抗抑郁剂

抗抑郁药是一类精神药物，包括各种化学结构的合成药物和天然来源的药物（例如，圣约翰草的衍生物）。

在抗抑郁药物临床使用的近半个世纪中，人们采用了各种方法对其进行系统化。

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药效动力学分类

它基于反映抗抑郁药对各种神经递质系统影响结果的效果的想法。根据主要作用机制，药物分为以下几类：

1. 突触前神经递质摄取抑制剂。
2. 阻断神经胺破坏的代谢途径。
3. 血清素再摄取激活剂。
4. 具有受体作用机制的抗抑郁药。

这种划分相当武断，因为它只反映了抗抑郁药的主要药理作用。在实际工作中，全面评估药物的药理特性至关重要，既包括其主要作用点，也包括其对其他受体的作用性质。

以下是对俄罗斯联邦注册的以及国外诊所使用的抗抑郁药物的描述。对后者的描述旨在帮助执业医生了解现代抗抑郁药物库中特定药物的优缺点。

抗抑郁药的混合分类

该分类创建于上世纪中叶，将药物分为两大类：不可逆性MAO抑制剂和TA。该分类具有一定的临床意义，因为在当时精神病学发展阶段，已证明噻嗪类利尿剂更适合治疗严重的内源性抑郁症，而MAO抑制剂则对神经性抑郁症更为有效。因此，该分类同时采用了两种药物分类原则：基于化学结构和疗效性质。尽管该分类最初为后来抗抑郁药的鉴别定义了主要原则，但目前它更具历史意义。

抗抑郁药按化学结构分类

在临床方面，它提供的信息很少，因为它既不能提供抗抑郁治疗的有效性，也不能提供任何关于副作用的信息。然而，考虑到新药物的立体化学特性，它对于合成新药物至关重要。一个例子是依他普仑的分离，它与R-对映体一起包含在西酞普兰分子中。在消除R-西酞普兰后，新的抗抑郁药对血清素再摄取的抑制作用更强，从而比其前身具有更高的临床有效性和更好的耐受性。这种药物的研发使研究人员能够探讨“变构调节”，即通过分配一类特殊的抗抑郁药——变构血清素再摄取抑制剂来增强抗抑郁效果。

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突触前神经递质摄取抑制剂

目前，这些抗抑郁药在临床上应用最为广泛。作为这类药物的鼻祖，丙咪嗪是解释其抗抑郁机制的第一个假说，强调了其对肾上腺素能系统的作用。J. Glowinski 和 J. Axelrod (1964) 的研究进一步发展了这一假说，他们发现丙咪嗪抑制突触前神经纤维末梢对去甲肾上腺素的再摄取，从而导致突触间隙中介质的含量增加。后来，人们发现丙咪嗪不仅抑制去甲肾上腺素的再摄取，还抑制血清素的再摄取。

也正是在那几年，人们首次尝试探寻首批抗抑郁药的临床疗效与药理特性之间的联系。有人提出，抑制血清素再摄取及其蓄积可改善情绪，而抑制去甲肾上腺素再摄取则可增强活动能力。然而，最初的假设难以解释抗抑郁药的药理作用（神经递质水平升高）几乎立即发生，而治疗效果仅在 2-3 周后才显现这一事实。后来，人们确定抗抑郁药的治疗效果与其说是与抑制神经递质再摄取现象有关，不如说是与突触受体对其敏感性的改变有关。这标志着抗抑郁药治疗效果适应性假设的兴起。研究表明，大多数抗抑郁药的长期使用会导致突触后膜的一系列变化，例如血清素5-HT2和α2-肾上腺素受体密度降低，GABA能受体数量增加等。其中一项新概念表明，抑郁症是神经网络破坏的结果，而抗抑郁药的作用是改善受损神经网络中的信息处理。这些神经网络受损的根本原因是神经可塑性过程的破坏。因此，事实证明，长期使用抗抑郁药会增加海马体和大脑边缘系统其他部分的新神经元的发育。这些观察结果对于理解抗抑郁药（无论何种药物）的特殊作用的原因尤其重要：细胞反应会随着时间而延迟，这解释了抗抑郁药治疗反应延迟的原因。

