成人 DIC

DIC综合征（弥漫性血管内凝血综合征）是在抗原抗体反应参与下发生的消耗性凝血病，伴随毛细血管和小血管中血栓的形成，以及所有因子形成的耗竭和中断。

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原因 成人 DIC

许多疾病都可能引发DIC综合征；在这种情况下，内毒素、羊水、红细胞基质或溶血物、儿茶酚胺、低血容量、血流减少、缺氧等都可能引发DIC。除出血外，DIC综合征还可表现为血管性低血压和多器官衰竭。

弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征使多种病理状况复杂化：各种形式的休克、伴有中毒综合征的疾病（主要由于肝脏受损，肝脏产生几乎所有的凝血因子）、血液增稠、血流减慢，以及大量输入蛋白制剂，尤其是血液及其成分。所有这些疾病的发病机制都包含造血功能障碍、血液增稠、网状内皮系统和免疫系统激活等因素。同时，在抗原抗体反应的参与下，毛细血管和小血管中会形成血栓。在此过程中，大量凝血因子被消耗，而这些因子并非由肝脏（尤其是在其功能不全的情况下）自身产生。因此，在大血管中，由于缺乏纤维蛋白原血症，通常会观察到低凝状态和出血倾向，因为纤维蛋白原受损程度更大，并且是DIC综合征实验室诊断中根据凝血图进行鉴别的标准。纤维蛋白原总量减少（其他因子，包括凝血酶原，也减少），观察到部分凝血酶时间、凝血酶时间、凝血酶原时间和纤维蛋白原衰变产物增加。

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發病

血液聚集状态的保持由构成生物血液凝固系统的3个功能不同的系统来确保：

1. 凝固——形成血栓；
2. 抗凝剂（抗凝剂）——防止血栓形成；
3. 纤维蛋白溶解剂——溶解已经形成的血栓。

所有这些因素都处于动态平衡的状态。

血液凝固机制主要有两种：原发性血管血小板（VPH）止血和继发性酶凝（ECG）止血。

STH在微循环层面进行，在止血系统中发挥着重要作用。其主要阶段包括：

• 血小板粘附（粘附于受损的血管内皮）；
• 血小板聚集（粘在一起）；
• 释放生物活性物质（BAS；主要是血清素和血栓素），导致原发性止血性血栓的形成。

血管收缩、酸中毒、血流减慢、血液粘度增加、儿茶酚胺、凝血酶、ADP等可促进STH的激活，而纤维蛋白原分解产物、水杨酸、丁二酮、库兰泰尔、罂粟碱、茶碱、低分子量葡聚糖可抑制STH的激活。

FCG主要在静脉和动脉中通过血浆（以罗马数字表示）和血小板（以阿拉伯数字表示）凝血因子的相互作用进行。

血液凝固过程包括三个阶段：凝血活酶、凝血酶和纤维蛋白的形成。凝血过程始于血管内皮损伤、血管收缩以及哈格曼因子的激活。第一阶段包括促凝血酶原激酶 (STH) 的刺激、原发性止血血栓的形成以及组织凝血活酶的形成（第一阶段，持续 5-8 分钟）。后两个阶段发生较快（几秒钟内）。第二阶段结束时形成的凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白。松散的纤维蛋白凝块形成后约 20 分钟，其开始收缩（压缩），并在 2.5-3 小时内完全完成。

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抗凝系统

主要抗凝剂包括AT III、肝素、蛋白C和B。AT III提供血浆80%的抗凝活性。其次是肝素（由肝脏肥大细胞、血管内皮细胞、RES细胞形成），它通过激活AT III来阻断凝血酶的形成，干扰凝血活酶的合成，同时阻止血小板释放血清素，并抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白。小剂量时，肝素可激活纤维蛋白溶解，大剂量时，则抑制纤维蛋白溶解。低分子量的肝素活性最高。蛋白C和B也在肝脏中合成，并由维生素K参与，它们是纤维蛋白V和VIII的抑制剂，与AT III一起阻止凝血酶的形成。

