肺结核和肝病

结核病患者肝功能及结构的异常，可能是结核病中毒、低氧血症、服用抗结核药物、合并症、肝胆系统结核病变等影响的结果。

结核病中毒会影响肝脏的酶促、蛋白质合成、凝血和排泄功能，导致肝脏血流量减少，药物消除速度减慢。常见的结核病类型可伴有肝脾肿大。一般而言，在结核病背景下发生的淀粉样变性，70%-85%的病例会出现肝损害。

在细胞水平上，缺氧导致呼吸链转换为更短、更有利的琥珀酸氧化途径，抑制单氧化酶系统，从而导致内质网结构受损和细胞运输中断。

缺氧时肝功能受损的顺序已确定：蛋白质合成；色素形成；凝血酶原形成；碳水化合物合成；排泄；尿素形成；纤维蛋白原形成；胆固醇酯化；酶功能。排泄功能首先受损；吸收功能仅在呼吸衰竭III期时受损。此外，两者之间还存在反比关系：肺部疾病加重肝脏病变会加剧通气和气体交换功能障碍，而这种障碍是由网状内皮细胞和心血管系统细胞受损以及肝细胞功能受损造成的。

结核病合并肝损害

肝脏在解毒系统中起主导作用，因此肝损伤是结核病药物不耐受的主要原因之一。药物性肝炎的发生率占药物治疗并发症的4-16％，且随服药时间延长而增加。药物性肝炎的特征是消化不良、腹痛综合征、肝肿大，有时粘膜和巩膜黄染，皮肤瘙痒；前驱症状不常见。炎症和细胞溶解综合征主要表现为中度胆汁淤积。实验室检查显示转氨酶、碱性磷酸酶、胆碱酯酶升高，胆红素升高较少见。使用抗结核药物时，可能发展为暴发性肝炎，其发病机制是免疫超敏性和毒性的。肝功能障碍在临床表现消失后仍可持续2-4个月。治疗耐受性与患者年龄之间存在一定的关系。对于老年患者，由于副作用，需要调整治疗方案；而对于高龄患者，则需要减少药物剂量。关于抗结核药物肝毒性的数据存在很大争议，因为这种特性不仅与药物的化学结构有关，还与患者肝脏的代谢能力、肝血流量、门腔静脉吻合口的发育程度、药物与血浆蛋白的结合程度等因素有关。

合并病变（结核病和慢性非特异性肺部疾病、胃肠道疾病、肝胆系统、糖尿病）的发病率不断上升，导致肝脏损害的发病率不断上升。在过去的几十年里，肺结核和肝病合并症的发病率增加了23倍，占新诊断结核病患者的16-22%，占慢性结核病患者的38-42%。在肺结核患者中，1%的病例被诊断为独立的肝病，继发性肝炎占药物治疗所有并发症的10-15%。继发性肝炎的结构：36-54% - 非特异性反应性肝炎。16-28% - 药物引起的。3-8% - 特异性结核病。2% - 酒精性。肺结核与非病毒性肝病合并症进展不利，有进展趋势。

乙肝病毒合并结核病时，黄疸期加重，肝脏增大，生化指标和血象异常增多，异烟酸酰肼（IAH）的中和和灭活作用减慢，利福平和吡嗪酰胺的肝毒性增强，肝炎迁延性加重的几率增加3倍。在携带乙肝标志物的肺结核患者中，85％的患者会出现结核病抑制药物的肝毒性反应，该病发病较急，临床表现明显，治疗效果差。此类患者的肝脏排泄功能在开始治疗前就已经受损，并且在抗结核治疗期间也无法恢复正常。丙型肝炎损害在慢性肺结核患者中最为典型。在开抗结核药物时，对丙型肝炎抗体的阳性反应被认为是发生肝毒性反应的危险因素。

肝硬化患者罹患结核病的风险增大，急性结核病合并肝硬化患者预后不良。

肺结核合并酗酒会导致抗结核药物耐受性降低（高达60%），并可能导致肝损伤（高达80%）。酒精会扰乱脂质代谢，导致肝脏脂肪浸润，降低生物活性物质的代谢强度，抑制肝细胞的蛋白质合成及其再生能力。乙醇可能对肝脏产生直接的坏死作用。这类患者会出现中毒反应、中毒过敏反应和非过敏反应。随着毒瘾和药物成瘾的流行，肝毒性反应的发生率可能会上升。

糖尿病患者的结核病发病率比普通人群高5倍。高血糖、高脂血症和酮症酸中毒合并结核中毒的患者，100%的穿刺活检结果显示存在蛋白质和脂肪营养不良、炎症和肝硬化等病理改变。这阻碍了对肺结核的有效化疗，并成为治疗不耐受的常见原因之一。在肺部广泛破坏性病变的患者中，合并肺结核和糖尿病的确诊率是未发生播散和破坏的局部性结核病的3倍。

肝结核可能是该疾病的唯一表现，也可能是播散性病变的一部分。形态学上，肝损伤主要分为三种类型：粟粒性播散性肝结核、大结节性肝结核和肿瘤样肝结核。肝损伤的主要途径是血行性。粟粒性结核的肝脏几乎总是受累于急性肉芽肿性炎症；肝结核需要标准的全身抗结核治疗。

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结核病合并肝病的治疗

预防结核病引起的肝功能损害、及时纠正病变至关重要，因为这决定着能否进行充分的化疗、治疗和麻醉手术。

浸润性肺结核的脂质过氧化过程比慢性广泛性破坏性肺结核更为剧烈。因此，在常用的综合治疗措施中，应加入具有抗氧化和抗缺氧活性的药物，以保护肝实质。这些药物具有抗炎、抗纤维化、抗毒性、抑制胶原蛋白形成和促进其吸收等作用。建议使用保肝剂来减少脂质过氧化并稳定肝细胞膜。克雷布斯循环代谢物可作为氧化磷酸化的校正剂。如果出现明显的毒性反应，则应停止特异性治疗并静脉滴注蛋白酶抑制剂。糖皮质激素可减轻抗菌药物的毒性作用，并结合综合治疗，可靠地降低肝功能障碍的发生率。吸附解毒和高压氧疗法已广泛应用于肝功能障碍患者。

无药物治疗结核病引起的肝损伤具有重要的现实意义。在这种情况下，有必要确定乙酰化的类型——乙酰化速度越快，GINK代谢物的损伤作用就越大。选择肠外给药途径，间歇给药。GINK组药物给药间隔1-2天可显著降低其肝毒性。如果每天一次服用全日剂量的异烟肼，尤其是肠外给药，则肝脏营养不良性病变的发生率会降低。可以通过改变治疗方案来纠正药物相互作用。当每周两次服用利福平、吡嗪酰胺和链霉素时，该组合的肝毒性会降低。联合化疗采用4～7种抗结核药物，可采用多种方案，但每日用药量不得超过3～4种，且不得同时使用利福平和异烟肼、丙硫异烟胺、乙硫异烟胺、吡嗪酰胺。

需要注意的是，胃肠道和肝脏保护剂本身可能会影响药物的代谢。尤其是酒精会加速异烟肼的代谢，增加其肝毒性并降低疗效；含铝抗酸剂会吸收异烟肼和氟喹诺酮类药物，降低其吸收和血药浓度。

因此，结核病的肝功能状况取决于许多内源性和外源性因素，肺结核医生在工作中必须考虑到这些因素。