丙咪嗪发现后，新药的合成遵循了创造具有类似化学结构的药物的路径，这些药物仍传统地被称为三环类抗抑郁药。

英语和俄语文献中的术语存在差异。因此，在俄语文献中，“三环类抗抑郁药”（TA）一词指仅具有三环结构的抗抑郁药，而在英语文献中，TA类药物则同时包含三环和四环结构的药物。这种说法在一定程度上是人为的，因为三环和四环结构的药物不仅在化学结构上不同，而且作用机制也不同。例如，四环类抗抑郁药米安色林具有独特的作用机制，它通过阻断突触前α2肾上腺素受体来增加去甲肾上腺素的释放。

后来，随着临床使用经验的积累，药物的开发考虑到了其选择性，即选择性地影响某些受体的能力。非选择性神经递质再摄取抑制剂。

经典三环类抗抑郁药根据氮部分（侧链）上甲基的数量，分为仲胺类和叔胺类。叔胺类包括阿米替林、丙咪嗪和氯米帕明；仲胺类包括去甲替林和地昔帕明。叔胺类被认为对血清素受体具有更高的亲和力，而仲胺类对去甲肾上腺素受体具有更高的亲和力。在经典三环类抗抑郁药中，氯米帕明对血清素再摄取的影响最大。所有与叔胺类相关的药物对去甲肾上腺素再摄取的影响大致相同。一些作者认为，分离主要具有血清素能（S-TA）和去甲肾上腺素能（N-TA）作用的三环类抗抑郁药是有利的。 SN Mosolova (1995) 认为，这种划分的临床意义值得怀疑，这不仅是因为去甲肾上腺素系统和血清素系统密切相关，还因为大多数 TA 不具有选择性，几乎同样地阻断去甲肾上腺素和血清素的突触前摄取。叔胺在体内代谢为仲胺的事实证实了这一点。这些药物的活性代谢物——地昔帕明、去甲替林和去甲氯米帕明，影响去甲肾上腺素的传递——参与了药物的整体抗抑郁作用。因此，大多数传统 TA 是影响血清素和去甲肾上腺素再摄取的药物。该组抗抑郁药的所有代表对多巴胺再摄取的影响都非常小。同时，它们具有广泛的神经化学特性，能够引起许多次要的药效学效应。它们不仅能影响单胺类药物的吸收，还能影响中枢和外周毒蕈碱胆碱受体、α2-肾上腺素受体和组胺受体，而这些与大多数治疗副作用有关。

经典三环类抗抑郁药的副作用多种多样。

口干、瞳孔散大、眼压升高、调节障碍、心动过速、便秘（直至麻痹性肠梗阻）和尿潴留与TA的外周抗胆碱能作用有关。

在这方面，该药物禁用于青光眼，前列腺增生症。外周抗胆碱作用是剂量依赖性的，在药物剂量减少后消失。

这些抗抑郁药的中枢抗胆碱能作用与服用时可能出现的谵妄和癫痫发作有关。这些副作用也具有剂量依赖性。特别是，当阿米替林血药浓度超过300 ng/ml时，发生谵妄的风险会增加，而当阿米替林血药浓度达到450 ng/ml时，发生谵妄的风险会显著增加。抗胆碱能作用也可能导致心动过速。

镇静作用与这些抗抑郁药阻断组胺H1受体有关。它可用于治疗与抑郁症相关的睡眠障碍，但日间嗜睡往往会使治疗复杂化，并导致患者对服药产生消极态度。在治疗早期，具有镇静作用的药物适用于治疗严重焦虑症患者，但在后期，过度镇静会使患者病情难以得到充分评估。

经典TA具有明显的心脏毒性，表现为房室结和心室的传导障碍（奎宁样效应）、心律失常和心肌收缩力下降。

长期使用传统TA可能会导致食欲增加，进而导致体重增加，这会增加患抑郁症代谢综合征的风险。

开具传统TA处方时应格外谨慎的一个重要原因是，药物过量导致自杀成功的案例频发。文献指出，使用这些药物与自杀未遂的致命后果之间存在直接联系。

使用经典TA时需谨慎考虑治疗的副作用。根据世界卫生组织专家制定的现代抑郁症治疗标准，这些药物并非一线药物，仅推荐在医院环境中使用，原因有二。首先，由于多种副作用。其次，使用经典TA时，需要调整剂量。在开具这些药物之前，患者应接受检查以排除临床上显著的躯体疾病。鉴于明显的心脏毒性作用，在开具此类药物前，必须进行心电图检查。QT间期大于450毫秒的患者属于发生心血管系统并发症的风险人群，因此不宜使用这些药物；患有青光眼或前列腺腺瘤也是使用经典TA的禁忌症。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是一类化学结构各异（单环、双环和多环化合物）但作用机制相同的药物。SSRI的抗抑郁活性已在大量对照研究中得到证实。SSRI不仅在抑郁症治疗中得到广泛应用，还在抑郁谱系障碍（强迫症、焦虑症和恐惧症、社交恐惧症等）的治疗中得到广泛应用。在现代全球临床实践中，SSRI是治疗抑郁症的一线药物。这类药物包含6种抗抑郁药：氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰和艾司西酞普兰。

