抑郁症

重度抑郁症是最常见的情绪障碍之一，并可能导致自杀，而自杀是美国第九大死亡原因。

已证实，约15%的重度抑郁症患者（包括重度抑郁症患者和双相情感障碍型抑郁症患者）会自杀。抑郁症也是心肌梗塞和中风患者致残的独立危险因素。重度抑郁症患者或抑郁症状不符合重度抑郁症诊断标准（亚综合征性抑郁症）患者的生活质量显著低于健康人群和其他慢性疾病患者。

情感障碍是造成人类痛苦和残疾的主要原因之一，是一个严重的医学和社会问题。仅重度抑郁症每年就造成超过430亿美元的经济损失，其中120亿美元用于治疗，230亿美元与旷工和停产有关，80亿美元与自杀导致的早逝有关。我们不应忘记这些患者生活质量下降所带来的损失，这些损失是无法估量的。情感障碍包括重度抑郁症、心境恶劣障碍、双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、循环性情感障碍以及由躯体和神经系统疾病引起的情感障碍。情感障碍的患病率相对较高，使其成为所有执业医师面临的紧迫问题。

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抑郁症的症状

重度抑郁症的核心症状包括情绪低落、快感缺乏、食欲改变、睡眠障碍、精神运动性激动或抑制、疲劳、注意力难以集中、优柔寡断以及反复出现死亡和自杀念头。如果至少有五种症状持续两周或更长时间，即可诊断为抑郁症。此外，还必须排除其他可能导致这些症状的病因，例如丧亲之痛、药物或其他可能导致抑郁症的疾病。与普遍看法相反，自杀行为并非抑郁症的必然表现。

过去几年，抑郁症的累计患病率（即一生中确诊患有抑郁症的人数比例）趋于稳定，但平均发病年龄也显著下降。大约50%-55%的抑郁症患者为慢性抑郁症，并且在疾病发作时无法确定这是否是唯一的一次抑郁发作。如果已经发生第二次发作，则发生第三次发作的概率为65%-75%，而第三次发作后，发生第四次发作的概率为85%-95%。通常在第三次发作后，如果病情特别严重，有时在第二次发作后，大多数医生都会认为有必要进行长期维持治疗。

重度抑郁发作的诊断标准

• 以下五种（或更多）症状，其特征是偏离正常状态，同时出现至少 2 周；其中一种症状必须是

1. 情绪低落，或
2. 失去兴趣或愉悦感

注意：明显由躯体或神经系统疾病引起的症状或与情感障碍无关的妄想和幻觉引起的症状不应包括在内。

• 几乎每天，患者自己（例如悲伤或空虚的感觉）或周围的人（例如患者悲伤的外表）都会注意到一天中的大部分时间处于抑郁情绪中。

注意：儿童和青少年可能会感到烦躁。

• 几乎每天大部分时间对所有或几乎所有活动都明显失去兴趣和乐趣（根据他人的报告或观察）
• 体重明显减轻（不是节食引起的）或增加（例如一个月内体重变化超过 596），或几乎每天食欲减少或增加。

笔记：

对于儿童来说，有必要考虑到体重增长相对于预期的减少。

• 几乎每天都失眠或半夜失眠。几乎每天都出现精神运动性激动或迟缓（由他人观察，而非主观的躁动或迟钝感）
• 几乎每天都感到疲劳或精力不足
• 思考能力或注意力下降，或几乎每天都犹豫不决（主观感受或他人观察）
• 反复出现死亡的想法（不仅限于对死亡的恐惧），反复出现自杀意念而没有具体的自杀计划，或者有自杀企图或没有具体的自杀计划
• 症状不符合混合发作的标准
• 症状导致临床上显著的不适或扰乱患者在社交、职业或其他重要领域的生活
• 症状不是由外源性物质（例如成瘾物质或药物）或一般疾病（例如甲状腺功能减退症）的直接生理作用引起的
• 这些症状无法用对严重损失的反应来解释；例如，在失去亲人后，这些症状持续超过 2 个月，或以明显的功能障碍、对自己无价值的病态信念、自杀意念、精神病症状或精神运动迟滞为特征。

