肺结核治疗

结核病的治疗有一定的目标——消除结核病的临床症状，结核病改变的持续治愈，恢复患者的劳动能力和社会地位。

结核病患者治疗效果标准：

• 结核性炎症的临床和实验室症状消失：
• 经显微镜和细菌学研究证实，细菌排泄持续停止；
• 结核病的放射学表现（局灶性、浸润性、破坏性）消退；
• 恢复功能能力和工作能力。

近年来，有人尝试使用“生存质量”的概念来评估结核病治疗的有效性。这一概念相当普遍，并在各种疾病中显示出实用价值。

结核病的治疗必须在卫生饮食制度的背景下进行全面治疗。结核病患者的治疗主要包括化疗、手术治疗、病因治疗和衰竭治疗。

化疗（针对结核病的抗结核治疗）是结核病治疗的主要组成部分。抗结核治疗必须联合进行（“联合化疗”），即同时使用几种抗结核药物并持续足够长的疗程。

呼吸器官结核病的外科治疗可根据适应症进行，适用于初诊患者和慢性结核病患者。这些适应症取决于结核病并发症的发展、耐药分枝杆菌的存在以及对抗结核药物的不耐受情况。对于常规治疗无效的慢性结核病，外科治疗是治疗中最重要的组成部分。

结核病的致病治疗具有抗炎和抗缺氧作用，可抑制抗结核药物的毒性过敏反应，并促进修复过程。致病药物的使用应与结核病的病程和抗结核病治疗的各个阶段相一致。

治疗内容以标准为基础，即针对特定患者群体制定的治疗方案，并考虑到结核病的病程类型和阶段。在标准框架内，我们会根据疾病的动态特点、病原体的药物敏感性、所用药物的药代动力学及其相互作用、药物耐受性以及既往病史和合并症等因素，制定个性化的治疗策略。这一原则将疾病的标准化治疗与患者的个性化治疗策略相结合。

结核病的治疗是在结核病科医生的监督下进行的，结核病科医生负责治疗的正确性和有效性。

结核病患者的整个疗程或其各个阶段的治疗可以在仅24小时或日间住院的医院、疗养院或门诊进行。治疗的组织形式将根据病情严重程度、患者的流行病风险、其物质生活条件、心理特征、社会适应程度以及当地情况确定。

无论采取何种组织形式，都必须满足治疗标准和执行控制的要求，以及转换治疗组织形式时医疗机构之间的连续性。

治疗结果将根据各项疗效标准进行评估，并编制相应记录。结核病治疗效果由上级防痨机构监测。

需要使用标准结果定义进行每季度队列分析来评估每种化疗疗程的有效性。

选择个体化的综合化疗方案，不仅要考虑结核病的临床表现、患病率、结核分枝杆菌的药物敏感性、合并症，还要考虑抗结核药物在微生物学和药代动力学水平上的相互作用特点。

抗结核药物

抗结核药物主要分为两类。第一类包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素，被称为基本药物或一线药物，主要用于治疗初次确诊结核病且病原体对这些药物敏感的患者。二线药物包括丙硫异烟胺、乙硫异烟胺、利福布汀、对氨基水杨酸、环丝氨酸、氟喹诺酮类药物：氧氟沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素。二线药物被称为储备药物，用于治疗病原体对一线药物耐药或不耐受一线药物的结核病患者。目前，由于结核病病情恶化，需要进行必要的药物治疗。鉴于结核分枝杆菌耐药性的不断增长，这两组抗结核药物都应被视为必不可少的。

一线药物

• 异烟肼
• 利福平
• 吡嗪酰胺
• 乙胺丁醇
• 链霉素

二线药物

• 卡那霉素（阿米卡星）
• 乙硫异烟胺（丙硫异烟胺）
• 环丝氨酸
• 卷曲霉素
• 氨基水杨酸
• 氟喹诺酮类药物

第三次放射药物*

• 克拉霉素
• 阿莫西林+克拉维酸
• 氯法齐明
• 利奈唑胺

* 没有使用的证据基础。

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联合抗结核药物

联合抗结核药物是指由两、三、四或五种成分组成的剂型，每种成分的剂量固定。联合用药的疗效并不逊于单独使用时的效果。联合用药可以更可靠地控制药物摄入，降低单一抗结核药物过量的风险，方便在医院（尤其是门诊）使用，也适用于结核病的化学预防。另一方面，由于患者对单一抗结核药物的不耐受以及结核分枝杆菌的耐药性，联合用药可能会限制个体化治疗的可能性。

已证实联合用药与单独处方的抗结核药物在药代动力学参数和剂量依从性方面具有可比性。这些药物在急性期和随访期均有使用。联合抗结核药物主要用于治疗新诊断的药物敏感型结核病。洛美沙星和普罗硫克姆是例外，可用于治疗对异烟肼和利福平中度耐药的情况。洛美沙星的存在可以提高治疗进展性结核病的有效性，并增加非特异性菌群。联合用药的不良反应性质与单一抗结核药物的副作用相同。

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结核病化疗

结核病化疗是一种针对结核病的（特异性）治疗方法，旨在破坏结核分枝杆菌群（杀菌作用）或抑制其繁殖（抑菌作用）。化疗在结核病患者治疗中占有重要地位。

结核病化疗的主要原则：使用经俄罗斯科学验证和批准的抗结核药物，治疗的复杂性、连续性、足够的疗程及其控制。俄罗斯和国外在抗结核药物的使用方面积累了丰富的经验，这使得结核病患者化疗的主要原则得以发展。俄罗斯国内的结核病医生一直将化疗与其他治疗方法联合使用。

化疗的有效性始终是从临床角度进行评估的。其主要目标不仅是持续停止细菌排泄，而且是彻底消除疾病的临床表现和治愈受累器官中的结核病灶，以及最大限度地恢复受损的身体功能和工作能力。抗结核药物的临床有效性受多种因素影响，例如：分枝杆菌群的数量、它们对所用药物的敏感性、药物浓度、药物渗透到患处的程度和在其中的活性、药物作用于细胞外和细胞内（被吞噬的）结核分枝杆菌的能力。在评估化疗的有效性时，必须假设在活动性特异性炎症的病灶中存在 4 种结核分枝杆菌群，它们在定位（细胞外或细胞内）、耐药性和代谢活性方面有所不同。细胞外结核分枝杆菌的代谢活性较高，细胞内结核分枝杆菌的代谢活性较低，持续性结核分枝杆菌的代谢活性极小。

在进行化疗时，结核分枝杆菌的耐药性至关重要。在大量且活跃增殖的结核分枝杆菌群体中，总会存在少量对抗结核药物耐药的“野生”突变株。对异烟肼或链霉素耐药的突变株出现频率为1：100万，对利福平耐药的突变株出现频率为1：1亿，对乙胺丁醇耐药的突变株出现频率为1：10万。由于一个直径2厘米的空腔内约有1亿个结核分枝杆菌，因此肯定存在对抗结核药物耐药的突变株。如果化疗正确进行，这些突变株的存在并不重要。然而，化疗方案不当、抗结核药物联合使用不合理以及药物剂量计算错误，为耐药结核分枝杆菌的繁殖提供了有利条件。结核分枝杆菌产生耐药性的主要危险因素是治疗无效，尤其是治疗中断或未完成。

随着化疗过程中结核病炎症的消退，结核分枝杆菌被破坏，结核分枝杆菌数量减少，临床表现为痰液中细菌数量减少。

在化疗期间，部分结核分枝杆菌仍会残留在患者体内，处于持续存在状态。持续存在结核分枝杆菌通常只能通过显微镜检查才能发现，因为它们在培养基中无法生长。结核分枝杆菌持续存在的变化之一是其转化为L型，即极小且可滤过的形式。在此阶段，当分枝杆菌群体的密集繁殖被持续存在状态所取代时，病原体通常主要存在于细胞内（吞噬细胞内）。异烟肼、利福平、丙硫异烟胺。乙胺丁醇、环丝氨酸和氟喹诺酮类药物对细胞内和细胞外结核分枝杆菌的活性大致相同。氨基糖苷类和卷曲霉素对细胞内形式的抑菌活性明显较低。吡嗪酰胺的抑菌活性相对较低，可增强异烟肼、利福平、乙胺丁醇等药物的作用，其细胞渗透性极佳，在干酪样病变灶的酸性环境中具有显著活性。同时使用几种抗结核药物（至少4种）可以在结核分枝杆菌出现耐药性之前完成疗程，或克服病原体对一种或两种药物的耐药性。

由于结核分枝杆菌在疾病不同阶段的状态不同，将结核病化疗分为两个阶段或两个治疗期是科学合理的。初始治疗期或强化治疗期旨在抑制分枝杆菌的快速繁殖和活跃代谢。该治疗期的目标还包括减少耐药突变株的数量并防止继发性耐药性的产生。强化治疗期的结核病治疗主要使用五种抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。乙胺丁醇或链霉素，疗程为2-3个月。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是联合用药治疗结核分枝杆菌的核心。需要强调的是，异烟肼和利福平对结核病灶内所有分枝杆菌群均具有同等疗效。异烟肼对两种药物均敏感的结核分枝杆菌具有杀菌作用，并能杀死对利福平耐药的病原体。利福平也能杀死对这两种药物均敏感的结核分枝杆菌，最重要的是，它对异烟肼耐药的结核分枝杆菌也具有杀菌作用；如果持续存在的结核分枝杆菌开始“苏醒”并增强其代谢活性，利福平则对其有效。在这种情况下，最好使用利福平而不是异烟肼。在这些药物中添加吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物可以增强对病原体的疗效，并防止继发性耐药性的形成。

在耐药性结核病病例中，出现了使用储备抗结核药物的问题，其组合和给药持续时间仍然主要依靠经验。

在治疗的持续阶段，残留的、缓慢增殖的分枝杆菌群会受到影响。此类结核分枝杆菌群的代谢活性较低，病原体主要以持续性形式存在于细胞内。在此阶段，主要任务是阻止残留细菌的活跃繁殖，并刺激肺部的修复过程。治疗必须持续较长时间才能中和分枝杆菌群，由于其代谢活性较低，抗结核药物难以将其彻底清除。

在整个治疗期间，患者必须规律服用抗结核药物。确保药物服用规律性的方法与住院、疗养院和门诊治疗的组织形式密切相关，在这些情况下，患者必须在医务人员在场的情况下服用处方药物。