在所有SSRI类药物中，氟西汀对5-HT2c受体的抑制作用最强。抑制这些受体会影响去甲肾上腺素和多巴胺系统的活性。这种效应决定了该药物的激活特性，其活性比其他SSRI类药物更强。从临床角度来看，这种效应尚不确定。一方面，该药物对5-HT2c受体的作用可能导致失眠、焦虑加剧和躁动。另一方面，这种药理作用对于嗜睡、抑制和无力性抑郁症患者是有利的。

与同类抗抑郁药不同，舍曲林能够阻断多巴胺的再摄取，但其抑制作用弱于抑制血清素再摄取。高剂量使用该药物时，多巴胺再摄取会受到影响。舍曲林对多巴胺受体的亲和性使其能够引发锥体外系症状。舍曲林可有效治疗忧郁症、长期抑郁症和精神病性抑郁症。

氟伏沙明具有独特的临床疗效，这可以通过其次级药效学特性来解释，即对与刺激认知活动相关的D1受体的作用。因此，氟伏沙明可被视为治疗伴有严重认知障碍的老年抑郁症的首选药物。此外，由于其对认知过程和记忆力有积极作用，因此建议从事脑力劳动的患者使用。

帕罗西汀是最强效的5-羟色胺再摄取抑制剂，其抑制去甲肾上腺素再摄取的作用比其他SSRI更强。帕罗西汀的这种作用不如TA（阿米替林）明显。与其他SSRI相比，该药物对毒蕈碱受体的亲和力也最高。因此，使用帕罗西汀时，便秘、尿潴留和体重增加的现象更常见。此外，帕罗西汀的镇静作用也比其他药物更强，可用于治疗重度焦虑症患者。

西酞普兰对组胺 H1 受体的亲和力比其他 SSRI 类药物高。例如，该药物对 H1 受体的亲和力比氟伏沙明高 100 多倍。这与西酞普兰能够增加对碳水化合物的渴望，从而导致肥胖有关。

艾司西酞普兰是西酞普兰的活性S-对映体。艾司西酞普兰的作用机制与其他血清素抗抑郁药略有不同：它不仅与血清素转运蛋白的一级结合位点相互作用，还与二级（变构）位点相互作用，从而由于变构结合的调节作用，导致血清素再摄取的阻断更快、更强效、更持久。同时，艾司西酞普兰对组胺H1受体的亲和力低于西酞普兰。

SSRI 类药物的副作用与其对血清素传递的影响有关。血清素受体广泛存在于中枢神经系统、周围神经系统以及器官和组织（支气管平滑肌、胃肠道、血管壁等）中。最常见的副作用是胃肠道不适：恶心，少数情况下呕吐，腹泻（由于 5-HT3 受体对 3 型血清素亚型的过度刺激所致）。这些不适通常（25-40% 的病例）发生在治疗初期，且为暂时性症状。为了降低副作用发生的可能性，建议治疗开始时每日服用低剂量药物，然后在治疗的第 4-5 天逐渐增加剂量。

血清素受体兴奋可能伴有震颤、反射亢进、运动协调性受损、构音障碍和头痛。服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（尤其是帕罗西汀、舍曲林）的患者中，约30%会出现性功能障碍，表现为勃起功能减退、射精延迟、部分或完全性高潮缺失，这常常导致患者拒绝继续治疗。这些不良反应也与剂量相关，因此建议减少药物剂量。

