结核病和胃肠道疾病

在肺结核伴随的慢性非特异性疾病中，消化系统疾病占据着中心地位。最常见的是胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡和十二指肠炎。多种疾病的交织会形成新的复杂疾病状态，难以诊断和治疗。结核病患者在治疗期间出现消化系统功能障碍症状通常被解释为抗结核药物的副作用，这导致对胃肠道疾病的诊断较晚。

结核病的胃和十二指肠疾病症状

萎缩性胃炎主要与中老年患者的肺部慢性病变有关。其症状包括严重乏力、食欲不振和神经性乏力。常见症状包括嗳气、恶心和胃胀。新诊断的肺结核患者和胃窦型慢性胃炎的年轻人更容易出现酸中毒症状（烧心、酸嗳气、恶心）。

慢性十二指肠炎的临床表现与十二指肠溃疡相似。疼痛常在进食后1-2小时出现，并可能伴有恶心、嗳气等症状。其特征性症状包括植物神经功能紊乱。

结核病与消化性溃疡的合并症给结核病患者的治疗带来了巨大的困难。大多数患者在患上结核病之前就已出现消化性溃疡，但其中1/3的患者出现消化性溃疡是在结核病的背景下发生的。

消化性溃疡患者发生结核病是由于明显的神经体液紊乱和代谢紊乱，并由频繁的病情恶化引起。胃切除术后，胃肠道的吸收过程、维生素代谢、分泌和运动功能的改变，降低了机体的抵抗力，为继发性疾病的发展创造了先决条件。

肺结核患者发生溃疡的诱因包括胃和十二指肠循环障碍、组织缺氧和高碳酸血症、黏膜再生能力下降以及局部免疫缺陷。胃肠道功能障碍的重要性毋庸置疑；长期服用抗结核药物也会产生不良影响。

各种免疫稳态紊乱在结核病、消化性溃疡及其合并症的发病机制中起着重要作用，尤其是在病情加重、病程长期、复发性等症状明显的患者中。合并症的发生率较高，这不仅是因为结核病患者的致病因素和药物对胃肠道的不良反应，还因为患者中不断蔓延的社会和行为因素加剧了病情。

肺结核发展最危险的时期是溃疡出现后的5-10年或术后初期。胃切除术可导致2-16％的病例发生结核病的激活或发展。

疾病发展的顺序决定了具体的临床表现和预后。原发病的特点是症状更为严重。两种疾病的合并存在会导致病情恶化。

合并消化性溃疡的肺结核，即使及时发现，也具有进展趋势，肺组织破坏和纤维海绵状突起形成。进展缓慢但持久。恢复期以形成更明显的残留病变为特征。患者通常检测出分枝杆菌的耐药性和较差的耐受性。结核病尤其不利于原发病、老年人、胃溃疡病变局限性病例以及合并其他慢性疾病。对于接受过胃切除术的患者的结核病，典型特征是进展迅速，出现多发性破坏性病变和支气管播散。

消化性溃疡合并结核病有两种类型。在病情恶化期间首次出现时，病程更为严重，临床表现明显。主要症状是上腹部疼痛，其特点是强度、周期性和节律性，并与进食和病变部位相关。早期进食后剑突下疼痛，可能放射至胸骨后左半胸部，是贲门部和贲门下部溃疡的典型症状。恶心和嗳气很常见。

右上腹部阵发性疼痛伴恶心，是幽门溃疡的典型症状。右上腹部疼痛放射至背部、右胸或右季肋部，是胃窦溃疡和十二指肠溃疡的典型症状。疼痛强度不一，通常发生在餐后1-3小时、空腹或夜间。疼痛最严重时可能伴有呕吐。疼痛加重具有明显的季节性。触诊可发现腹肌张力增高，胃和十二指肠投射区有压痛点。

结核病和消化性溃疡病的特点是症状轻微。疼痛综合征和消化不良症状通常表现较弱。疼痛可能缺乏周期性，且与进食无相关性。该病常伴有并发症的症状，例如出血、穿透、穿孔、内脏周围炎、幽门狭窄和恶性肿瘤。

