儿童 DIC

DIC 综合征是出血综合征和出血的最常见原因之一，在 8-15％ 的患病新生儿中观察到。

弥漫性血管内凝血（DIC）综合征在各种病理状态的形成中起着重要作用。这种非特异性的全身性生物反应是由于血栓形成物质渗入血液并激活止血机制而发生的；它伴有微循环床的急剧紊乱。DIC综合征的出血特点是持续性。

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原因 儿童 DIC

儿童罹患DIC综合征的原因如下：

• 严重的病毒和细菌（尤其是由革兰氏阴性菌和混合微生物群引起的）感染；
• 低温;
• 缺氧/窒息；
• 酸中毒；
• 休克，急性低血压；
• 创伤和破坏性器官损害（严重溶血、白细胞溶解、巨大创伤、烧伤、实质器官破坏、坏死）。

绝大多数新生儿DIC综合征的发病机制为心血管衰竭或休克，继而引起血管内皮的激活和损伤，导致血管内皮表达增多，组织因子释放入血，白细胞介素1、6、8、血小板活化因子、肿瘤坏死因子增多。

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發病

病因引起的凝血系统过度激活，导致小血管广泛血栓形成，进而导致实质器官微循环障碍、缺血、血浆凝血因子和血小板储备耗竭。凝血过度激活可诱发纤溶酶原激活，加重出血。凝血因子耗竭、血小板减少以及继发性纤溶酶原激活抑制可导致大量出血和血液完全凝固。因此，可以确定儿童DIC综合征发病机制中的以下环节：

• “蛋白水解爆发” - 血液中凝血酶和纤溶酶的过量形成，激肽的血管活性作用;
• 系统性内皮损伤（酸中毒、内毒中毒、外毒中毒等）；
• 与内在和外在凝血途径的激活相关的高凝状态；
• 由于可溶性纤维蛋白 - 纤维蛋白原复合物的形成和纤维蛋白微血栓的发展以及随后的毛细血管流变性阻塞（血液粘度增加，污泥，血凝块），在DIC的早期阶段阻断微循环;
• 缺氧和细胞破坏，导致中枢神经系统、肾脏、肺、肝脏、心脏功能障碍 - 多器官衰竭；
• 凝血病和血小板减少症，伴有血液中促凝剂（因子 I，II，V，VIII，XIII，血管性血友病）和天然抗凝剂 - 活性丝氨酸蛋白酶抑制剂（抗凝血酶 III，蛋白质 C，B 等）的消耗;
• 病理性纤维蛋白溶解，表现为FDP显著升高，纤维蛋白原降解，因子V、VIII、XII、XI、XIII和血管性血友病的蛋白水解，血小板膜糖蛋白的变化，这些都会破坏原发性和继发性止血功能，导致血栓形成和出血量同时增加。新生儿易患DIC综合征的原因是：网状内皮系统清除凝血中间产物的能力低；肝脏在必要时不能充分增加促凝物质和抗凝物质的合成；小血管难以维持足够的灌注；大多数导致DIC综合征的触发因素较脆弱且容易受损。

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症狀 儿童 DIC

临床上，儿童DIC综合征的发展可分为三个阶段。

1. 第一阶段为高凝期。临床表现以原发疾病症状为主，并伴有微循环障碍的体征：皮肤大理石纹、远端发绀、瘀斑、低体温、肝脏和脾脏中度肿大、心动过速、血压下降、呼吸急促、尿量减少。
2. 第二阶段为消耗性凝血病和血小板病期。注射部位出现瘀点和出血，皮肤黏膜苍白，重要器官功能受损，出现急性肺循环衰竭、急性肾衰竭、脑水肿、心肌损害。同时出现出血，包括脑出血、肺出血和消化道出血。
3. 恢复期。如果第二阶段未导致致命后果，DIC 综合征将进入第三阶段——恢复期。此阶段伴随出血停止，受影响器官的功能逐渐恢复。

儿童DIC综合征是严重疾病的严重并发症，30％～50％的病例导致死亡。

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診斷 儿童 DIC

在高凝阶段，实验室参数的典型变化如下：

• 凝血时间、出血时间正常或稍缩短；
• 血小板计数在正常范围内；
• PV缩短；
• Thu 被缩短；
• 纤维蛋白原水平升高；
• PDF增加；
• 乙醇测试阳性。

以下实验室参数是消耗阶段的特征：

• 血液凝固时间和出血时间增加；
• 血小板计数减少；
• PV缩短或正常；
• PTT增加；
• 纤维蛋白原水平降低；
• PDF增加；
• 乙醇试验强阳性；
• 贫血和血涂片中出现碎片红细胞。

在第三阶段，实验室参数恢复正常。

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治療 儿童 DIC

治疗措施的性质和范围取决于阶段。

高凝期

主要应注意对原发疾病进行充分治疗。需要通过输注疗法补充基底细胞癌（BCC），其中注入新鲜冰冻血浆（血浆凝血因子和抗凝血酶III的供体），速度为10-20 ml/kg，静脉滴注10%葡萄糖溶液，其剂量根据新生儿的生理需要而定。此外，还开具了抗血小板药物己酮可可碱（Trental），0.1-0.2 ml 2%溶液溶于5%葡萄糖溶液中（缓慢滴注，每日2-4次）。根据适应症，蛋白酶抑制剂抑肽酶以25,000-50,000 IU缓慢静脉注射。在微循环阻滞的情况下，使用单胺氧化酶抑制剂多巴胺[5-10 mcg/kg x min]静脉滴注。

消费阶段

每12小时需输注凝血因子VIII，如有指征，需输注红细胞团和浓缩血小板。需进行氧疗、纠正酸中毒、保暖患儿、补充循环血容量以及肝素治疗。肝素钠需每4-6小时静脉注射一次（需控制凝血时间！）或每8小时皮下注射一次，初始剂量为10-25单位/（kg·d）；必要时可增至50-150单位/（kg·d）。

仅在输注凝血因子VIII并通过静脉滴注或微喷射注射恢复抗凝血酶III（肝素作用的辅助因子）水平后，方可开具肝素钠。仅在使用血小板抑制剂（吡拉西坦或烟酸、双嘧达莫等）并逐渐减少肝素剂量的情况下，才可停止肝素治疗。

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恢复阶段

应采取综合治疗，恢复受损的器官和系统功能。溶栓药物极少使用，主要用于治疗大血管血栓。