次级抗凝剂是在血液凝固过程中形成的。这些特性由纤维蛋白降解产物（FDP；它们激活纤维蛋白溶解）、AT I、元因子V等所具有。

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纤溶系统

纤溶酶（纤溶酶）是一种活性蛋白水解酶，能够溶解组织化的纤维蛋白和纤维蛋白原。它由纤溶酶原（纤溶酶原）在细胞和血浆激活剂的作用下形成。纤溶酶抑制剂包括抗纤溶酶、抗胰蛋白酶I、α2-巨球蛋白，以及血栓细胞、白蛋白、胸膜渗出液和精子。

在 DIC 综合征中，抗凝和纤溶止血系统会迅速耗尽。

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症狀 成人 DIC

DIC综合征是由于红细胞淤滞导致所有器官和组织中功能活跃的毛细血管急剧减少，并伴有缺血性缺氧综合征和失代偿性代谢性酸中毒。肺部毛细血管血流受阻，可发展为呼吸窘迫综合征；肾脏毛细血管血流受阻，可发展为Gasser综合征（溶血性尿毒症）。这些器官的动静脉分流会打开，从而严重干扰气体交换，肾脏皮质会坏死。即使在重症监护室及时治疗，死亡率也超过60%。

弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征的症状是由血液中有形成分的聚集、凝固、血液和淋巴床血栓形成以及由此引起的缺血和充血现象引起的。最危险的是终末微循环通路的弥漫性血栓形成，该通路负责跨毛细血管交换：氧合、代谢产物的进入和清除。器官微循环阻断在最严重的情况下表现为急性肾功能衰竭 (ARF)、急性肾功能衰竭 (ARF)、脑功能不全（昏迷）和分解代谢综合征。儿童肾上腺出血会导致急性肾上腺功能不全，临床症状为顽固性肾上腺衰竭。

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階段

DIC 综合征分为 4 个阶段：

• I——高凝状态；
• II - 消耗性凝血病，其中血小板和血栓中的凝血物质的消耗进行，并且纤维蛋白溶解被激活;
• III - 严重低凝，活性纤维蛋白溶解，无纤维蛋白原血症;
• IV - 恢复期或残留血栓和阻塞期。

DIC 综合征的病程可呈急性、亚急性和慢性；有些还可分为暴发性形式。

初期（I期），血液循环集中。皮肤充血或苍白，指甲和黏膜发绀。II期，皮肤苍白、冰冷，呈大理石花纹。出现紫癜。女孩月经提前。

在III期，上述变化最为明显。皮肤出现大理石花纹、冰冷、苍白紫绀，并伴有出血。以紫癜以及肠道、鼻腔和其他器官出血为主。可观察到动脉低血压、低体温、无尿和代谢性酸中毒。患者出现“血泪”和“血汗”等症状被认为是不良预后征兆。

在IV期，经有效治疗后，紫癜逐渐消退。防御机制包括血管再通、血栓溶解和纤维蛋白的清除。IV期的主要症状包括乏力综合征、植物性血管性肌张力障碍、伴有微管蛋白减少的营养不良、多种维生素缺乏症，以及各种“休克”器官（例如肾脏、肝脏、脑等）的功能性改变，这些器官因血栓形成、营养不良和脂肪浸润而受损最为严重。

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形式

急性期和急性期DIC综合征可见于脓毒症、大面积损伤、伴有休克的烧伤。临床表现为中毒加重、脑水肿、肺水肿、急性心脏、心肺、肾、肝肾功能衰竭。该过程常伴有组织出血增多和大量出血。亚急性和慢性血栓形成通常以DIC综合征的I期和II期为主，通常仅通过实验室诊断方法发现。红细胞增多（每微升血红细胞超过5百万）、血红蛋白水平超过160克/升、血沉急剧加快、血细胞比容升高、高纤维蛋白原血症、酸碱平衡明显改变可间接提示存在高凝状态和血栓形成的真正条件。

診斷 成人 DIC

DIC 综合征晚期表现的实验室诊断应基于几项阳性检测结果：

1. 血小板增多症+凝血时间延长（BCT）+凝血试验阳性（PCT）+低纤维蛋白原血症+AT III缺乏症；
2. 血小板减少+活化部分凝血活酶时间（APTT）延长+凝血酶试验延长+ATⅢ降低+纤维蛋白降解产物（FDP）升高。无低纤维蛋白原血症及其他凝血因子浓度降低，不能排除DIC。