合并多种疾病的患者，胃分泌功能亢进最为常见。然而，在慢性结核病背景下发展为溃疡病的患者中，胃酸含量正常或降低的情况更为常见。胃动力减退型是胃运动功能最典型的特征。

溃疡病对老年人尤其不利。由于黏膜局部营养改变明显，修复过程减慢，导致溃疡缺损难以愈合，且该病症状不典型，诊断较晚。

肺结核合并消化性溃疡的临床表现兼具两种疾病的症状。但与单独病程相比，合并症更易出现虚弱、睡眠和食欲障碍、植物神经功能紊乱以及体重下降。更常见的是，合并症还会影响其他器官和系统。

胃十二指肠结核的诊断特点

消化性溃疡患者和接受过胃切除术的患者有罹患结核病的风险，应接受密切的临床观察，并每年进行X光检查。如果出现中毒症状或呼吸道症状，应进行痰液结核分枝杆菌检测，并进行肺部X光检查。

为了及早发现结核病患者的胃肠道疾病，需要仔细分析病史和客观检查数据。一旦发现消化器官功能障碍的迹象或怀疑消化器官正在发生病理过程，则需要进行有针对性的检查。

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胃肠道疾病中的结核病治疗

为了有效治疗合并结核病的患者，首先必须消除胃肠道疾病的恶化，并确保持续、长期、充分的抗结核治疗。这可以通过遵循综合治疗的基本原则来实现：

• 与结核病相关的胃肠道疾病不是使用抗结核药物的禁忌症；
• 治疗应考虑到患者的个体特点，是全面的，既包括抗结核药物，也包括胃肠道疾病的治疗；
• 治疗方案的制定要考虑疾病的形式、阶段、时期和流行程度、器官和系统的功能状态、药物的吸收和代谢性质、耐药性、并发症和其他伴随疾病的存在；
• 在疾病恶化期间，在医院条件下进行治疗；
• 胃肠道疾病加重时，应优先考虑肠外（肌肉注射、静脉注射、气管内注射、海绵体内注射、直肠注射）给药。消化性溃疡加重或胃切除术时，吸收过程严重紊乱，需要采用肠外给药方式给药，导致血液和结核病灶中药物浓度升高；
• 建议开出同时对每种合并疾病都有积极作用的药物；
• 胃十二指肠疾病缓解期，采用常规方法进行抗结核治疗；可门诊治疗；
• 对于病情加重期间的患者，应尽可能避免进行大面积的手术干预。

抗结核治疗按照基本原则进行。

抗结核药物的副作用主要发生在胃肠道疾病加重期间使用或使用刺激粘膜的药物时。

卡那霉素、链霉素和美沙酮对胃的副作用最小。乙胺丁醇在3%的病例中引起腹痛和消化不良；异烟肼和氟替卡松在3-5%的病例中引起腹痛和消化不良；利福平和硫乙酰酮在6-10%的病例中引起腹痛和消化不良；吡嗪酰胺在12%的病例中引起腹痛和消化不良。

胃肠道疾病治疗目标：

• 缓解疾病恶化的症状，抑制胃粘膜和十二指肠的活动性炎症，治愈溃疡病变；
• 预防疾病的恶化、并发症和复发。

正确实施的治疗可以在1.5-2个月内缓解胃十二指肠疾病的恶化。综合治疗的基础是：

• 一种创造精神和功能平静的养生法；
• 饮食;
• 药物治疗和非药物治疗；
• 水疗：
• 药房观察。

在病情恶化期间，患者需卧床休息7-10天；每日五次分餐，以温和的机械、热疗和化学方法进行。饮食逐渐增加，但即使在缓解期，也必须遵循分餐制，并排除辛辣、烟熏、油炸食品和浓稠肉汤。

如果术后出现术后综合征的功能障碍，治疗性营养应以生理性补充为主，但不应机械性补充。应避免食用乳制品、甜食和刺激性食物。

目前，幽门螺杆菌感染在胃十二指肠炎和消化性溃疡的发生发展中起着重要作用。这些细菌引起的炎症会降低胃和十二指肠黏膜的抵抗力，为内源性侵袭因素（胃酸和胃蛋白酶生成过多，氢离子浓度升高及其逆向扩散）的增强创造了先决条件。其结果是黏膜屏障、血液循环和胃十二指肠酸屏障遭到破坏。90%-100%的胃炎和消化性溃疡患者可检测到幽门螺杆菌。这种微生物在人体内长期存活，引起炎症改变，在适当条件下，甚至导致溃疡复发。

