胰腺癌 - 症状

胰腺癌的症状具有多态性，很大程度上取决于肿瘤的位置、类型和大小、与附近器官的关系、疾病持续时间（分期）、有无转移。胰腺癌早期症状比较不明显：体重减轻、厌食、消化不良、乏力、丧失工作能力；其发生率各不相同。更值得注意的是，这些症状都无法消除，而且会逐渐加重，并出现新的症状。由于症状的这种“不确定性”，患者就诊较晚，最早在疾病的最初迹象出现后 2-3 个月（40%），大多数在 6 个月甚至 12 个月后，平均 4.5 个月后。不幸的是，直到最近，还没有对该疾病进行精确的仪器和实验室诊断的方法（超声波、CT 等仅在 20-15 年前才开发和使用）。因此，即使一些患者相对较早地寻求医疗帮助（但临床症状不明确），如果医生怀疑患有肿瘤疾病，他们也没有机会进行那些可以确认胰腺肿瘤存在的研究。

他们只能使用间接的、无法提供信息的方法，例如通过 X 射线确定脊柱和胃之间距离的增加、胰头肿大挤压十二指肠的压迫迹象（弗罗斯特伯格症状）以及ESR的增加。在这方面，门诊或医院检查阶段通常需要重复检查并随时监测患者，并且需要很长时间 - 有时需要几周或更长时间。因此，只有 10-25％ 的患者可以进行根治术。尽管如此，在大多数情况下，最让患者不安并迫使他们就医的症状（但这些不再是这种疾病的早期症状！）是上腹部疼痛、厌食、体重下降转为恶病质、消化不良现象、全身不适、无力和体温升高。

在晚期，患者几乎总是会出现完全食欲不振，这可称为胰腺厌食症。食欲不振和乏力是早期、持续且进展性症状；此类癌症几乎总是伴有显著的体重下降（2-3个月内下降10-20公斤或更多）。消化不良症状（恶心、呕吐、腹泻）很常见，这些症状在消化道病变中是不可避免的；脂肪泻和腹泻在10-15%的病例中出现，值得关注。严重发热的情况很少见。

胰腺癌患者腹痛十分常见（70-80%），且具有一些特殊性。胰头癌患者的疼痛常位于右季肋部，有时类似消化性溃疡、胆囊炎或胆结石引起的疼痛。疼痛呈钝痛，有时呈灼痛，性质剧烈，位于腹部深处（胰头癌患者有时向右侧放射，胰尾癌患者则向左侧放射）。疼痛通常与进食或其他情况无关，且患者无论白天还是夜晚都会感到疼痛（夜间疼痛）。胰体尾癌患者的疼痛更具特征性，通常是疾病最早出现的症状，且通常疼痛难忍。癌症的这种定位疼痛出现在上腹部或左上腹部，常常呈带状；在较少见的情况下，疼痛也出现在腰部。疼痛常常放射至脊柱（下胸椎和上腰椎）、左肩胛骨、肩部和胸骨下区域。这些疼痛与胰腺后方腹腔神经丛神经干受到压迫或肿瘤生长有关，即这些是日光性疼痛，常常放射至腹部的所有区域。仰卧时，疼痛在许多情况下会加剧，这取决于肿瘤对腹腔神经丛的压力增加。因此，胰腺癌患者常常采取强迫姿势：坐着，稍微向前弯曲，或者俯卧或侧卧，双腿弯曲；在这些位置，疼痛会稍微减轻一些，因为胰腺和位于其前方的内脏、腹腔前壁和其他神经丛和神经干的压力会减小。

对于位于胰头的癌症，其特征是机械性（肝下）黄疸，肝脏有些肿大，并有阳性的Courvoisier症状（可触及的，无痛的胆囊被胆汁过度拉伸）（由于肿瘤压迫和侵入胆总管，或较少见的是，由于肿瘤转移导致肝门淋巴结肿大压迫肝管）。 黄疸的出现并不是由胆结石绞痛发作引起的，而是逐渐发生的，起初难以察觉，直到引起患者和其他人的注意。 一旦发生黄疸，患者的皮肤就会逐渐变成绿色，灰绿色或深橄榄色（由于胆红素转化为胆绿素，使皮肤和其他组织变色）。高胆红素血症达到260-340 μmol/l（15-20 mg%）及以上。由于胆汁酸在血液和组织中潴留和积聚，出现特征性三联征：剧烈皮肤瘙痒，迫使患者不断抓挠皮肤，相对心动过缓，中枢神经系统刺激症状（烦躁、兴奋性增加、易怒、睡眠障碍，有时出现幻觉）。由于胆汁未进入肠道，粪便变色，呈黏土状灰白色，实验室检查显示粪便中不含粪胆素。然而，结合（直接）水溶性胆红素开始随尿液大量排出，使尿液呈棕色（古代作家的比喻为“黑啤酒的颜色”），并伴有亮黄色泡沫。之后，由于继发性损害（胆汁淤积性肝炎），常出现出血性素质和肝功能衰竭的症状。