根据 DIC 综合征的不同阶段，实验室检查如下：

• I期：出血时间缩短，ICS，APTT+高纤维蛋白原血症+血小板增多+自发性血小板聚集+FDP升高+PCT阳性。
• II 期：血小板减少 + 血小板聚集和 PTI 下降 + 凝血酶试验延长 + PDF 进一步增加 + PCT 明显 + 纤维蛋白原正常 + AT III 和蛋白 C 水平下降。
• III期：凝血时间急剧延长+低或无纤维蛋白原血症+严重血小板减少+所有凝血因子减少+AT III缺乏+PCT阴性。

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治療 成人 DIC

DIC综合征的治疗通常在重症监护室进行，目的是清除现有的血栓，预防新的血栓形成，恢复血液循环和止血。

积极抗菌和其他抗病因治疗。应考虑到某些抗生素（利斯托霉素、氨基糖苷类）可增强血小板聚集，而其他抗生素（氨苄西林、羧苄西林、头孢菌素）可减弱血小板聚集。

通过IT快速使患者脱离休克状态，消除其他循环障碍，低血容量，纠正代谢和电解质紊乱。

抗血小板、抗凝、纤溶和替代疗法的处方。

在弥漫性血管内凝血（DIC）I期，肝素具有治疗价值。每日剂量为100-300单位/公斤（4-6次注射或以每小时15-20单位/公斤的速度均匀滴注）；可进行皮内注射。由于中分子肝素不抑制血小板-血管止血，主要抑制血栓形成，因此，如果发生血管壁损伤（脓毒症休克），建议使用低分子肝素，例如速避凝（0.1-0.3毫升，每日1-2次）、卡西肝素等。

建议使用抗血小板药物（库仑替利嗪、群乐宁、优茶林）、弱纤溶药物（烟酸、康普拉明）以及改善血液流变性的药物（血小板聚集素），以恢复BCC（白蛋白）。近年来，小剂量乙酰水杨酸（1-3毫克/千克，每日一次）的解聚活性已得到证实。血栓溶解剂（链霉蛋白酶、卡比激酶等）在儿科临床中极少使用，尽管在实验室和仪器方法严格控制血栓形成血管阻断的情况下，在血栓形成和缺血发生后的最初4小时内使用是合理的。

在DIC综合征II期，需要动态监测凝血图（凝血速度应在10-20分钟内）。可以通过输注其浓缩物、FFP、冷沉淀来弥补血浆凝血因子和AT III的缺乏。为了降低STH的活性，使用二氢吗啡酮、多西环素、分解剂（库拉索芦丁、安非他命、帕米啶）。DIC综合征III期的困难最大。首先，大剂量给予FFP（每天30毫升/千克或更多）。分开冷沉淀是有用的，然后输注含维生素的葡萄糖溶液、苏打溶液。近年来，门诊通常以高达III OCP的量进行，并在12-24小时后重复手术。在对幼儿进行LDZ时，可以使用来自同一供体的血浆。

当血红蛋白水平低于80 g/l，红细胞数量低于2.5-10 ¹² /l时，需补充红细胞。如果血小板水平低于30 10 9 /l，则需使用血小板悬浮液（每日2-6次，滴注）。建议使用GCS（泼尼松龙，每日10-30 mg/kg，分次给药或脉冲治疗 - Metipred）。

此类患者通常应立即转入人工呼吸机。建议静脉滴注蛋白水解抑制剂（康力克 - 500-1000 ATE/kg，潘立平 - 5000-10,000 ATE/kg，曲西洛尔，戈多克斯 - 10,000-20,000 ATE/kg），每日2-3次或持续给药。

ACC仅局部使用（内部、胸膜内）。局部止血时，可使用含凝血酶、二氢吗啡酮、安定、多西环素的敷料，以及纤维蛋白膜、止血海绵。

在DIC综合征IV期，除了抗血小板药物外，还添加了血管保护剂以恢复微循环，例如stugeron、prodectin，以及complamin（theonikol）。此外，还使用了Nootropil系列药物（aminalon、吡拉西坦）等。

因此，通常仅在DIC综合征临床表现明显(出血及血栓性器官衰竭)的情况下才积极进行治疗；其他情况下应注意治疗基础疾病，改善肺通气功能及中枢、外周血液动力学状态。