使用这些抗抑郁药治疗最危险的并发症是“血清素综合征”。根据 SN Mosolov 等人（1995 年）的研究，血清素综合征的初期症状主要影响胃肠道和神经系统。初期症状包括腹胀、腹绞痛、胀气、稀便、恶心，偶尔还会出现呕吐和其他消化不良症状。神经系统症状包括锥体外系症状（震颤、构音障碍、烦躁不安、肌肉张力亢进）、反射亢进和肌阵挛性抽搐，这些症状通常始于足部并蔓延至全身。患者可能出现以共济失调形式出现的运动障碍（可通过检查发现）。尽管血清素抗抑郁药对心血管系统几乎没有影响，甚至能够减慢心率，但随着血清素综合征的发展，常常会出现心动过速和血压升高。

随着全身状况的恶化，许多患者会出现躁狂状态（不要与可能的情感倒置混淆），表现为思维奔逸、言语不清、睡眠障碍、多动，有时还会出现思维混乱和定向障碍症状。血清素综合征的最后阶段与神经性肌肉疾病（NMS）的症状非常相似：体温急剧升高，大量出汗，出现面具状面部和油腻感。患者会因急性心血管疾病而死亡。这种恶性病程极为罕见（SSRI 与 MAO 抑制剂联用时曾出现个别病例），但血清素药物联合治疗以及与 MAO 抑制剂联用时，特征性的胃肠道和神经系统疾病相当常见，一些数据显示，几乎一半的患者会出现这种症状。

如果出现血清素综合征，必须立即停药，并给患者开具抗血清素药物：β受体阻滞剂（普萘洛尔）、苯二氮卓类药物等。

选择性血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂也被称为双重作用药物。这类药物的作用机制与经典TA类似，与抑制两种神经递质的再摄取有关，但在耐受性方面，它们更接近SSRI。临床试验已证明，它们具有显著的抗抑郁活性，并具有良好的胸腺兴奋活性。

文拉法辛对M-胆碱能受体、α-肾上腺素能受体或H1受体无亲和力。其治疗范围广。其对血清素和去甲肾上腺素再摄取的阻断作用呈剂量依赖性。大剂量使用文拉法辛有升高血压的风险。停药后常出现戒断综合征。

度洛西汀与文拉法辛类似，对M-胆碱能、α-肾上腺素或β-受体的亲和力较低。就其对去甲肾上腺素传递的影响而言，它显著优于同类药物。由于对去甲肾上腺素代谢的强大影响，文拉法辛的耐受性不如SSRI类药物，因为存在心动过速发作和血压升高的风险。

米那普仑对去甲肾上腺素传递的影响比对血清素的影响更强。在最低剂量（50毫克/天）下，米那普仑作为选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂发挥作用，但随着剂量增加，会产生血清素能效应。与其他选择性血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂一样，米那普仑对M-胆碱能受体、α-肾上腺素受体或H1受体等没有亲和力。就副作用而言，米那普仑与SSRIs相似，但更常报告头晕、出汗增多和尿潴留。

神经胺代谢途径阻滞剂（单胺氧化酶抑制剂）

MAO是一种催化单胺氧化脱氨反应的特殊酶，在血清素、去甲肾上腺素以及部分多巴胺的代谢和失活中起着关键作用。MAO抑制剂的作用机制在于阻断这种酶，从而减缓单胺类神经递质的代谢降解，增加其细胞内含量和突触前释放。单次用药即可产生明显的抑制效果。MAO抑制剂还能促进随食物进入体内的β-苯乙胺、多巴胺和酪胺的脱氨。非选择性不可逆MAO抑制剂会破坏酪胺的脱氨作用，导致所谓的“奶酪（或酪胺）综合征”，其表现为食用富含酪胺的食物（奶酪、奶油、熏肉、豆类、啤酒、咖啡、红酒、酵母、巧克力、牛肉和鸡肝等）时出现高血压危象。使用非选择性不可逆MAO抑制剂时，必须将这些食物从饮食中排除。

MAO抑制剂分为两类：

• 非选择性不可逆 MAO 抑制剂（烟酰胺）；
• 选择性可逆性 MAO 抑制剂（吡林多、吗氯贝胺、befol、特林多）。

临床经验证实了不可逆MAO抑制剂的副作用（肝毒性、酪胺升压作用增强）的严重性和潜在危险性，这些副作用与长期服用、服用剂量增加或酶活性不可逆抑制有关，因此需要停止广泛使用此类药物。目前，它们仅被视为二线药物。