使用抗结核药物时，应牢记特定药物的有效性还取决于剂量和给药途径。抗结核药物的日剂量应一次性服用，只有在出现副作用的情况下才可以分成最多2次服用。在这种情况下，应尽可能缩短两次服药之间的间隔。从对结核病病原体疗效的角度来看，这种抗结核药物的服用方案被认为是最佳的。然而，与抗结核药物的潜在副作用相关的问题也时有发生。在这种情况下，改变服药方案是不可避免的。可以每日分次服用药物或间歇性服用全剂量（每周3次），可以延长服用不同药物的间隔时间，也可以改变药物的给药途径。

除了每日服用化疗药物外，还有一种间歇用药的方法。间歇或间断用药可降低不良反应的可能性。这种方法基于化疗药物的后效作用，这些药物不仅在血清中浓度高时对结核分枝杆菌有抑菌作用，而且在排出体外两天或更长时间后仍有效。几乎所有抗结核药物都适合间歇使用：异烟肼、利福平、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。每周使用三次即可获得足够的疗效。间歇化疗的药物剂量应高于每日服用。

需要注意的是，个别抗结核药物除口服或肌肉注射外，还可静脉滴注或喷射给药，并采用支气管内输注、雾化吸入、直肠给药（灌肠剂、栓剂）等方式。

每季度进行一次队列分析，用于评估化疗的有效性（观察一组治疗持续时间相同的患者）。这种方法使我们能够评估标准化疗方案的效果，既可以控制抗结核药物的服用规律，也可以识别出需要个性化调整治疗策略的患者。

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结核病化疗方案

结核病化疗方案，即选择最佳的抗结核药物组合、剂量、给药途径、使用节奏和治疗持续时间，需要考虑以下因素：

• 结核分枝杆菌对抗结核药物的区域药物敏感性特征；
• 患者的流行病学危险（传染性）；
• 疾病的性质（新诊断病例、复发、慢性病程）；
• 该过程的普遍性和严重性；
• 结核分枝杆菌耐药性；
• 临床和功能指标的动态；
• 细菌排泄动力学；
• 肺部局部变化的消退（浸润的吸收和空腔的闭合）。

化疗方案可以是标准方案，也可以是个体化方案。标准化疗方案是联合使用最有效的抗结核药物。之所以选择这种方案，是因为确定结核分枝杆菌的药物敏感性需要2.5-3个月。在获得病原体药物敏感性信息后，需要调整治疗方案并制定个体化治疗方案。

考虑到不同患者需要不同的化疗方法，患者根据化疗方案进行分组。

选择化疗方案时，需要：

• 确定抗结核药物的适应症和适当的化疗方案；
• 为每个患者或个别患者群体选择合理的化疗组织形式（门诊、住院或疗养院治疗）；
• 确定在特定条件下最合适的化疗方案，对特定形式的过程最有效，具有特定的抗结核药物耐受性，以及结核分枝杆菌对其的特定敏感性；
• 确保在医院、疗养院和门诊的整个治疗期间，对患者严格按照处方组合使用抗结核药物；
• 在治疗过程中组织对患者的药房观察，定期检查以监测治疗的有效性并评估其结果；
• 选择合理的检查方法并确定最佳使用时机。

这些以及其他与化疗相关的问题均由医生针对每位患者单独决定。如果治疗效果不佳，检查应有助于确定失败原因并选择其他治疗方案；例如改变化疗方案或其组织形式、开具附加药物，以及使用其他治疗方法，例如崩解疗法、手术治疗等。治疗策略的选择一方面取决于结核病的病程特点及其动态，另一方面取决于医生的能力。

方案I化疗

化疗方案I适用于初诊肺结核且痰液镜检提示有细菌排出的患者。该方案也适用于弥漫型肺结核且尚未发现细菌排出的患者。化疗方案I仅适用于原发性耐多药结核分枝杆菌感染率不超过5%的地区，以及病原菌对主要抗结核药物保持完全敏感性的患者。

强化治疗期包括服用四种主要抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素），疗程为2-3个月（直至获得通过绝对浓度法间接微生物学测定病原体药物敏感性的数据）。在此期间，患者必须服用至少60剂处方抗结核药物。因此，此阶段治疗的持续时间取决于所需药物的剂量。所有化疗方案均采用此疗程计算方法。

使用链霉素替代乙胺丁醇，应基于特定地区结核分枝杆菌对该药物和异烟肼的耐药率数据。在对异烟肼和链霉素产生原发性耐药的情况下，应将乙胺丁醇作为第四种药物，因为在此方案中，乙胺丁醇可有效抑制耐异烟肼和链霉素的结核分枝杆菌。

转入继续治疗的指征是细菌排泄停止，且肺部临床和放射学检查结果呈阳性。如果分枝杆菌对药物的敏感性持续存在，则应继续使用异烟肼和利福平治疗4个月（120剂）。这些药物可每日服用或间歇服用。继续治疗的替代方案是使用异烟肼和乙胺丁醇治疗6个月。主要疗程的总持续时间为6-7个月。

如果检测到结核分枝杆菌耐药，但在初始治疗期（2个月）结束时细菌排泄停止，则可转入化疗的继续治疗期，但必须进行纠正并延长治疗疗程。如果病原体最初对异烟肼和/或链霉素耐药，则继续治疗期应使用利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗6个月，或使用利福平和乙胺丁醇治疗8个月。在这种情况下，总治疗疗程为8-10个月。

如果最初对利福平和/或链霉素耐药，则在治疗的延续阶段，应使用异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗8个月，或使用异烟肼和乙胺丁醇治疗10个月。在这种情况下，总治疗持续时间为10-12个月。

如果细菌排泄持续存在，且肺部没有积极的临床和放射学动态，则应继续进行标准化疗方案的强化治疗阶段 1 个月（30 剂），直到获得病原体耐药性的数据。

如果检测到结核分枝杆菌耐药，则需要调整化疗方案。可以采用原发药物（病原体对其仍保持敏感性）和备用药物的组合。但该组合应包含五种药物，其中至少两种应为备用药物。由于病原体产生耐药性的风险，化疗方案中切勿仅添加一种备用药物。

化疗纠正后，重新开始使用新的抗结核药物组合进行强化治疗，持续2-3个月，直至获得新的病原体药物敏感性数据。进一步的治疗策略以及向化疗继续治疗阶段的过渡及其持续时间取决于强化治疗阶段的疗效以及对结核分枝杆菌药物敏感性的重复研究数据。

如果发现病原体对异烟肼和利福平具有多重耐药性，则为患者开具静脉化疗方案。

化疗方案IIa

IIa方案化疗适用于复发性肺结核患者，以及化疗方案不足（药物组合不当或剂量不足）超过1个月的患者，且结核分枝杆菌产生耐药性的风险较低。Pa方案化疗仅适用于原发性耐多药结核分枝杆菌感染率不超过5%的地区，或病原体对主要抗结核药物保持完全敏感性的患者。

该方案涉及在强化治疗期使用五种主要抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素）治疗2个月，并在强化治疗期使用四种药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）治疗1个月。在此期间，患者必须接受90剂处方药物。在强化治疗期，链霉素的使用限制为2个月（60剂）。如果细菌排泄持续存在且疾病的临床和放射学动态为阴性，则可以继续进行强化治疗期，直至获得结核分枝杆菌药物敏感性数据。

转入继续治疗的指征是细菌排泄停止，且特异性病灶的临床和放射学动态呈阳性。如果结核分枝杆菌敏感性持续存在，则继续使用三种药物（异烟肼、利福平和乙胺丁醇）治疗5个月（150剂）。这些药物可以每日服用或间歇服用。

如果强化治疗期结束时，细菌仍在排出，且检测到病原体对氨基糖苷类、异烟肼或利福平产生耐药性，则需调整化疗方案。保留结核分枝杆菌仍敏感的主要药物，并额外添加至少两种备用化疗药物，使强化治疗期延长2-3个月。总疗程为8-9个月。

如果检测出对异烟肼和利福平具有多重耐药性的结核分枝杆菌，则对患者进行静脉化疗方案。

IIb方案化疗

IIb方案化疗适用于病原体耐药风险较高的患者。这类患者包括：符合以下条件的患者：流行病学指征（区域原发性耐多药结核分枝杆菌感染率超过5%）、既往病史指征（曾与诊所已知的排出耐多药结核分枝杆菌的患者接触）、社会指征（刑满释放人员）以及临床指征（接受I、IIa、III方案化疗无效、既往治疗不充分、治疗中断、广泛性肺结核（包括新诊断和复发性肺结核）。

这类患者接受化疗方案I和IIa的治疗，由于所谓的诱导结核分枝杆菌多价耐药性增加现象而变得异常复杂。这种现象通常出现在病原体初始耐多药（MDR）的患者中。在这些情况下，患者接受化疗方案I和IIa治疗，在治疗第2-3个月末，不仅会诱导结核分枝杆菌对吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氨基糖苷类药物产生耐药性，还会诱导丙硫异烟胺（乙硫异烟胺），在某些情况下还会诱导其他备用药物产生耐药性。

对于此类患者，在强化治疗阶段，需使用标准化疗方案2-3个月，直至获得结核分枝杆菌耐药数据。该方案包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉素（阿米卡星）、氟喹诺酮类药物或丙硫异烟胺。

氟喹诺酮类药物（环丙沙星、洛美沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）与一线药物利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合作用的体外研究表明，两者具有叠加效应。对初诊结核病患者和复发结核病患者的各种治疗方案分析表明，联合化疗联合主要抗结核药物与氟喹诺酮类药物的疗效优于乙胺丁醇。氟喹诺酮类药物除了对结核分枝杆菌具有高杀菌活性和最佳药代动力学外，在肺组织和体液以及吞噬系统细胞中保持高浓度外，无肝毒性和低副作用也至关重要。 IIb方案化疗是目前对分离出结核分枝杆菌的肺结核患者的主要标准治疗方案，直到获得病原菌的药物敏感性研究数据为止。