因此，通过关注这一非常重要、直观且能立即引起患者、患者周围人和医生注意的诊断体征，可以区分两种主要的临床形式——黄疸型和无黄疸型。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

不同类型胰腺癌的症状

如前所述，胰头癌压迫胆管时，其黄疸症状更为典型。然而，如果肿瘤较小且位于胆管外，则可能不会出现黄疸。另一方面，胰体尾部的肿瘤可能会长入胰头并引起黄疸。通常，在出现黄疸之前，患者体重就已经有所下降。

无黄疸型腺癌的发病率略低于黄疸型（不同作者认为占10%至40%），主要见于肿瘤位于胰体尾部的情况。部分患者主要在白天和夜间感到上腹部疼痛，而部分患者则出现持续性背痛，如上所述。

还有一种纯粹恶病质的胰腺癌；在这种情况下，患者可能感觉不到疼痛，精疲力竭地躺在床上，拒绝进食，对一切都漠不关心。

即使在早期阶段也极少数病例已表现出精神病症状（抑郁、冷漠或焦虑、谵妄）；有时，这类患者最初被送往精神病院。抑郁症的一些体征通常先于该疾病的其他症状出现。高级神经活动障碍综合征以及食欲中枢抑制被归因于一种副肿瘤反应，遗憾的是，其机制尚未被研究。有时，胰腺癌患者会出现“胰性脑病”的体征 - 患者具有攻击性，兴奋与抑郁交替，出现幻视和幻听。在某种程度上，这些心因性症状也可能是由患者因严重的癌痛而服用的麻醉药物引起的。

在客观检查中，有时会在上腹部深处触诊到致密、不动的肿瘤；在晚期阶段，会检测到实性肿瘤肿块。这种肿瘤团块本身无法准确识别病变的原发部位，也无法将其与邻近器官（例如胃、结肠、胆囊等）的广泛粘连或已发展的肿瘤区分开来。即使在剖腹手术中，也存在很大的困难；在我们观察到的患者中，有9%的患者在剖腹手术后未能确诊腺癌；解剖员在仔细解剖和分析肿瘤肿块之前也可能遇到类似的困难。

黄疸患者肝脏肿大，是由于胆汁淤积所致，而肝脏肿块则提示肿瘤转移。常可发现梨形胆囊肿大，即库尔瓦西耶征（Courvoisier's symptom）（发生率30-40%甚至更高）；该症状可作为胰腺癌与胆结石的鉴别诊断。

胰体尾癌除了以剧痛、食欲减退、体重下降为主要症状外，还可出现口渴、多尿（由于岛叶功能不全-肿瘤侵袭胰岛所致）；部分病例可触及肿瘤。黄疸不是此类肿瘤的典型症状，如有出现，则多发生于肿瘤侵袭整个或几乎整个胰腺的晚期。然而，正如许多作者所指出的，胰腺各器官的血管常发生血栓形成，部分病例为多发性血栓形成。此种病例的凝血系统功能发生显著异常，有发生弥漫性血管内凝血综合征（DIC）和静脉血栓形成的风险。后者在胰体癌中尤为常见（占56.2%）。在没有其他症状的情况下，主要发生在下肢的移行性静脉血栓形成，对于恶性肿瘤（主要是胰腺肿瘤）而言，是“令人担忧的”。据推测，肿瘤细胞会释放凝血活酶，进而导致纤溶酶代偿性增加。因此，生理性止血机制虽然恢复了平衡，但病理层面的平衡很容易被轻微的刺激所扰乱。“癌性静脉血栓形成”的一个显著特征是其对抗凝治疗的抵抗性。

一些患者由于肿瘤转移到骨骼而发生自发性骨折。

当癌性肿瘤侵犯脾静脉或门静脉，或脾静脉受压或形成血栓时，就会出现脾肿大。有时，患者可能会听到脐上左侧有血管杂音，这是肿瘤压迫脾动脉的表现。

静脉血栓形成和血栓栓塞在胰腺癌中较为常见，腹水是肿瘤的晚期表现。

据研究，胰腺癌具有多种副肿瘤症状。在某些情况下，这些非特异性症状可能先于胰腺癌症状出现。