导致胃肠道疾病的诱因包括：

• 遗传；
• 食物中毒；
• 营养节律和营养质量紊乱；
• 长期使用药物；
• 其他器官和系统对胃和十二指肠的神经反射作用；
• 神经心理和身体超负荷。

基础药物治疗的基础是抗酸药和抑酸药。其中主要包括抗酸药。它们的特点是起效迅速但持续时间很短，因此常用作对症治疗（缓解疼痛和消化不良）。建议使用非吸收性抗酸药（氢氧化镁、磷酸铝、胃舒缓剂、胃舒缓剂等）。它们还具有包覆、吸附和一定的修复作用。

使用以下抗胃酸分泌药物：H2受体阻滞剂_雷尼替丁（150毫克，每日2次）；法莫替丁（20毫克，每日2次）。这些药物可抑制盐酸和胃蛋白酶的产生，增加胃黏液的产生和碳酸氢盐的分泌，改善黏膜微循环，使胃十二指肠蠕动正常化。

目前最有效的药物被认为是质子泵抑制剂；奥美拉唑（20-40毫克）；泮托拉唑（40-80毫克）；兰索拉唑（30毫克）。它们的抑酸作用可持续18小时，因此可以每日服用一次。除了抑酸作用外，这类药物还具有一定的抗菌作用，可以增强“抗幽门螺杆菌”药物的活性。

“抗幽门螺杆菌”疗法是治疗的第二部分。使用足量的抗菌药物根除幽门螺杆菌，有助于胃肠道黏膜炎症和溃疡性改变的消退，恢复其保护功能，并预防并发症和复发。具有抗幽门螺杆菌作用的主要药物包括甲硝唑（500毫克，每日3次）；柠檬酸铋钾（120毫克，每日4次）；克拉霉素（250-500毫克，每日2次）；阿莫西林（500毫克，每日3次）；四环素（500毫克，每日4次）。

建议采用7天三联疗法，包括柠檬酸铋钾、甲硝唑和四环素（经典三联疗法），以及一种抑酸药物联合一种抗生素和甲硝唑。如果该疗法疗效不佳或病情复杂，则可采用7-10天四联疗法（抑酸药物、柠檬酸铋钾、抗生素、甲硝唑）。继续使用一种剂量减半的抑酸药物进行治疗，直至溃疡性病变瘢痕形成，结核病恶化得到控制，并可口服抗结核药物。

肺结核患者胃十二指肠疾病的治疗方案应根据个体情况确定，并考虑药物负荷以及胃炎或消化性溃疡的严重程度。如果病情进展顺利，病情发作时间短且罕见，溃疡缺损较小，则应使用抑酸作用较小的药物。如果临床症状明显，溃疡缺损较大，并伴有并发症，则建议联合使用具有长期抑酸作用的药物和最有效的抗幽门螺杆菌药物。

应通过内镜检查、靶向活检和确定幽门螺杆菌已根除来确认治疗的有效性。

治疗分泌功能不全性慢性胃炎的根本不同方法。此方法使用以下方法：

• 替代治疗剂（天然胃液、甜菜碱+胃蛋白酶等）；
• 刺激胃分泌功能的药物（胰岛素，氨茶碱，钙制剂）；
• 影响组织代谢，营养和粘膜再生过程的药物（钠核酸盐，酶，维生素）；在巨幼细胞性贫血的情况下 - 维生素B12 _，羟钴胺，氰钴胺。

疗养院治疗适用于结核病和胃肠道疾病缓解或恶化程度逐渐减轻的患者。

对于在疗养院首次诊断出的胃和十二指肠疾病，症状较轻、病程不复杂且溃疡缺损较小，也可进行治疗。

疗养院治疗的目的是巩固以前取得的成果，调动身体的适应能力，提高体能，并为患者做好积极的职业活动的准备。

在进行预防性抗结核治疗前的药房观察期间，建议开出饮食疗法、抗酸剂和治疗剂。