之所以做出这样的选择，是因为目前疫情的特点是抗结核病诊所中慢性肺结核患者的聚集，这些患者不断排出对多种抗结核药物耐药的结核分枝杆菌。这些患者作为感染的宿主，会将原本耐药的病原体菌株感染给健康人群。因此，化疗方案I和IIa并非总是有效，首先，因为结核分枝杆菌耐药菌株的原发性感染风险很高；其次，如果化疗方案不合适，肺结核患者出现继发性耐药的风险也很高。

因此，在结核分枝杆菌原发性和继发性耐药性显著的现代流行病学条件下，无论是初诊还是复发，治疗有细菌排出的破坏性肺结核都应以IIb方案化疗为主，氟喹诺酮类药物应在基本抗结核药物中占有一席之地。

需要注意的是，对于初诊结核病患者和复发患者，住院强化治疗阶段非常重要，在很大程度上决定了化疗的成功。

IIb 化疗方案中推荐的抗结核药物通常具有杀菌作用，因为利福平、异烟肼和乙胺丁醇可抑制对其敏感的结核分枝杆菌的繁殖，吡嗪酰胺可作用于干酪样区域的细菌，而氟喹诺酮类药物可在异烟肼或利福平耐药的情况下发挥作用。在耐多药耐药（MDR）中，氟喹诺酮类药物吡嗪酰胺和乙胺丁醇具有杀菌作用。这些药物还能抑制对其他抗结核药物耐药性的产生。

在获得结核分枝杆菌药物敏感性数据后，根据发病机制、崩解疗法和手术干预调整化疗方案并确定进一步的治疗策略和治疗持续时间。

如果检测出对异烟肼和利福平具有多重耐药性的结核分枝杆菌，则对患者进行静脉化疗方案。

III方案化疗

III型化疗适用于新诊断的小型肺结核患者，且无细菌排出。这类患者主要为局灶性、局限性浸润性结核病和结核瘤患者。

在为期2个月的强化化疗期间，使用4种抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。将第4种药物乙胺丁醇纳入化疗方案是由于结核分枝杆菌对链霉素的初始耐药性较高。强化化疗持续2个月（60剂）。如果收到关于细菌排泄的信息，但没有关于病原体药物敏感性的数据，即使强化化疗的持续时间超过2个月（60剂），也应继续治疗。

若肺部病灶的临床和放射学动态未见阳性，则标准化疗方案的强化治疗期应延长1个月（30剂）。进一步的治疗策略将根据肺部病灶的动态和微生物学研究数据确定。

转入继续治疗的指征是疾病的临床和放射学动态明显呈阳性。采用异烟肼和利福平化疗，疗程为4个月（120剂），每日给药和间歇给药。另一种选择是使用异烟肼和乙胺丁醇，疗程为6个月。

这类患者还包括肺部病变有限且活动性可疑的患者。强化治疗期结束后，若临床和放射学动态未见改变，则评估为非活动性病变，并停止治疗。若放射学动态呈阳性，则评估为活动性病变，并转入继续治疗期。疗程总时长为6-8个月。

如果异烟肼或利福平出现不可避免的毒性副作用，但结核分枝杆菌仍然对其敏感，则可以更换药物。只能用其类似物替换，而不能用其他备用抗结核药物替换。因此，异烟肼可以用吩嗪、替伐齐特或美他齐特替换，利福平可以用利福布汀替换。如果出现不可避免的过敏反应，则无需用类似物替换，并且这类药物不应纳入化疗方案。在这种情况下，可以用两种备用药物替换异烟肼或利福平。

需要注意的是，在对肺结核患者进行I、IIa、IIb和III方案化疗时，联合使用抗结核药物是合理的。将主要抗结核药物以最佳方式组合在一片药片中，可以实现严格控制的化疗，这是结核病患者治疗的首要任务。

上述针对新诊断患者和复发性肺结核患者的标准化疗方案，是2003年3月21日俄罗斯卫生部第109号命令制定的，在当前的流行病学条件下，更具历史意义，需要修订。

对于初诊患者和复发性肺结核患者，建议仅选择两种标准化疗方案。第一种化疗方案应用于治疗病原体耐药风险较低的患者。这类患者包括初诊患者，其自身不排泄结核分枝杆菌，肺部病变有限，无肺组织破坏，且来自原发性耐多药结核病（MDR）水平不超过5%的地区。对于这些患者，在强化治疗阶段，抗结核药物组合应包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。

第二种化疗方案应用于治疗病原体耐药风险较高的患者。这类患者包括新诊断患者和复发性肺结核患者（排菌结核分枝杆菌），且来自原发性耐多药结核病发病率超过5%的地区。该方案也适用于已证实与排菌结核分枝杆菌患者有过接触的患者，以及治疗中断超过1个月的患者。在这些情况下，强化治疗期的抗结核药物组合应包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉素（阿米卡星）、氟喹诺酮类药物或丙硫异烟胺。

静脉化疗方案

静脉化疗方案适用于释放耐多药结核分枝杆菌的肺结核患者。此类患者绝大多数为干酪性肺炎、纤维海绵状、慢性播散性及浸润性肺结核，并伴有破坏性改变。肝硬化结核患者所占比例相对较小。

根据世界卫生组织的定义，耐多药结核分枝杆菌是指至少对异烟肼和利福平耐药的结核病病原体。然而，这种分类纯粹是流行病学性质的，在临床环境中使用并不合理，因为患者床边的医生必须了解病原体对抗结核药物的具体耐药情况。从临床角度来看，最合理的分类是V. Yu. Mishin的分类，根据该分类，排出耐多药结核分枝杆菌的肺结核患者分为两组：

• 耐多药结核分枝杆菌患者主要抗结核药物为：
• 对于耐多药结核分枝杆菌患者，应联合使用主要抗结核药物和备用抗结核药物。

第1组患者由于可以按照静脉化疗方案联合使用储备抗结核药物，预后较好；第2组患者由于没有配套齐全的储备抗结核药物，预后较差，治疗面临一定困难。

在开始化疗之前，需要确定结核分枝杆菌的药物敏感性，并在开始治疗之前对患者进行检查。为此，建议使用加速细菌学检查和药物敏感性测定方法。

治疗按照个体化化疗方案进行。患者在专门的抗结核病机构接受治疗，这些机构对微生物学研究进行集中质量控制，并备有必要的抗结核病药物。

静脉化疗方案的强化治疗期为6个月，期间至少使用五种抗结核药物联合治疗。如果病原体对某些药物仍然敏感，可以联合使用备用药物和主要药物。

对于感染多重耐药结核分枝杆菌的肺结核患者，静脉化疗方案有多种选择。

强化治疗期应持续至临床和放射学检查结果呈阳性，且至少两次镜检和痰培养结果呈阴性。在此期间，人工气胸和外科手术是多重耐药结核分枝杆菌引起的肺结核综合治疗的重要组成部分。但化疗疗程应完整进行。

转入继续治疗的指征为：细菌排泄停止、肺部特异性病变的临床和放射学动态呈阳性以及病程稳定。抗结核药物组合应至少包含三种病原体仍然敏感的备用药物或主要药物。疗程至少为12个月。

然而，即使采用正确的治疗方法，化疗的效果也并非仅仅取决于病原体对抗结核药物的敏感性。在慢性结核病过程中，随着肺组织纤维化的发展，患处的血液和淋巴循环会中断，导致药物扩散速度显著减慢。在这种情况下，即使是具有杀菌作用且能很好地渗透到组织中的异烟肼，在纤维腔壁和内容物中的浓度也低于血清浓度。长期接受储备抗结核药物治疗的患者肺部形态学研究也证实了大面积干酪样病灶愈合缓慢的数据。因此，在治疗此类患者时，有必要考虑手术治疗。必须强调的是，必须在出现可能干扰手术治疗的并发症之前进行手术。抗结核药物在治疗此类结核病患者中的作用被高估了。因此，在慢性破坏性病程发展过程中，如果无法使用抗结核药物稳定病情并阻止细菌释放，则需要进行手术干预。当病程有限时，手术是必要的，因为手术经济实惠，并且后续化疗有助于维持健康。如果进展顺利，即使存在轻微的解剖缺陷，也可以治愈。

患者总治疗时间取决于肺部特定病变的初始性质和患病率、MDR病原体的性质、病变灶吸收的速度和时间、肺腔闭合、细菌排泄停止和疾病临床表现消失的情况，以及采用崩解疗法和手术治疗的可能性。由于联合使用备用抗结核药物治疗存在疗效不足的风险，以及可能出现MDR分枝杆菌引起的结核病复发，因此化疗至少需要12-18个月。在这种情况下，确保对此类患者进行长期备用抗结核药物治疗非常重要。

如果肺结核患者体内检测出对主要药物和备用药物组合具有多重耐药性的病原体，医生在化疗方案的选择上就会陷入极其困难的境地。在这种情况下，医生不得不进行化疗，治疗方案中可能包括对某些药物保持敏感性的备用药物以及一些主要药物，例如吡嗪酰胺和乙胺丁醇。这些药物和氨基水杨酸的耐药性发展相当缓慢，但它们在一定程度上阻止了其他抗结核药物的耐药性发展。同时，吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类药物和卷曲霉素的组合对多重耐药菌株有效，但遗憾的是，其对敏感病原体的有效性不如异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的组合。

在患者准备接受手术干预时以及术后期间，强制化疗方案尤为必要。目前，以下化疗方案被认为是最有效的：

• 一种包括主要抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）的组合的治疗方案，用于治疗由对这些药物敏感的分枝杆菌引起的新诊断的肺结核；
• 一种包括基本抗结核药物与氟喹诺酮类药物和卡那霉素（卷曲霉素）的组合疗法，用于治疗新诊断的结核病患者和由多重耐药分枝杆菌引起的肺结核复发患者。

对于耐多药分枝杆菌引起的肺结核患者的化疗方案，包括储备抗结核药物的联合治疗，目前尚无共识。在大多数情况下，这种化疗方案及其使用时机是基于经验的。

结核病的手术治疗

在欧洲、北美、澳大利亚和日本等经济繁荣的国家，随着结核病患病率的下降，手术需求和手术次数也大幅减少。

在结核病高发病率的背景下，手术治疗仍然是一种必要且普遍的治疗方法。每年有超过1万名患者接受手术治疗。

手术指征

对于肺结核患者，通常以下情况需要手术治疗：

• 化疗效果不足，特别是在结核分枝杆菌具有多种耐药性的情况下；
• 结核病过程引起的肺、支气管、胸膜、淋巴结的不可逆形态变化；
• 结核病的并发症和后果有生命危险，有临床表现或可能导致不良后果。