选择性可逆性MAO抑制剂具有较高的抗抑郁活性、良好的耐受性和较低的毒性。它们被认为与TA和SSRI一样有效，但略低于不可逆性MAO抑制剂。这些药物的副作用包括轻度口干、心动过速和消化不良；在极少数情况下，可能会出现头晕、头痛、焦虑、烦躁和皮肤过敏反应。MAO抑制剂与其他提高血清素水平的抗抑郁药（例如SSRI、TA和特定的血清素能抗抑郁药）合用时，发生血清素综合征的风险很高。为防止出现严重的不良反应，在开具血清素能药物时必须遵守间隔时间，该间隔时间取决于所用药物的半衰期，但在开具不可逆性MAO抑制剂之前和之后至少间隔2周。在氟西汀之后使用MAO抑制剂时，停药间隔时间应延长至4周。在服用可逆性MAO抑制剂吗氯贝胺后，如果同时服用5-羟色胺类药物，疗程可缩短至3天。服用可逆性MAO抑制剂时，对含酪胺产品的饮食限制并不严格，但取决于药物剂量。因此，当吗氯贝胺的每日剂量超过900毫克时，与酪胺发生相互作用的风险在临床上会变得显著。

吡林多（吡拉齐多）是俄罗斯联邦卫生部精神病学研究所药理学家和精神病学家30多年前共同研发的国产抗抑郁药。近20年来，该药一直被成功用于治疗抑郁症，直至因经济形势而停产。停产十年后，于2002年恢复生产。

该药物是选择性可逆性单胺氧化酶（MAO）抑制剂的首批代表之一。根据其化学结构，它属于四环类抗抑郁药。吡林多展现出独特的作用机制，能够同时抑制MAO活性并阻断单胺代谢途径，选择性地使血清素和肾上腺素脱氨。通过这种方式作用于目前已知的抑郁症神经化学机制，该药物实现了其抗抑郁特性。

吡林多吸收迅速，食物摄入会减慢吸收速度。生物利用度为20-30%。超过95%的药物与血浆蛋白结合。主要代谢途径为肾脏。吡林多的药代动力学不呈线性剂量依赖性。半衰期为1.7至3.0小时。

吡林多研发后二十年的科研成果充分展现了该药物的独特性。这些研究表明，吡林多对抑郁症状具有毋庸置疑的有效性，且起效较快，安全性高。吡林多的胸腺兴奋作用并不优于第一代抗抑郁药，甚至略逊于它们，但由于其不会引起精神病症状加重、激动和情感倒错，因此展现出一定的优势。吡林多的激活作用特点是，对抑制和无力症状作用较弱，不会导致焦虑、激动和紧张情绪加剧。该药物对抑郁症症状的广泛治疗作用得到了一致认可，因此吡林多被称为“万能药”，具有均衡的药效。吡林多抗抑郁作用最引人注目的特点是其同时具有促效作用和抗焦虑作用，且没有噻嗪类利尿剂常见的过度镇静、嗜睡和抑制增强等症状。吡林多促效作用和抗焦虑作用之间没有明显的分离，这决定了其对抑郁症状的协调治疗效果。在该药物临床研究的初期，就已观察到其剂量依赖性作用。小剂量和中剂量（75-125毫克/天）给药时，其促效作用更为明显，而随着剂量增加（高达200毫克/天及以上），其抗焦虑作用更加明显。

吡林多重返临床实践证实了其需求，并且由于其几乎没有抗胆碱能副作用、相对较高的疗效和可用性，它有能力与新型抗抑郁药竞争。从面临在特定临床情况下选择抗抑郁药的临床医生的角度来看，吡林多有其自己的治疗领域，由于非典型症状和焦虑-疑病症盛行的轻度和中度抑郁症变得越来越普遍，其治疗范围已大大扩展。精神科医生和内科医生都参与了这些广泛疾病的治疗。吡林多的处方是完全合理的，并且在模糊、定义不够明确或多形性抑郁综合征的情况下，以及在抑郁深度和结构成分变化不稳定的情况下，吡林多能带来最佳效果。

迄今为止的研究，均基于AB Smulevich（2003）所理解的积极和消极疗效概念，对吡林多的精神药理活性进行了评估。结果表明，在非精神病性抑郁症的治疗中，吡林多对以积极疗效（活力、焦虑和疑病症症状）为主的抑郁症表现出可靠的疗效。而对以消极疗效（例如行动障碍、人格解体）为主的抑郁症，吡林多的疗效显著较差。

