弥散性血管内凝血综合征（DIC）：病因、症状、诊断和治疗

弥漫性血管内凝血（DIC，消耗性凝血病，去纤维蛋白综合征）是一种循环血液中凝血酶和纤维蛋白大量生成的疾病。在此过程中，血小板聚集增加，凝血因子消耗。缓慢发病（数周或数月）的DIC主要导致静脉血栓形成和栓塞表现；突然发病（数小时或数天）的DIC主要表现为出血。严重的突发性DIC的诊断依据为血小板减少、凝血活酶时间（PTT）和凝血酶原时间（PT）延长、纤维蛋白降解产物水平升高以及纤维蛋白原降低。治疗包括纠正DIC的根本病因，以及补充血小板、凝血因子（新鲜冰冻血浆）和纤维蛋白原（冷沉淀），以控制严重出血。对于患有缓慢发展的 DIC 且已发生（或有发生）静脉血栓栓塞症风险的患者的血液高凝状态，肝素可用于治疗（预防）。

原因 DIC

DIC通常是由于组织因子释放入血，引发凝血级联反应所致。DIC常发生于以下临床情况：

• 胎盘早剥等产科并发症；盐水药物流产；
• 宫内胎儿死亡；羊水栓塞。具有组织因子活性的胎盘组织进入母体血液；
• 感染，尤其是由革兰氏阴性微生物引起的感染。革兰氏阴性内毒素在吞噬细胞、内皮细胞和组织细胞中产生组织因子活性；
• 肿瘤，尤其是产生粘蛋白的胰腺和前列腺腺癌、早幼粒细胞白血病，会暴露和释放组织因子活性；
• 任何原因引起的休克，导致缺血性组织损伤和组织因子的释放。

DIC 的不太常见原因包括头部创伤、烧伤、冻伤或枪伤造成的严重组织损伤；前列腺手术并发症，将具有组织因子活性（纤溶酶原激活剂）的前列腺物质释放到血液循环中；蛇咬伤，其中酶进入血液并激活一种或多种凝血因子并产生凝血酶或直接将纤维蛋白原转化为纤维蛋白；严重的血管内溶血；主动脉瘤或海绵状血管瘤（Kasabach-Merritt 综合征）与血管壁损伤和血液淤滞区域有关。

缓慢进展型DIC主要表现为静脉血栓栓塞症（例如深静脉血栓形成、肺栓塞）的临床表现，有时可出现二尖瓣赘生物；严重出血的症状并不常见。而严重、突发性DIC则因血小板减少、血浆凝血因子和纤维蛋白原水平下降而发生出血。器官出血与微血管血栓形成可导致组织出血性坏死。

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症狀 DIC

随着DIC的缓慢发展，表现可能包括静脉血栓形成和肺栓塞。

严重突发性弥漫性血管内凝血 (DIC) 患者，可出现皮肤穿刺部位（例如静脉或动脉穿刺）持续出血、肠外注射部位出血，并可能出现严重的消化道出血。纤维蛋白溶解系统缓慢破坏纤维蛋白纤维，可导致红细胞机械性破坏和轻度血管内溶血。有时，微血管血栓形成和出血性坏死会导致器官功能障碍和多器官衰竭。

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診斷 DIC

对于不明原因出血或静脉血栓栓塞症患者，应怀疑弥漫性血管内凝血 (DIC)。此类病例需进行以下检查：血小板计数、凝血酶原时间 (PT)、凝血活酶时间 (PTT)、纤维蛋白原水平以及血浆D-二聚体（提示纤维蛋白沉积和降解）。

慢性进展性DIC可导致轻度血小板减少，凝血酶原时间（通常以INR表示）和凝血酶原时间（PTT）正常或轻微增加，纤维蛋白原合成正常或中度降低，以及血浆D-二聚体水平升高。由于多种疾病均可刺激纤维蛋白原合成增加，而纤维蛋白原合成增加是急性期指标，因此连续两次检测纤维蛋白原水平降低可能有助于DIC的诊断。

严重的、突然发生的 DIC 会导致更严重的血小板减少症、PT 和 PTT 更明显的增加、血浆纤维蛋白原浓度快速下降以及血浆 D-二聚体水平升高。

凝血因子Ⅷ水平可能有助于区分严重急性弥漫性血管内凝血（DIC）与大面积肝坏死，后者可引起类似的凝血功能异常。凝血因子Ⅷ水平在肝坏死时可能升高，因为凝血因子Ⅷ在肝细胞中产生，并在肝细胞破坏时释放；在DIC中，凝血因子Ⅷ水平降低，因为凝血酶诱导的活化蛋白C生成会导致凝血因子Ⅷ发生蛋白水解。

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治療 DIC

迅速纠正潜在病因是当务之急（例如，疑似革兰氏阴性菌脓毒症患者使用广谱抗生素，胎盘早剥患者行子宫切除术）。经有效治疗，DIC 可迅速消退。严重出血病例需要进行充分的替代治疗：补充血小板以纠正血小板减少；冷沉淀以补充纤维蛋白原和Ⅷ因子；新鲜冰冻血浆以增加其他凝血因子和天然抗凝物（抗凝血酶、蛋白C和S）的水平。目前正在研究输注抗凝血酶浓缩物或活化蛋白C对严重、快速进展的DIC的有效性。

弥漫性血管内凝血 (DIC) 通常无需使用肝素，除非出现宫内胎儿死亡且确诊DIC，且血小板、纤维蛋白原和凝血因子水平进行性下降。在这些情况下，应在子宫切除术前给予肝素数日，以控制DIC，升高纤维蛋白原和血小板水平，并减少凝血因子的快速消耗。