手术治疗最常用于结核瘤、纤维海绵状结核，其次用于肺硬化、结核性胸膜脓胸、淋巴结干酪坏死性病变、干酪性肺炎。

对于结核病的并发症和后果，建议进行手术治疗；

• 肺出血；
• 自发性气胸和脓气胸；
• 结节性支气管瘘；
• 主支气管或叶支气管瘢痕性狭窄；
• 化脓性支气管扩张；
• 支气管炎（支气管结石）；
• 伴有咯血的肺纤维化；
• 胸膜炎或心包炎，呼吸和循环功能受损。

绝大多数结核病手术都是有计划地进行的。然而，有时需要消除对患者生命的直接威胁，手术指征可能是紧急的，甚至是危急的。

紧急手术的可能指征：

• 在强化化疗的背景下结核病进程的进展；
• 反复肺出血。可能需要紧急手术：
• 大量肺出血；
• 张力性气胸。

对于新诊断患者，在联合化疗的情况下，计划肺切除的适应症和手术时机的选择应个体化确定。通常，治疗持续至化疗出现积极进展。积极进展的终止是讨论手术干预问题的基础。

大多数局限性结核病灶患者在治疗4-6个月后仍未在实验室检测到细菌排泄物，但稳定的病理改变X光图像可作为小肺切除术的依据。总体而言，在新诊断的活动性结核病患者中，约12-15%的患者有手术指征。对于结核球，及时进行肺切除术可阻止结核病进展，缩短治疗时间，并使患者在临床、劳动和社会方面完全康复。在某些情况下，手术可以避免结核球和周围型肺癌鉴别诊断中常见的错误。

对于纤维海绵状结核患者，保守治疗并非常规，而是一种例外。遗憾的是，这类患者往往存在手术治疗的禁忌症。通常，只有15%的此类患者可以接受手术治疗。

对于肝硬化性结核病和干酪性肺炎导致的肺破坏，治疗策略问题也很重要，因为不仅要评估手术治疗的适应症，还要评估手术治疗的禁忌症。

对于耐多药结核分枝杆菌病例，如果可行，肺切除术是二线药物长期化疗的替代方案，或者在二线药物无效的情况下作为补充疗法。

手术禁忌症

在大多数情况下，肺结核患者手术治疗的禁忌症是由于其发病率较高。此外，常见的手术禁忌症还包括患者一般状况不佳、高龄、呼吸系统疾病、循环系统疾病、肝肾功能障碍等。需要对患者进行多学科综合评估，以评估这些疾病。

值得注意的是，许多患者在去除主要感染源和中毒源后，功能指标会改善甚至恢复正常。这种情况最常见于干酪性肺炎、肺出血、伴有广泛支气管胸膜瘘的慢性胸膜积脓。

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准备手术

在患者手术准备期间，应最大程度地改善其全身状况，阻止或减少结核分枝杆菌的释放，降低中毒风险，限制其生长，抑制非特异性菌群。所有结核病外科手术均需在术前和术后进行联合化疗。此外，还需应用致病疗法、脱敏疗法、免疫疗法以及合并症的治疗。根据特殊情况，可进行血液吸收、血浆置换和肠外营养。术后，部分患者应送至疗养院。建议在病情缓解期进行手术，具体缓解期取决于临床、实验室和放射学数据。需要注意的是，患者手术准备时间过长通常有害，这可能导致结核分枝杆菌耐药性增加，并引发结核病再次爆发。临床经验还表明，在等待手术时间较长的情况下，患者往往会拒绝接受手术。

肺结核手术类型

对于肺结核、胸膜结核、胸内淋巴结结核和支气管结核，可采用以下外科手术干预措施：

• 肺切除术、全肺切除术：
• 胸廓成形术：
• 胸膜外充盈；
• 海绵体手术（引流术、海绵体切开术、海绵体成形术）；
• 电视辅助胸腔镜胸膜腔清理；
• 胸膜切除术、肺剥脱术；
• 胸腔造口术；
• 支气管手术（闭塞、切除和整形手术、断端再截除）；
• 切除胸内淋巴结；
• 破坏胸膜粘连以纠正人工气胸。

另外，值得一提的是，在支气管镜检查中，内镜下去除肉芽组织或支气管结石，以及在肺出血时，通过X射线进行支气管动脉血管内闭塞。目前，尚无针对肺部神经和主要血管的独立干预措施。

所有胸壁、肺、胸膜、胸内淋巴结和支气管的手术均在麻醉下进行，并进行气管或支气管插管和肺部人工通气。

肺切除术、全肺切除术

肺切除术的手术范围可大可小。对于结核病患者，最常采用所谓的小切除术或经济切除术。这类手术会切除部分肺叶（肺段切除术、楔形切除术、边缘切除术、平面切除术）。更经济的是精准（“高精度”）切除术，即用极薄的一层肺组织即可切除聚集的病灶、结核瘤或空洞。缝合装置的使用以及使用钽钉进行机械缝合，大大简化了大多数小肺切除术的技术操作。精准切除术使用点电凝或钕激光进行。对于相对较大的血管和支气管分支，则需要结扎。

切除一叶肺叶（肺叶切除术）或两叶肺叶（双叶切除术）通常用于治疗海绵状或纤维海绵状结核，即肺叶内有一个或多个空腔。干酪性肺炎、单叶大灶结核瘤、肺叶肝硬化、肺叶或肺段支气管瘢痕性狭窄等病例也需行肺叶切除术。如果剩余肺叶不足以填充整个胸腔，则需额外进行气腹以抬高横膈膜。有时，为了缩小相应半胸腔的体积，需切除三至四根肋骨的后部。

双侧肺切除术，尤其是小肺切除术，均可行。在这种情况下，手术分为间隔时间（3-5周）的连续手术和单次手术。小肺切除术患者耐受性良好，且疗效显著。绝大多数接受手术的患者的结核病都得到了治愈。

全肺切除术主要用于单侧广泛病变，例如单侧肺多海绵状病变、伴支气管播散的纤维海绵状结核、巨大海绵状病变、干酪性肺炎、主支气管瘢痕性狭窄。对于伴有胸膜腔积脓的广泛性肺部病变，则需行胸膜全肺切除术，即切除带有化脓性胸膜囊的肺。全肺切除术通常是唯一可行的、绝对适用且有效的手术。

胸廓成形术

手术切除患侧肋骨。结果，相应半胸腔的体积减小，肺组织的弹性张力降低。由于肋骨完整性和呼吸肌功能受损，肺的呼吸运动受限。随后，残余肋骨骨膜会再生形成固定骨。塌陷的肺组织对毒性物质的吸收减少，为肺腔塌陷和纤维化发展创造了条件。因此，胸廓成形术及其机械效应会引起某些生物学变化，有助于结核病的修复。

胸廓成形术后的胸腔很少会因形成瘢痕或致密包裹的干酪样病灶而闭合。更常见的情况是，它会变成一个狭窄的间隙，内壁由上皮化形成。在许多情况下，胸腔只是塌陷，但内部仍保留着肉芽组织，并伴有干酪样坏死灶。当然，这种胸腔的保留可能会导致术后不同时间点胸腔疾病的加剧及其进展。

胸廓成形术通常用于肺切除禁忌症患者。该手术通常在结核病灶稳定期进行，形成中小型肺泡，且肺组织和肺泡壁尚未出现明显纤维化。胸廓成形术的紧急指征可能是肺泡出血。对于伴有支气管胸膜瘘的慢性胸膜积脓患者，胸廓成形术联合肌肉整形术（胸廓成形术）通常是一项不可或缺的有效手术。

胸廓成形术在青年和中年人群中耐受性良好。55-60岁以上人群的适应症有限。最常用的是单期胸廓成形术，切除上部5-7根肋骨的后部。切除的肋骨位于胸腔下缘下方一到两根肋骨处（根据前后位X光片）。如果上叶胸腔较大，则应几乎完全切除上部2-3根肋骨。术后需加压包扎1.5-2个月。

术侧肺不张可能是胸廓成形术后的并发症。为了预防，应控制痰液排出，必要时在纤维支气管镜检查时对支气管进行消毒。

肺塌陷也可由胸膜外气化术引起。维持胸膜外腔可通过定期充气或注入填充物（例如硅胶填充物）来实现。

洞穴作业

引流时，需将导管穿刺胸壁，插入海绵体腔内。通过导管，使用特殊的抽吸系统持续抽吸海绵体腔内容物。定期向海绵体腔内注入药物。使用细导管（微灌器）时，可通过局部应用药物对海绵体腔进行相当长时间的消毒。

在良好病例中，患者的临床症状会显著改善。海绵体内容物逐渐变为液体状、透明状，并呈现浆液性，海绵体内容物中的结核分枝杆菌消失。海绵体腔缩小。然而，海绵体通常不会愈合。因此，通常在进行其他手术（例如切除术、胸廓成形术或海绵体成形术）之前，使用引流术作为辅助手段。

海绵体切开术（海绵体切开术）适用于大型和巨型、壁坚硬的腔洞，当其他手术不适用时——通常是由于病变范围广泛或患者功能状态不佳——可采用海绵体切开术进行治疗。术前，需要使用计算机断层扫描（CT）精确定位海绵体的位置。术后，需进行4-5周的开放性局部治疗，并进行化疗药物填塞。海绵体腔可使用低频超声或激光进行治疗。海绵体壁逐渐清洁，细菌排泄停止，中毒症状减轻。在外科治疗的第二阶段，通过胸廓成形术、肌肉整形术或两种方法的组合——胸廓成形术来闭合海绵体腔。

如果单个海绵体卫生状况良好，且内容物中不含结核分枝杆菌，则可以进行一期手术——海绵体切开术及海绵体成形术。手术步骤如下：打开海绵体，刮除海绵体壁并用消毒剂处理，缝合引流支气管的开口，然后缝合肺腔。也可以使用腿部肌瓣闭合海绵体（海绵体肌成形术）。有时，两个相邻的海绵体也可以进行海绵体成形术。手术过程中，将两个海绵体连接成一个腔体。一期海绵体成形术是一种临床有效的手术，患者耐受性良好。