除了在普通精神病学中的应用外，吡林多已被证明可成功用于缓解与多种内脏器官病变相关的情感障碍，例如用于治疗植物性和躯体性抑郁症。已证明该药物在治疗精神和躯体病变时具有良好的耐受性，并可与基础疗法联合使用。该药物无心脏毒性，不影响血压和心率，不引起直立性低血压，并在循环系统疾病引起的组织缺氧条件下发挥保护作用。值得注意的是，吡林多与用于治疗冠心病的主要心脏药物不会发生临床上显著的相互作用。

与噻嗪类利尿剂和不可逆性MAO抑制剂相比，使用吡林多治疗通常不会引起显著的临床不良反应，或者这些不良反应非常罕见。通常不会出现直立性低血压和心律失常。也不会出现某些抗抑郁药常见的性功能障碍。抗胆碱能作用（例如嗜睡和镇静）非常罕见。同时，服用吡林多通常不会导致失眠和躁动加重或发展，也很少引起胃肠道疾病。吡林多与其他MAO抑制剂（包括具有类似活性的药物，例如呋喃唑酮、丙卡巴肼、司来吉兰）不相容。当吡林多与肾上腺素能药物和含酪胺的产品一起使用时，可能会增强升压作用。由于存在引发动脉高血压的风险，不建议同时服用吡林多和甲状腺激素。吡林多会增强镇痛药的作用。吡林多不宜与噻嗪类利尿剂和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 同时使用，因为可能会出现血清素亢进症状，但停用吡林多后可立即使用。已证实吡拉西坦可增强吡林多以及其他抗抑郁药的作用，这在抗难治性抑郁症治疗策略中可能发挥重要作用。吡林多与地西泮合用时，地西泮的镇静作用会减弱，但抗焦虑作用不会降低，而地西泮的抗惊厥作用甚至会增强。吡林多与地西泮的这种相互作用可用于减轻苯二氮卓类药物治疗的副作用。

吡林多为口服片剂，每片25或50毫克。初始日剂量为50-100毫克，根据临床疗效和耐受性逐渐增至150-300毫克/日。治疗轻度和中度抑郁症，通常每日剂量100-200毫克即可；重度抑郁时，剂量可增至250-300毫克/日。每日最大剂量为400毫克。治疗效果需在服药3-4周后进行判断。如疗效良好，则应继续进行4-6个月的预防性治疗。停药前，应在控制精神状态的前提下，逐步减量一个月，以避免出现戒断综合征，并伴有植物神经症状（恶心、厌食、头痛、头晕）。

毒理学研究表明，即使长期使用超过治疗剂量的吡林多，也不会产生潜在的危险毒性。未检测到具有临床显著致突变性、致癌性或致染色体断裂性（诱导染色体畸变）。

因此，现代研究重现了过去使用吡吲哚的成功经验，证实了其在一般精神病学和躯体医学中用于治疗多种抑郁症的必要性。

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血清素再摄取激活剂

这一类包括噻奈普汀 (coaxil)，从化学结构上讲它是一种抗抑郁药，但具有特殊的作用机制。众所周知，所有临床上有效的抗抑郁药都会通过抑制神经递质（主要是血清素）的再摄取来增加突触间隙中神经递质（主要是血清素）的浓度，即具有血清素阳性活性。噻奈普汀刺激血清素的摄取，因此具有血清素阴性活性。此外，最近对噻奈普汀的作用机制有了新的认识。有人认为它具有神经保护作用，可增强这种药物的抗抑郁活性。因此，神经发生和神经可塑性的变化（例如在海马中）可能对这种抗抑郁药的有效性起到重要作用。根据实验数据，噻奈普汀表现出抗抑郁药特有的药理特性。临床研究（包括多中心比较试验的结果）表明，噻奈普汀在治疗神经性抑郁症和精神性抑郁症方面有效。该药物还具有抗焦虑活性。噻奈普汀的优势包括安全性高。它不会引起认知、精神运动性心血管疾病、睡眠障碍、性功能障碍等副作用，也不会影响体重。

