中胆红素血症的程度与病情严重程度有一定相关性。例如，轻度乙肝患者胆红素含量不超过90 μmol/l（5 mg%）；中度乙肝患者胆红素含量在90-170 μmol/l（5-10 mg%）之间；重度乙肝患者胆红素含量超过170 μmol/l（10 mg%）。肝昏迷时胆红素含量可增至300 μmol/l或更高。需要注意的是，血液中胆红素的升高程度并非总是取决于病理过程的严重程度，也可能与病毒性肝炎和肝功能衰竭的进展速度有关。

非结合型高胆红素血症包括多种罕见综合征。

• 克里格勒-纳贾尔综合征 I 型（先天性非溶血性黄疸）与胆红素结合障碍有关。该综合征源于尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的遗传性缺陷。血清检查显示，由于间接（游离）胆红素，总胆红素浓度升高（超过 42.75 μmol/l）。该病通常在病程最初 15 个月内致命，仅在极少数情况下才会在青少年时期出现。苯巴比妥无效，血浆置换仅能暂时缓解。光疗可使血清胆红素浓度降低近 50%。肝移植是该病的主要治疗方法，应在幼年时进行，尤其是在无法进行光疗的情况下。器官移植后，胆红素代谢恢复正常，高胆红素血症消失，预后改善。
• 克里格勒-纳贾尔综合征 II 型是一种罕见的遗传性疾病，由胆红素结合系统缺陷引起，但缺陷程度较轻。与 I 型相比，该综合征的病程较为温和。血清胆红素浓度不超过 42.75 μmol/l，所有累积的胆红素均为间接胆红素。通过测定血清中的胆红素分数和胆汁中的胆色素含量来评估苯巴比妥治疗的有效性，可以区分克里格勒-纳贾尔综合征 I 型和 II 型。II 型患者（与 I 型相反）血清中的总胆红素和非结合胆红素浓度降低，胆汁中的单葡萄糖醛酸苷和双葡萄糖醛酸苷含量升高。需要注意的是，Crigler-Najjar 综合征 II 型并不总是良性发展的，在某些情况下，血清中总胆红素浓度可能高于 450 μmol/L，需要光疗联合苯巴比妥治疗。
• 吉尔伯特病是一种因肝细胞胆红素吸收减少而引起的疾病。此类患者的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶活性降低。吉尔伯特病的症状是血液中总胆红素浓度周期性升高，很少超过50 μmol/l（17-85 μmol/l）；这种升高通常与身体和情绪压力以及各种疾病有关。同时，其他肝功能指标没有变化，也没有肝脏病理的临床体征。特殊的诊断测试对该综合征的诊断非常重要：空腹测试（空腹时胆红素水平升高），苯巴比妥测试（服用苯巴比妥，诱导肝脏结合酶，导致血液中胆红素浓度降低），烟酸（静脉注射烟酸，降低红细胞的渗透压阻力，从而刺激溶血，导致胆红素浓度升高）。近年来在临床实践中，吉尔伯特综合征引起的轻度高胆红素血症已在接受检查的个体中检测到，占2-5％。
• Dubin-Johnson综合征，即慢性特发性黄疸，属于实质性黄疸（结合型高胆红素血症）。该常染色体隐性遗传综合征的病因是肝脏无法将结合（直接）胆红素分泌到胆汁中（这是胆小管ATP依赖性转运系统缺陷造成的）。该病可发生在儿童和成人身上。患者血清中总胆红素和直接胆红素浓度长期升高。碱性磷酸酶活性和胆汁酸含量保持在正常范围内。Dubin-Johnson综合征患者还存在其他结合物质（雌激素和指示物质）分泌障碍。这是使用磺溴酞染料（溴磺酞试验）诊断该综合征的基础。结合磺溴酞的分泌中断导致其返回血浆，并观察到其浓度的二次增加（测试开始后 120 分钟，血清中的磺溴酞浓度高于 45 分钟后）。
• Rotor综合征是一种慢性家族性高胆红素血症，伴有非结合胆红素水平升高。该综合征的病因是葡萄糖醛酸化和结合胆红素跨细胞膜转运机制的双重障碍。与Dubin-Johnson综合征不同，进行溴磺林试验时，血液中染料浓度不会再次升高。

阻塞性黄疸（结合型高胆红素血症）是由于胆总管被结石或肿瘤阻塞而导致胆汁排泄受损，这是肝炎、原发性肝硬化或服用导致胆汁淤积的药物的并发症。胆汁毛细血管压力升高导致通透性增加或完整性破坏，从而导致胆红素进入血液。由于胆汁中胆红素的浓度比血液中高100倍，并且胆红素是结合胆红素，因此血液中直接（结合）胆红素的浓度急剧升高。间接胆红素略有升高。机械性黄疸通常导致血液中胆红素升高（高达800-1000μmol/l）。粪便中粪胆素原含量急剧下降，胆管完全阻塞，粪便中胆色素完全消失。如果结合胆红素（直接胆红素）浓度超过肾阈值（13-30 μmol/l），则会随尿液排出。

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