电视胸腔镜胸腔清理术

手术实质是从胸腔机械性清除脓液、干酪样肿块和纤维蛋白沉积物。清除积聚的病理内容物，并用抗结核消毒药物溶液冲洗胸腔。此类清洁通常是诊断性视频胸腔镜检查的延续。使用连接显示器的光学胸腔镜检查胸腔后，选择第二个胸腔端口的位置。将吸引器、钳子和其他清洁器械通过该端口插入胸腔。操作完成后，将2根引流管通过胸腔端口插入胸腔，以便持续吸引液体。

胸膜切除术、肺剥脱术

在结核病中，对于患有慢性胸膜积脓、脓气胸和慢性渗出性胸膜炎的患者，可进行此类手术。手术包括切除充满脓液、干酪样肿块和纤维蛋白的整个囊。该囊壁由壁层胸膜和脏层胸膜上的沉积物构成，厚度可超过2-3厘米。该手术有时被称为“脓胸切除术”，强调其在治疗胸膜积脓时的根治性。对于许多同时伴有肺损伤的脓胸患者，脓胸囊切除术与肺切除术同时进行。在某些情况下，必须切除整个肺以及化脓性胸膜囊（胸膜肺切除术）。

脓胸囊及其纤维壳从肺中移除后，会伸直并填充相应半胸腔。肺的呼吸功能逐渐改善。与胸腔成形术不同，胸膜切除术联合肺剥脱术是一项修复性手术。

胸腔造口术

手术实质是切除2-3节肋骨，并打开脓胸腔。将皮肤边缘缝合至伤口深层。在胸壁形成一个“窗口”。这样可以通过冲洗和填塞脓腔、低频超声治疗以及激光照射来治疗胸膜脓胸。此前，胸腔造口术被广泛用于治疗结核性脓胸，并作为胸腔成形术前的第一步。目前，胸腔造口术的适应症已经缩小。

支气管手术

缝合并穿过患侧肺叶的支气管会导致阻塞性肺不张。这样可以为腔内修复过程创造条件，而关闭支气管腔有助于阻止细菌排泄。然而，由于支气管再通，旨在造成阻塞性肺不张的手术的临床效果通常较低。因此，根据特殊指征，这些手术很少使用。更重要的是切除支气管并实施支气管吻合术。该方法适用于结核后主支气管狭窄、支气管结石、支气管结节性瘘管的患者。切除患侧支气管并恢复支气管通畅可以保留部分患者的整个肺或部分肺。

切除淋巴结

在慢性原发性结核病中，肺根部和纵隔的干酪样坏死淋巴结常是结核感染中毒和播散的根源。有时，可同时观察到结核性支气管病变、干酪样肿块突破支气管腔并形成支气管结节性瘘管，以及支气管结石（支气管结石）的形成。受累淋巴结的大小、形态、钙化程度和可能的并发症差异很大。干酪样坏死淋巴结的手术切除是一种高效的手术。并发症极少，且短期和长期疗效良好。如果需要双侧介入，手术可以依次或同时进行。

手术后并发症

临床实践中，针对肺结核并发症的紧急手术很少使用。然而，这些手术却至关重要，因为它们可能是挽救患者生命的唯一手段。在肺出血病例中，除了肺切除术、全肺切除术或塌陷治疗干预外，X射线血管内手术也非常有效。该手术包括支气管动脉导管插入术、支气管动脉造影，以及随后使用导管注入的特殊材料进行动脉治疗性闭塞。

如果发生张力性气胸，应立即采取胸腔穿刺引流措施。这可以消除直接的死亡威胁。然后，如果出现胸腔破裂或肺大泡，则需要决定是否需要进行肺部手术。

目前，肺小切除术后死亡率低于1%，结核病治愈率高达93-95%。肺叶切除术后死亡率为2-3%，全肺切除术后死亡率为7-8%。术后康复期一般为2-3周（小切除术后）至2-3个月（全肺切除术后）。小切除术和肺叶切除术后功能恢复通常良好，工作能力可在2-3个月内恢复。青年和中年患者在全肺切除术后通常功能恢复良好。老年人康复情况可能更差，应限制其体力活动。

对于耐多药结核分枝杆菌感染且对化疗药物耐药的患者，感染和其他术后并发症通常并非由耐药性本身引起，而是由许多其他原因引起的。主要原因包括病程长、破坏范围广且复杂、免疫力低下、手术复杂以及药物耐受性差。为了改善肺结核患者的治疗效果，充分利用手术机会至关重要，如有指征，应及时进行手术。因此，如果保守治疗无效且病程复杂，建议肺结核患者咨询胸外科医生。

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肺外结核的治疗

肺外结核的治疗目标如下：

• 消除局部特异性过程及其并发症；
• 恢复受影响器官的功能；
• 消除发生可预见的疾病后果的风险。

如果没有及时充分的手术治疗，这些问题的解决并非总是可能的。尽管针对不同部位的肺外结核，手术干预方法各有不同，但可以确定一些通用的手术原则和类型。

根据目的，可区分为诊断性操作、治疗性操作或治疗-诊断性操作（操作）。

诊断手术（操作）的目标：

• 阐明病理形成的结构和性质；
• 获取研究材料（细菌学、细胞学、组织学、生物化学）；
• 明确病理过程的流行程度、受影响器官的关系；
• 对受影响的器官进行目视检查。

诊断干预包括脓肿、病理灶、器官和组织的穿刺和活检、脓肿造影和瘘管造影、内窥镜检查（关节镜检查、腹腔镜检查、膀胱镜检查）、诊断性刮除术和其他干预。

治疗性干预是为了达到一定的临床效果而采取的措施。治疗性干预包括根治性手术、修复性手术、重建性手术和辅助性手术。

根治性手术是指将受累器官的所有病变组织完全切除的干预措施。根治性手术的方法包括坏死切除术（切除病变组织）、切除术（在健康组织内切除受累器官）、摘除术（切除整个器官），以及上述手术联合脓肿和瘘管切除术。

为了达到最佳的解剖和功能效果，根治性手术通常会辅以修复和重建干预。在这种情况下，根治性手术是联合干预的主要阶段。

重建手术是通过用类似（或结构类似）的组织或人造材料进行塑性替换来恢复器官被破坏或切除部分的解剖结构。

重建手术用于治疗严重的器官损伤，即通过人工方式将器官或其碎片、组织移至非自然位置，从而修复丢失（破坏或切除）的解剖结构。重建手术的选项之一是体内假体置换术（用人工假体替换受损部分或整个器官）。

辅助手术可用于改善病理过程的任何组成部分，并可作为根治性、修复性和重建性手术的补充，或作为一种独立的治疗方法。最常见的辅助手术包括：脓肿切开术（脓肿切除术）和瘘管切开术（瘘管切除术），旨在消除疾病的并发症或后果。当无法进行根治性干预时，可进行辅助手术，以矫正器官（节段）的变形和大小。辅助手术包括：活动和稳定手术（例如器械固定）、旨在改善受累器官血液供应的干预措施（血管重建）以及其他类型的手术。

活动性结核病的最佳手术应同时解决几个问题（彻底切除病变组织、恢复器官的解剖完整性和功能），因此所进行的手术往往具有综合性质，例如根治性修复手术、根治性重建手术和矫正手术（对于结核性脊柱炎，进行脊柱的根治性重建，包括椎骨切除、椎管减压、前路脊椎融合术、后路器械固定术）。

治疗和诊断操作包括所列干预措施的要素。

操作访问和使用的工具：

• 传统（开放式）方法通过皮肤切口进入，提供足够的可视性；
• 使用特殊设备和器械的显微外科方法（显微外科手术包括针对视觉器官结核病进行的激光手术）；
• 使用特殊光学设备的内窥镜方法（关节镜、腹腔镜、细胞镜）。

内窥镜手术选项——借助视频辅助进行的手术（视频辅助手术）。手术采用特殊操作器通过封闭式（经皮）通道进行，并通过监视器控制手术过程。

有时也会使用替换组织缺损和受影响器官的方法。整形手术最广泛用于治疗骨和关节结核以及泌尿系统器官结核。生物来源的塑料材料（移植物）或合成植入物（植入物）也被使用。目前，正在实验性地研究在肺外结核手术中使用动物来源的生物组织的可能性。然而，由于其使用存在法律、伦理、免疫学和流行病学方面的严格限制，我们无法指望在未来几年内将这种方法引入临床实践。

用于移植的塑料材料取自患者自身组织（自体移植）或供体组织（同种异体移植）。皮质骨和松质骨移植、骨软骨移植以及软骨膜移植用于替代骨组织和关节缺损。骨移植分为游离骨移植和非游离骨移植。营养茎可由血管或组织（血管、骨膜、肌肉）构成。血管重建是一种特殊的移植营养方式（人工构建的营养茎）。

在泌尿生殖系统干预中，使用局部组织或通过移动胃肠道（胃、小肠和大肠）的空心器官碎片进行整形手术。

用于治疗骨和关节损伤的一种特殊类型的植入是用人工假体完全替换受影响的器官（部分）。

近几十年来，医疗技术的飞速发展显著扩展了肺外结核及其并发症和后果的外科治疗。肺外结核的主要临床类型和外科手术指征已被明确。当某种类型的肺外结核或其并发症的首选治疗方法是手术时，手术指征被定义为绝对指征。个体指征：是否进行手术取决于特定患者的疾病临床表现特征。科学的进一步发展可以扩大（或减少）肺外结核外科手术指征。

结核病的病因治疗

“结核病的病因治疗”是指使用非特异性的手段作用于机体。其作用靶点是结核病发病机制的各个环节，这些环节决定了疾病的病程特征及其预后。只有充分考虑发病机制以及内外因素对其的影响，才能合理使用致病药物。

长期使用抗菌药物治疗结核病的经验表明，仅仅对病灶进行杀菌并消除其中特定的形态学改变不足以使患者获得临床和“社会”康复。病灶愈合会导致硬化，其影响范围比初始结核病灶更大。因此，致病因子的作用至关重要，它不仅可以增强抗结核抗菌药物的作用，还可以控制不完善的修复过程。对病因治疗的有效性取决于机体防御状态，而对病因治疗可以增强机体的防御能力。