血清素再摄取激活剂

作用机制	准备
α2-肾上腺素受体拮抗剂	米安色林
去甲肾上腺素能和特异性血清素能抗抑郁药	米氮平
5-HT3受体拮抗剂和褪黑素-1受体激动剂	阿戈美拉汀

米安色林（四环类抗抑郁药）具有独特的作用机制，其特点是阻断突触前a2肾上腺素受体，从而增加去甲肾上腺素的释放。这些受体受突触内去甲肾上腺素的刺激，在正常状态下会减少钙离子的释放，从而减少钙依赖性的去甲肾上腺素释放。米安色林通过阻断突触前a2肾上腺素受体，增加神经元内钙离子的浓度，从而增加去甲肾上腺素的释放。米安色林具有抗抑郁作用，并伴有抗焦虑和镇静作用。米安色林的特征性副作用，例如直立性低血压和镇静作用，与该药物对大脑a1肾上腺素受体和H1组胺受体的作用有关。

米氮平（一种四环化合物）是一种特异性去甲肾上腺素能5-羟色胺抗抑郁药。该药的作用机制非常复杂。通过阻断a2肾上腺素受体，它增加去甲肾上腺素的释放，从而增加去甲肾上腺素能神经传递。5-羟色胺传递的增加通过两种机制实现。首先，该药作用于位于5-羟色胺神经元胞体上的a1肾上腺素受体。这些受体的刺激会导致5-羟色胺释放率增加。米氮平的另一种作用机制与作用于位于5-羟色胺神经元末梢上的a2肾上腺素受体有关。该药可阻止去甲肾上腺素对5-羟色胺能传递的抑制作用。值得注意的是，该药物对组胺受体具有中等亲和力，因此服用时可能会出现嗜睡和食欲增加。

近期开发的阿戈美拉汀既是褪黑素-1受体激动剂，也是5-HT2c受体拮抗剂。初步研究表明，该药物具有抗焦虑活性，并能促进昼夜节律重新同步。

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抗抑郁药的临床分类

根据临床结构评估来确定抗抑郁药差异化处方的适应症，这得益于国内精神科医生的大量研究。

最初，抗抑郁药的临床分类是基于抑郁情绪的两个重要组成部分——焦虑和抑制。因此，阿米替林被视为一种主要具有镇静作用的药物，而美利帕明则被归类为一种激活患者的药物。这种方法并非没有可行性，至今仍用于对抗抑郁药的分组。例如，S.N. Mosolov（1996）提出的分类方法将药物分为三类：具有镇静作用的药物、激活作用的药物和平衡作用的药物。这种方法的可行性在于能够确定开具特定药物的临床“目标”。然而，A.S. Avedisova（2005）认为，这种划分颇具争议，因为它允许同一种抗抑郁药的疗效根据具体情况被视为治疗作用或副作用。因此，镇静和镇静作用（减轻焦虑、改善睡眠）在某些患者中可被视为治疗作用，而在其他患者中则被视为副作用（嗜睡、倦怠、注意力下降）；而激活作用（增强活力、减少乏力症状）可被视为治疗作用，也可被视为副作用（易怒、内心紧张、焦虑）。此外，这种系统化并没有区分抗抑郁药的镇静作用和抗焦虑作用。然而，许多新一代抗抑郁药——SSRI（选择性血清素再摄取兴奋剂）——实际上缺乏镇静作用，但却具有显著的抗焦虑作用。

毫无疑问，利用临床数据开发和系统化抗抑郁药物是临床精神病学的一个重要方向。然而，几乎所有使用的抗抑郁药物（第一代及后续药物）的有效性都不超过70%，这一事实至今已被反复证实，这一事实令人担忧。这可能是因为抑郁症是一种发病机制异质性的疾病。

近年来，人们致力于识别抗抑郁药的差异化适应症，并结合抑郁状态不同组成部分的致病机制。因此，建议非忧郁性抑郁症患者首先使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）进行治疗。对于忧郁性抑郁症，则需要使用具有双重作用机制的药物或TA。

对于精神病性抑郁症，需要扩大受体效应，并开具影响多巴胺传递的药物，即将抗抑郁药与抗精神病药联合使用，或使用影响多巴胺传递的抗抑郁药。当然，这种方法需要专门的临床研究来验证其有效性，但它似乎有望建立临床甚至发病学分类。

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抗抑郁药停药

突然停药可能导致戒断症状，所有类型的抗抑郁药均有此类症状，但SSRI和MAOI尤为典型。这些症状——激动、睡眠障碍、出汗增多、胃肠不适和头痛——可能持续长达两周。这些症状会增加早期复发的风险，并可能对治疗联盟产生负面影响。突然停止TA治疗可能导致易感患者出现胆碱能综合征，尤其是老年人和有神经系统症状的患者。

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