许多患者，尤其是在全科医疗机构，并不抱怨自己患有抑郁症或情绪低落，而是抱怨某种症状，这些症状通常与身体不适有关。因此，在检查出现躯体不适的患者时，应始终牢记抑郁症的存在。抑郁症的症状会逐渐发展，可能需要数天或数周的时间，因此无法确定其确切的发病时间。通常，朋友、亲戚和家人会比患者本人更早地察觉到病情。

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忧郁症的诊断标准

重度抑郁症中重度抑郁发作或双相情感障碍 I 型或 II 型近期抑郁发作中的忧郁症诊断标准

• 在当前发作高峰期出现以下症状中的至少一种：
• 对所有或几乎所有活动都缺乏乐趣
• 对通常令人愉快的一切漠不关心（即使有好事发生在患者身上，患者也不会感觉明显好转，即使是暂时的）
• 存在以下至少三种症状：
• 抑郁情绪具有特殊的性质（例如，抑郁情绪的感受与失去亲人时的感受不同）
• 抑郁症状通常在早晨恶化
• 清晨醒来（比平时至少早 2 小时）
• 严重的精神运动迟滞，或相反，激动
• 严重厌食或体重减轻
• 过度或不适当的内疚感

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紧张症的诊断标准

重度抑郁发作、躁狂发作或重度抑郁和双相 I 型或 II 型障碍混合发作中的紧张症诊断标准

• 临床表现中至少存在以下两种症状：
• 运动性不动，表现为僵住症（出现蜡样柔韧性）或昏迷
• 过度运动（即，无目的的运动，不会因外界刺激而改变）
• 极端消极主义（明显无动机地抵制任何指示，尽管有人试图改变，但仍保持僵硬的姿势）或沉默
• 随意运动的怪异性，表现为姿势（自愿采取不适当或奇怪的姿势）、刻板动作、明显的举止或鬼脸
• 模仿言语或模仿动作

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非典型抑郁症的诊断标准

• 情绪反应性（即对真实或感知到的积极事件作出反应时情绪的改善）
• 出现以下两种或两种以上症状：
• 体重明显增加或食欲增加
• 嗜睡症
• 手臂和腿部沉重或笨重的感觉
• 容易受到他人的拒绝（不限于情感障碍发作），导致患者在社交或职业领域的生活受到干扰
• 在同一次发作期间，病情不符合忧郁症或紧张症症状的标准

如果在重度抑郁症的重度抑郁发作的最后 2 周内或双相 I 型或 II 型障碍的最近一次重度抑郁发作中，特定症状占主导地位，或者在心境恶劣障碍的过去 2 年内，特定症状占主导地位，则适用这些标准。

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如何告知患者抑郁症的诊断结果？

当患者首次被诊断患有抑郁症时，需要与其讨论许多问题。许多此前未咨询过精神科医生的患者甚至没有意识到自己患有严重的精神障碍。他们知道自己身体状况不佳，但并未将其视为疾病，并且经常抱怨一些个别症状。为了给患者创造最佳条件，了解情感障碍会对患者与家人和亲人的关系产生何种影响至关重要。应该告知患者，如果可能的话，告知其亲属和亲人，抑郁症是一种疾病，而非性格弱点的表现。许多家人并不理解是什么导致了亲人发生如此可怕的变化，并期望他只要努力就能尽快康复。因此，告知患者及其家人有关疾病的具体情况至关重要。此外，在不惊吓患者的情况下，有必要与其讨论即将开给他的药物可能产生的副作用，以及如果出现副作用应采取的措施。

诊断重度抑郁症时与患者讨论的关键问题

• 疾病症状的特征
• 抑郁症是一种常见疾病
• 抑郁症是一种疾病，而不是性格弱点
• 神经植物疾病是抗抑郁药高效性的先兆
• 治疗的主要副作用特点

抑郁症的鉴别诊断

重度抑郁症的鉴别诊断应与其他情感障碍相鉴别，尤其是心境恶劣障碍，以及最重要的双相情感障碍 (BAD)。约10%的重度抑郁症患者随后会发展为BAD；因此，BAD的患病率约为重度抑郁症患病率的十分之一。重度抑郁症与BAD的鉴别诊断对于年轻患者尤为重要。此外，还应与分裂情感性障碍、精神分裂症、痴呆症、精神药物依赖（包括处方药和非法药物）以及由躯体疾病或神经系统疾病引起的疾病进行鉴别诊断。