目前，结核病专家掌握的非特异性致病药物种类繁多。为了抑制炎症反应，医生会使用糖皮质激素、抗炎药和肝素钠；为了防止纤维化发展，医生会使用糖皮质激素、透明质酸酶、致热原和青霉胺。为了预防或消除抗生素的副作用，医生会使用抗组胺药、吡哆醇、谷氨酸、吡拉西坦和其他药物。免疫调节剂和免疫矫正剂也被广泛使用。在长期抗结核化疗的背景下，患者通常会同时接受多种致病药物和对症药物。这会增加药物对身体适应能力的负担。

主要关注具有多价作用的致病因子，能够同时预防或消除由常见机制引起的多种病理生理疾病。

肺结核类型的差异

并非所有患者都需要针对病因的治疗。20%的初诊肺结核患者在标准化疗期间可达到临床治愈，且肺组织残留病变极小。然而，许多患者需要根据临床表现和病程特点（包括治疗前以及抗菌治疗的各个阶段）进行个体化针对病因的治疗。

由于技术困难，并不总是能够进行全面的实验室监测，因此，具有明确疾病临床表现的个别患者群体的总体变化（在发现疾病时以及在治疗期间的各个阶段）尤为重要。

结核病进展有两种类型，其发病机制的临床和生化方面有所不同。

第一类病程的特点是急性（亚急性）起病，结核中毒症状明显，细菌镜检可检出结核分枝杆菌，X线平片可见肺组织破坏。肺部以渗出性组织反应为主，浸润性病变表现为裂隙炎（浸润至叶间裂）和伴有干酪样坏死灶的肺叶炎。

第二类病程：症状轻微（或无症状），病程迟缓，无中毒现象。肺组织以增殖性组织反应为主；当这些患者检测到结核病原体时，肺部病理改变有限，在单个干酪样坏死灶周围形成结缔组织膜和纤维化灶。通常，此类患者仅通过播散法检测结核分枝杆菌。肺组织破坏仅通过靶向断层扫描检查诊断。

肺结核类型的差异源于抗炎激素和促炎激素的相互作用。抗炎激素包括糖皮质激素（具有抗组胺作用，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少成纤维细胞增殖，并抑制抗体与抗原的相互作用）。盐皮质激素和垂体生长激素（STH）促进炎症的发展。这些化合物的促炎作用各不相同：盐皮质激素促使内源性组胺动员，促进肉芽肿成熟、粘多糖和结缔组织基质的变性；STH具有抗坏死作用，刺激渗出并增加成纤维细胞数量。各种激素之间的相互作用通常是平衡的。这种平衡的失衡会导致过敏反应或无力症的发生。

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持续使用非特异性致病因子

在抗菌治疗背景下，非特异性致病药物的使用需要考虑患者对药物的耐受性以及结核分枝杆菌对药物的耐药性。致病药物的使用取决于结核病的病程和抗结核病化疗的阶段。在强化治疗阶段，致病药物具有抗炎和抗缺氧作用，可预防抗结核药物的毒性过敏副作用。在抗结核治疗的第二阶段，致病药物用于刺激修复过程。

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糖皮质激素

用于治疗结核病的糖皮质激素具有以下特性：

• 抗炎作用（减少血管细胞渗出和迁移的能力）；
• 脱敏作用（免疫抑制和抗组胺特性）；
• 抑制胶原蛋白的生物合成。

药代动力学

目前，活性最高的天然糖皮质激素是17-羟基皮质酮（氢化可的松、皮质醇），常用于替代治疗。临床实践中，多使用盐皮质激素活性极低的合成糖皮质激素。

在自然状态下，人体内糖皮质激素会周期性地分泌，每日分泌增多8-12次，清晨分泌量最大，傍晚和夜间分泌量减少（血液中皮质醇的浓度随时间变化可达10倍）。每个人的昼夜分泌节律都是稳定的，因此在进行糖皮质激素治疗时必须考虑到这一点。

合成糖皮质激素在肝脏中的失活速度比皮质醇慢，作用时间也更长。泼尼松龙和甲基泼尼松龙为中效糖皮质激素（血浆T _1/2约为200分钟），曲安奈德（T _1/2超过200分钟）和地塞米松（T _1/2超过300分钟）为长效药物。地塞米松不适用于持续治疗，因为其血药浓度波动会扰乱昼夜节律。

合成的糖皮质激素与白蛋白结合（约60%），40%的激素以游离形式在血液中循环。白蛋白缺乏时，未结合的生物活性糖皮质激素分子数量增加，并产生副作用。某些药物（例如吲哚美辛）会取代糖皮质激素与蛋白质的复合物，从而增强其疗效。

主要合成糖皮质激素

泼尼松龙（孕二烯-1,4-三醇-11β,17α,21-二酮-3,20，或δ'-脱氢可的松）是药效动力学治疗中的标准药物，糖皮质激素剂量通常以泼尼松龙为单位。糖皮质激素活性与盐皮质激素活性之比为300:1。

甲基强的松龙（6-α-甲基强的松龙）刺激食欲的能力较低（与泼尼松龙相比），缺乏盐皮质激素活性。4 毫克甲基强的松龙的剂量相当于 5 毫克泼尼松龙。

曲安扎诺龙（9α-氟-16α-氧泼尼松龙）可促进钠排泄、增加利尿，轻微刺激食欲，使用时可能引起肌病、多毛症和皮疹。相当于5毫克泼尼松龙的剂量为4毫克。

地塞米松（9α-氟-16α-甲基泼尼松龙）不具有盐皮质激素活性（“纯”糖皮质激素），会抑制垂体功能，对钙代谢产生负面影响，显著增加食欲，并具有精神刺激作用。5毫克泼尼松龙的等效剂量为0.75毫克。地塞米松是一种长效药物，不宜连续使用。

使用指征

对于第一型结核病患者，在治疗初期（即在接受适当的针对病因的治疗后立即）应使用泼尼松龙。对于第二型结核病患者，应在治疗开始后1.3-2个月将糖皮质激素纳入综合治疗方案，因为在此期间，患者体内盐皮质激素的活性会增强。

糖皮质激素通过激活胶原酶抑制剂来加速胶原蛋白的形成并刺激纤维化的形成。由于胶原酶是唯一能够分解成熟胶原蛋白的酶，因此使用泼尼松龙会促进纤维化病变的形成，这种病变虽然范围较小，但更为严重且持久。

泼尼松龙会刺激纤维化灶的形成，加之其存在诸多禁忌症，因此限制其使用。泼尼松龙用于治疗肺组织发生大规模炎症改变和严重过敏反应。

禁忌症

伴随疾病（糖尿病、II-III期高血压、胃溃疡和十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、精神疾病）、慢性酒精中毒、有疤痕伤口。

[ 30 ]

使用方法

结核病致病治疗中，糖皮质激素的剂量（以泼尼松龙计）为：体重低于65公斤者每日15毫克，体重高于65公斤者每日20毫克。患者接受此剂量治疗4周：每日15毫克时，每次9.00 - 10毫克（2片）；每日14.00 - 5毫克（1片）；每日20毫克时，每次9.00 - 10毫克（2片）；每日20毫克时，每次14.00 - 10毫克（2片）。不建议16:00后服用此药。

在糖皮质激素主要治疗期间，主治医生应每周至少测量两次血压，并密切监测患者的一般状况（注意焦虑症状、睡眠质量下降）。治疗期间，血液中可能出现中度白细胞增多和白细胞计数左移。停用糖皮质激素后，临床和实验室指标的改变将恢复正常。

糖皮质激素应逐渐停药，从给药第6周开始，每周减少5毫克（以泼尼松龙计），直至完全停药。在减少药物剂量的过程中，必须仔细监测患者的一般状况。

如果在减少糖皮质激素剂量期间出现关节痛，虚弱或食欲不振，则治疗过程应延长1-2周，在此期间患者每天接受2.5毫克泼尼松龙。

在整个糖皮质激素使用期间，患者应接受标准剂量的含钾（天冬氨酸钾和镁）、抗坏血酸的制剂。鉴于糖皮质激素的分解代谢作用，建议在停药期间以及停药后7天内服用标准剂量的抗组胺药。

透明质酸酶

使用指征

透明质酸酶用于二型肺结核患者的治疗初期。对于一型肺结核患者，在泼尼松龙疗程结束后2-3周，如果结核分枝杆菌分离持续存在，则在第二阶段使用透明质酸酶。对于一型和二型肺结核患者，在第三阶段使用该药物，以减轻肺组织残留病变的严重程度。

禁忌症

副作用：对抗菌药物过敏、反复出血。手术后恢复期、骨折恢复期禁用。

[ 31 ]

申请方法

透明质酸酶64U，隔日肌肉注射，15次/疗程。如继续分离出结核分枝杆菌，则重复1个疗程。两个疗程间隔1个月。

致热原

对于第一类疾病的患者，应在第二阶段（治疗开始后2-4个月）开具Pyrogenal。这与泼尼松龙疗程的结束时间相吻合。建议在泼尼松龙疗程结束和开始Pyrogenal治疗之间间隔2-3周。

使用热原的适应症

在肺组织纤维化和干酪样坏死区域的背景下保留空洞，有形成结核瘤的趋势。

禁忌症

发烧、抗菌药物的严重过敏副作用、反复肺出血。

在第三阶段（从治疗开始起4个月或更长时间），热原用于对存在残留蛀牙的第一型和第二型疾病患者进行综合治疗。

[ 32 ], [ 33 ]

应用方案

Pyrogenal每隔一天肌肉注射一次，剂量为50 MPD（最小致热剂量），逐渐增加剂量50-100 MPD，最大单次剂量达到1800-2000 MPD，疗程剂量为19,000-20,000 MPD。

致热原反应在用药后2小时（或更长时间）出现，表现为全身健康状况恶化、头痛、关节痛、低热。第二天，这些症状消失，出现白细胞计数改变（白细胞计数增至1万，白细胞计数左移），血沉增快至15-20毫米/小时。部分患者即使出现上述改变，也未出现临床症状。

如果出现严重反应（寒战、体温升高至38 ^° C），应继续使用引起该反应的剂量。如果出现更严重（最严重）的反应（抽搐、恶心、呕吐、体温升高至40°C、白细胞数量急剧增加至35,000-40,000、白细胞公式明显左移），则应停止使用。通常，所有副作用都会在24小时内消失，患者病情恢复正常。

值得注意的是，如果使用热原后没有出现任何副作用，治疗效果就微乎其微。

如果放射学动力学呈阳性，则在休息三周后进行另一疗程的热原治疗。

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抗氧化剂

不建议单独使用透明质酸酶和致热原来限制纤维化形成或影响已形成的纤维结构。治疗肺结核患者时，必须使用具有多种作用的非特异性致病药物：抗炎、抗过敏、抗毒性、抗纤维化和刺激修复过程。

抗氧化剂具有这样的作用，调节生物膜中的脂质过氧化过程——这是许多病理过程发展的基本分子机制。

脂质过氧化是指过量自由基（携带未配对电子的高活性分子）的形成。自由基与分子氧结合，形成新的自由基——过氧化物自由基。它们与生物膜的组成部分——不饱和脂肪酸分子——相互作用，生成剧毒的氢过氧化物和自由基。这一链式反应只能通过与抗氧化剂相互作用来中断（在这种情况下，会形成无法继续链式反应的抗氧化自由基）。人们对脂质过氧化问题之所以感兴趣，是因为该过程的加剧会伴随炎症反应的加剧、纤维化形成，以及心血管系统、肝脏、胰腺和其他器官的毒性反应。过氧化物（LPO）会抑制修复过程。

抗氧化剂对LPO过程的影响为结核病患者的治疗开辟了更多的可能性。结核病中LPO活性的升高以及两种疾病中抗氧化剂保护的不足（血液中人体主要抗氧化剂——α-生育酚的减少）解释了在结核病门诊患者综合治疗中使用抗氧化剂的可行性。

目前使用的抗氧化剂有两种：维生素E和硫代硫酸钠。这些物质能够影响过氧化物酶（LPO）的基本机制，而LPO在压力下会导致病理状态的发生。

对于第一类疾病，建议在治疗初期使用抗氧化剂，对于第二类疾病，建议在治疗开始后 2-3 个月使用抗氧化剂。

使用指征

维生素E是膜脂的重要结构成分，通过与自由基相互作用，形成抗氧化自由基，从而防止过氧化物的积累。硫代硫酸钠不具有抗自由基活性，但它被归类为抗氧化剂，因为它可以抑制过氧化物的积累，降低不饱和脂肪酸的氧化强度。硫代硫酸钠的抗氧化作用略弱于维生素E，但该药物具有广泛的药理活性和显著的抗过敏作用。

维生素E可防止纤维化病灶的形成。这一特性对于治疗第二型结核病至关重要。

所提供的数据使我们能够确定在肺结核患者综合治疗中使用维生素 E 和硫代硫酸钠的差异化适应症。

硫代硫酸钠用于预防和消除抗结核药物的过敏性副作用。硫代硫酸钠是治疗以渗出性组织反应为主的浸润性结核和纤维海绵状结核的首选方法。

维生素E用于预防和消除浸润性结核病（包括增殖性和渗出性组织反应）患者治疗中毒性抗生素的副作用。该药物用于预防纤维海绵状肺结核患者出现呼吸衰竭或纠正III期呼吸衰竭。

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刺激疗法

生物刺激剂（plasmol、芦荟提取物）适用于治疗慢性迟钝型（局灶性、浸润性、播散性、纤维海绵状）以及化疗 2-3 个月后新诊断的患者。每天或每隔一天皮下注射 1 毫升。

致热刺激剂（细菌多糖）促进浸润性病变和病灶的吸收，缩小海绵体并使其闭合。Prodigiosan - 每周肌肉注射1-2毫升（共注射5-6次）。

热原性 - 起始剂量为每日20-25毫克，每隔一天肌肉注射一次，逐渐增加至每日25-50毫克。最终剂量为每日1000毫克（根据个体耐受性选择剂量）。

骨髓制剂

Myelopid 是一种通过培养猪或牛骨髓细胞成分获得的肽制剂。它可以修复免疫系统的 B 链和 T 链，刺激抗体生成。释放形式：10 毫升小瓶装冻干粉（3 毫克制剂）。每日或隔日皮下注射 3-6 毫克，疗程 3-5 次。

胸腺激素是来自牛胸腺的多肽，可以正常化T细胞水平并增强T细胞的分化和功能活性。

胸腺肽（胸腺提取物），缓释剂型：小瓶装，注射用量5-10毫克。肌肉注射，每日5-20毫克，持续7-10天。1-6个月后可重复疗程。

Taktivin（胸腺提取物），释放剂型：0.01%溶液，1毫升小瓶装。每日一次（夜间）皮下注射至肩部上1/3处，剂量为40微克/平方米体表^面积（1-2微克/千克），持续5-14天。

胸腺刺激素 - 每天 1 毫克/千克，持续 14 天，然后每周 2 次，持续 12 周。

替莫普汀 - 缓释剂型：每瓶100微克。皮下注射，疗程为4-5次注射，每4天停药。

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免疫疗法在结核病治疗中的应用

呼吸道结核病综合治疗的组成部分之一是纠正继发性免疫缺陷状态。荟萃分析的结果尚不足以让我们将免疫疗法药物归类为具有高证据水平的疗法。在活动性结核病患者中，大多数细胞和体液免疫指标均存在异常。具体而言，以下指标发生了改变：

• 淋巴细胞群和亚群的比例；
• 血细胞的吞噬活性；
• IgA、IgM、IgG、IgE含量；
• 细胞因子含量。

免疫调节剂有多种分类。根据RM Khaitov和BV Pinegin（1996年、2002年）提出的分类，免疫调节剂可分为以下几类：

• 微生物制剂-卡介苗、结核菌素、致热原、灵芝多糖、核糖脲、核酸钠，
• 内源性药物，包括胸腺（胸腺提取物、免疫扇等）;
• 骨髓衍生药物（髓系药物）；
• 细胞因子：人白细胞干扰素、IL-1β、IL-2、莫拉司亭；
• 合成和半合成（左旋咪唑、谷胱甘肽、聚氧化铵、利可匹德）。

MM Averbakh（1980）提出的分类建议分配针对结核性炎症的特异性免疫调节剂（结核菌素、卡介苗）和非特异性药物（左旋咪唑、胸腺制剂、核酸钠、甲基尿嘧啶等）。

在结核病治疗中，最近最常用的是现代免疫调节剂，例如人白细胞干扰素、多氧碘、利可匹得、谷胱甘肽和重组人白细胞介素-2。同时，一些非特异性免疫调节剂，这些药物在结核病治疗中已长期使用，至今仍具有重要意义，例如左旋咪唑、核苷钠、甲基尿嘧啶、胸腺制剂等，以及结核菌素和卡介苗等针对结核病患者的特异性免疫治疗药物。

结核菌素治疗

目前，结核菌素治疗采用标准稀释度的纯化结核菌素（标准稀释度的纯化液体结核病过敏原）。

结核菌素治疗的作用机制：

• 神经系统兴奋性降低；
• 增加淋巴循环；
• 受影响区域的毛细血管扩张；
• 增加组织血液屏障的通透性：
• 增强网状内皮系统的吞噬功能；
• 结核病灶反应过程强化；
• 蛋白水解系统的激活。

人们还认为结核菌素的治疗作用基于“抗原-抗体”反应。一些作者指出了结核菌素的脱敏作用。结核菌素疗法对致敏性高、机体整体反应性降低的肺结核患者效果更显著。结核菌素疗法旨在增强修复反应，减缓肺部特定病变的消退。

结核菌素电泳技术

结核菌素初始剂量为5 TE PPD-L，每次疗程增加5 TE。结核菌素的给药剂量根据每位患者的具体情况而定，疗程结束时最高剂量为100 TE。

结核菌素电泳法使用镀锌电极进行，将所需剂量的结核菌素涂抹在预先用温蒸馏水润湿的电极垫上，并从正极注入。将电极紧紧贴在患者卧位胸部，与肺部患处的投影相对应。电流强度根据患者的感觉（电极下皮肤轻微刺痛感）确定，但不应高于10 mA。组织电泳疗程为20分钟。平均进行20次。建议采用间歇性方法进行结核菌素治疗（每周3次，每隔一天进行一次）。结核菌素的疗程剂量和电泳次数是根据肺部结核病的形式、临床、放射学和实验室研究数据、结核菌素治疗的目的而单独决定的，并且在结核菌素治疗过程中考虑到患者对程序的耐受性、X 射线断层扫描的动态和实验室研究数据而澄清。即使对治疗具有良好的耐受性，也建议在疗程中期进行控制 X 射线检查（结核菌素剂量为 40-50 TE）。如果患者出现对结核菌素的全身、局部或联合反应，则后续给药与先前剂量相同。如有必要，可以重复结核菌素治疗疗程，间隔 1-1.5 个月。

建议所有病例在充分化疗的基础上，在开始治疗后两周或更长时间进行结核菌素治疗。治疗过程中，患者对所用化疗药物的耐受性至关重要。建议在抗结核机构（专科）住院治疗的患者使用结核菌素治疗，以更好地控制患者对治疗的耐受性。然而，鉴于患者对治疗方案的耐受性良好，此项要求并非强制性的。

使用指征

• 临床;
• 活动性肺结核，有包囊倾向，形成结核瘤，腐烂空洞缓慢消退；
• 主要为生产性炎症反应类型；
• 免疫学的；
• 如果在 ELISA 检测中检测到中、高水平的结核病原体抗体（IgG），则表明其对结核菌素具有高水平的敏感性。

释放形式：5毫升安瓿瓶中的纯化结核菌素溶液，其中0.1毫升含有2 TE PPD-L。BCG疗法

作用机制

• 刺激身体的反应性：
• 激活修复过程。

疫苗治疗技术

疫苗疗法涉及以亚阈值剂量接种疫苗，该剂量具有显著的治疗效果，并且对患者完全安全。卡介苗的治疗剂量根据结核菌素试验（2 TE）的结果确定。疫苗剂量与结核菌素反应的严重程度成反比。如果患者的浸润直径为1至15毫米，则从更浓缩的卡介苗悬浮液开始治疗：0.1毫升连续第三次10倍稀释的疫苗。如果浸润直径为16至21毫米，则注射0.1毫升连续第四次10倍稀释的疫苗。如果浸润直径超过21毫米，则注射0.1毫升连续第五次10倍稀释的疫苗。确定疫苗的初始剂量后，将相应稀释的 BCG 疫苗严格皮内注射在肩部外表面中上三分之一的边界处，并按照以下方案逐渐增加剂量：