如果精神病症状与重度抑郁症症状同时存在，则应在抗抑郁治疗的基础上加用抗精神病药物或电休克疗法 (ECT)。食欲增加（常伴有对高碳水化合物食物和甜食的强烈渴望）、嗜睡、四肢沉重、焦虑、白天情绪波动剧烈、无法忍受拒绝等非典型症状，需要使用增强血清素活性的药物或单胺氧化酶抑制剂。忧郁症表现为患者对大多数活动不再感兴趣，对曾经带来快乐的事物变得漠不关心。有忧郁症症状的患者即使是短时间也无法“振作起来”。重度抑郁症的忧郁症的其他表现包括压抑感、白天情绪波动（早晨抑郁症状加剧）、清晨早醒、精神运动迟滞或激动、厌食或体重下降以及过度内疚。在伴有精神病性症状的抑郁症中，妄想和幻觉的内容可能与情感症状一致，也可能相反，不一致（内容与抑郁动机不一致）。紧张症症状的特征包括精神运动障碍、消极情绪、模仿言语和模仿动作。

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犯罪与抑郁症之间的联系

抑郁症与犯罪之间的关系不如精神分裂症与犯罪之间的关系那么容易理解。根据英国国家统计局对监狱中精神障碍的调查，精神分裂症和妄想症比情感障碍更为常见。

抑郁症和躁狂症会直接导致犯罪。尽管情感障碍可能导致任何类型的犯罪，但有一些众所周知的关联：

抑郁症与谋杀

严重的抑郁症会使人感到生存无望，人生缺乏目标，因此唯一的出路就是死亡。在某些情况下，他杀之后可能会自杀。不同的研究显示，他杀之后的自杀率各不相同。韦斯特认为，相当一部分自杀与个体的精神状态异常有关，而抑郁症在其中扮演着重要的角色。

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抑郁症和杀婴

在这种情况下，儿童被谋杀可能与妄想或幻觉直接相关。另一方面，暴力行为也可能是情感障碍导致的易怒所致。

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抑郁症和盗窃

严重抑郁症患者可能存在以下几种与盗窃有关的症状：

• 偷窃可能是一种倒退的行为，一种能带来安慰的行为；
• 盗窃可能是为了引起人们对其不幸遭遇的关注；
• 这种行为可能并不是真正的盗窃，而是心不在焉、精神混乱的表现。

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抑郁症和纵火案

在这种关联中，纵火可能是由于无助和绝望的感觉而试图破坏某些东西，或者纵火可能通过其破坏作用来缓解主体的紧张和烦躁状态。

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抑郁症、酗酒和犯罪

长期酗酒会导致抑郁症，或者抑郁症会导致酗酒。酒精和抑郁症的双重抑制会导致犯罪，包括性犯罪。

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抑郁和爆发性人格

患有人格障碍的人往往发现自己更难应对抑郁状态。抑郁带来的不适感会引发紧张情绪，继而引发暴力爆发或破坏性行为。

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抑郁症与青少年犯罪

在这种关联中，抑郁症可能被掩盖。外部表现为戏剧性的行为特征，以及行为障碍的表现，例如经常偷窃。过去通常有正常行为史，且没有人格偏差。

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犯罪缓解了抑郁症

一些作者注意到，抑郁症和紧张情绪可以通过实施暴力行为得到缓解。抑郁症的病史可以追溯到实施犯罪行为之后，患者的抑郁症状随后消失。从临床角度来看，这种情况在人格障碍患者中最常见。

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躁狂状态与犯罪

躁狂症患者可能会经历狂喜状态，并伴有幻觉或夸大妄想，这可能导致犯罪。躁狂症患者对自身病情的无力批判，加上药物滥用，可能导致违反社会规范的行为。

抑郁症的医学和法律问题

严重心境障碍是精神疾病辩护和精神科建议的依据。在严重病例中，尤其是躁狂症，病情可能严重到当事人无法参加庭审。在凶杀案中，可以考虑减轻责任的抗辩；如果存在妄想和幻觉，当事人可能符合麦克诺顿规则。哪家医院会接收患者取决于暴力程度、是否愿意与治疗师合作，以及是否决心再次犯罪。