1. 0.000001毫克（疫苗第五次10倍稀释液0.1毫升）；
2. 0.00001毫克（疫苗第四次10倍稀释液0.1毫升）；
3. 0.0001毫克（0.1毫升第三次10倍稀释的疫苗）；
4. 0.001毫克（0.1毫升第二次10倍稀释的疫苗）：
5. 0.01毫克（疫苗第一次10倍稀释液0.1毫升）。

每次注射均应在前次注射部位反应消退后3-4周进行。通常情况下，注射3次即可达到最佳效果。具体注射次数需根据每位患者的具体情况而定。

使用指征

• 临床：
  • 存在肺组织浸润和破坏的活动性肺结核；
  • 炎症反应以渗出性为主。
• 免疫学：
  • ELISA 检测中，结核病原体抗体（IgG）呈低、中滴度，无论其与结核菌素敏感性水平的关系如何。

释放形式：用于皮内给药的干结核病疫苗（BCG） - 含有0.5毫克（10剂）或1.0毫克（20剂）药物的安瓿，并配有溶剂 - 0.9％氯化钠溶液。

重组人白细胞介素-2

内源性IL-2的结构和功能类似物，分离自非致病性酿酒酵母细胞，其遗传结构中整合了人类IL-2基因。重组人IL-2（rocoleukin）的免疫亲和作用范围包括通过活化的CD4 ⁺和CD8 ⁺细胞恢复内源性IL-2的合成。

作用机制

• 弥补内源性IL-2的不足；
• 影响靶细胞：NK 细胞、T 辅助细胞、细胞毒性 T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、单核细胞，成为激活它们增殖和分化的因素；
• 调节 Th1/Th2 平衡；
• 取消免疫耐受，保护活化的T细胞免于过早死亡；
• 进行先天性和获得性免疫机制的相互作用和调节；
• 刺激抗原依赖性和抗原非依赖性免疫反应的实施，影响细胞和体液免疫联系。

使用指征

• 临床：
  • 以渗出性炎症为主的破坏性肺结核（包括由耐药性结核分枝杆菌菌株引起的炎症）；
  • 肺纤维海绵状结核病，处于难治性进展期，在持续进行多种化学疗法的背景下，出现大量细菌排泄;
• 免疫学：
  • 免疫细胞成分不足（淋巴细胞计数≤18%，FGA 的 RBTL ≤50%，PPD-L 上的 RBTL <3%，FGA 诱导的 IL-2 的产生<10.0 U/ml）；
  • 纤维海绵状结核病患者在手术准备期间淋巴细胞含量下降≤1200个/ml，成熟T淋巴细胞下降≤55%，CD4/CD8指数下降≤1.5，FGA上的RBTL下降≤50%，PPD上的RBTL下降≤3%，FGA诱导的IL-2产生≤5U/ml。

应用方案：

• 用于治疗进展型、急性进展型肺结核（浸润性、播散性；干酪性肺炎）：静脉滴注，隔日三次（溶于500毫升0.9%氯化钠溶液中，输注介质稳定剂为10%人血清白蛋白10毫升）。滴速为每分钟10-14滴。单次剂量500,000 IU；疗程剂量1,500,000 IU。
• 对于进行性肺纤维海绵状结核病：标准方案（疗程剂量 300 万 IU）- 每 48 小时 100 万 IU，三次；延长方案（疗程剂量 700 万 IU）- 第一周，每 48 小时 100 万 IU，三次，然后每周 2 次 100 万 IU，持续 2 周。

释放形式：中性玻璃制成的安瓿瓶，含有0.25毫克（250,000 IU），0.5毫克（500,000 IU），1毫克（1,000,000 IU）的冻干药物。

重组人白细胞介素-1β

该药物是通过基因工程从大肠杆菌中获得的，人重组白细胞介素-1β（β-白介素）是一种分子量为18kDa的多肽。

作用机制

• 增加中性粒细胞的功能活性；
• 诱导T淋巴细胞前体的分化；
• 增强 IL-2 依赖性细胞增殖；
• 增加抗体的产生。

使用指征

• 临床：
  • 新诊断的有限范围肺结核，以增殖性组织反应为主（有或无破坏性）；
  • 无论肺结核的初始形式如何，在治疗的 4-5 个月内，肺组织中生产性病灶和“残留”空腔的平均大小均得以保留；
• 免疫学：
  • 淋巴细胞计数≤18%；PPD-L 上的 RBTL <3% 或≥5%。PHA 诱导的 IL-2 产生在正常范围内（≥10.0 U/ml）。

使用方法

使用剂量为5ng/kg，溶于500.0ml 0.9％氯化钠溶液中，静脉滴注3小时，每日1次，疗程5次。

释放形式：中性玻璃制成的安瓿（小瓶），含有0.001mg（1000ng），0.0005mg（500ng），0.00005mg（50ng）的冻干药物。

多氧化鎓

Polyoxidonium 是 N-氧基-1,4-乙烯哌嗪和 (N-羧乙基)-1,4-乙烯哌嗪溴化物的共聚物 - 一种具有明显免疫趋化特性的高分子生理活性化合物。

作用机制

• 免疫调节剂，恢复和激活三种重要吞噬细胞亚群的功能：移动组织巨噬细胞、循环血液吞噬细胞和网状内皮组织的驻留吞噬细胞；
• 解毒剂：聚氧化鎓的功能基团与高活性化合物相互作用的能力；
• 抗氧化剂；
• 膜稳定剂。

它具有显著的解毒功效，不会引起过敏反应，患者耐受性良好，与抗生素、抗组胺药和皮质类固醇药物配合使用效果良好；该药物用于治疗各种感染性和非感染性病症。使用聚氧碘后，结核病患者的免疫状态恢复正常，其表现为快速消除循环免疫复合物，并刺激巨噬细胞先前丧失的功能活性。聚氧碘能激活吞噬细胞的氧依赖性和氧非依赖性杀菌机制。聚氧碘的靶细胞主要为单核细胞/巨噬细胞、中性粒细胞和自然杀伤细胞 (NK)。

在肺结核患者的综合治疗中加入聚氧乙烯醚具有显著的临床效果，表现为在较短时间内消除中毒症状，加速浸润性改变的吸收过程并闭合肺组织破坏。聚氧乙烯醚免疫治疗的结果是，单核细胞的吸收能力增加，CD3 ⁺淋巴细胞的相对含量增加，化学发光试验评估的中性粒细胞最初增加的功能活性降低。从对免疫系统的影响性质来看，聚氧乙烯醚是一种真正的免疫调节剂：它增加降低的中性粒细胞功能活性指标并降低增加的指标，而不会影响不变的免疫指标。

适用于呼吸器官结核病患者

• 临床：
  • 活动性肺结核，具有全身中毒、浸润、肺组织破坏、进行性和急性进行性肺结核形式。

支气管内注射多聚氧碘的适应症：

• 支气管结核，破坏性肺结核；
• 免疫学：
  • 血清 IgA 水平高（400 mg/dL 及以上）、自发鲁米诺依赖性化学发光（L3CL）水平高（30 mV/min）、自发鲁米诺依赖性化学发光低（1.5 mV/min 及以下）、外周血相对淋巴细胞计数低（20% 及以下）。

使用方法

每周 2 次肌肉注射和支气管内（超声波吸入）注射 6 毫克聚氧化铵 - 5 周内注射 10 次。

释放形式：由中性玻璃制成的安瓿，含有0.006克聚氧化鎓。

人类白细胞干扰素

它是天然干扰素-α和免疫反应第一阶段的其他细胞因子（IL-1，IL-6，IL-8和IL-12，TNF-α，抑制巨噬细胞和白细胞迁移的因子）以天然比例的复合物，具有免疫调节，抗炎和解毒作用。

作用机制

• 使B淋巴细胞的吞噬功能和活性正常化；
• 对 T 细胞免疫的刺激作用，主要激活 1 型 T 辅助细胞：淋巴细胞的激活表现为刺激 T 淋巴细胞分化，CD4 ⁺ / CD8 ⁺比率正常化，刺激炎症病灶的淋巴浸润；
• 激活吞噬作用的所有参数：杀伤功能、吞噬细胞的数量及其活性；
• 血液学参数正常化（消除白细胞增多症、白细胞减少症，血小板、淋巴细胞、中性粒细胞、红细胞数量正常化）。

将该药物纳入结核病患者的综合治疗中，有助于加速中毒症状的消退，并提高抗结核药物的耐受性。

使用指征

• 临床：
  • 新发现的活动性肺结核形式 - 有限和广泛；主要为渗出性炎症反应。
• 免疫学：
  • 在体外试验中，白细胞干扰素对多形核白细胞吞噬活性有刺激作用，在临床血液测试中，白细胞配方发生变化。

使用方法

肌肉注射、支气管内给药（超声吸入）以及多种给药途径联合使用。单次剂量10,000 IU；疗程剂量100,000-160,000 IU。可通过胸膜内、淋巴管内和支气管内（内镜检查期间）给药。最短疗程为3-4周，但建议延长疗程（3-6个月或更长时间），直至达到稳定缓解。

释放形式：中性玻璃制成的安瓿，含有10,000 IU的干扰素-α。

石松

Likopid（葡糖胺胞壁酰二肽）是一种具有免疫亲和活性的胞壁酰肽系列药物。根据其化学结构，其化学式为N-乙酰葡糖胺基-N-乙酰胞壁酰-L-丙氨酰-D-异谷氨酰胺。该药物对人体免疫系统具有多方面作用，能够刺激细胞和体液免疫反应的产生，刺激白细胞生成，并具有抗感染和抗肿瘤活性。Likopid是所有细菌细胞壁成分的合成类似物，具有显著的免疫调节特性。

作用机制

脂质在体内的主要作用点是单核细胞巨噬细胞系统的细胞，激活该系统可增加脂质：

• 溶酶体酶的活性：
• 活性氧的形成；
• 吸收和杀死微生物；
• 针对病毒感染和肿瘤细胞的细胞毒特性；
• HLA-DR抗原的表达；
• 细胞因子的合成：IL-1、TNF、集落刺激因子、IFN-γ。

在结核病患者的综合治疗中加入利可皮的免疫学作用表现为T淋巴细胞总数的增加，吞噬细胞的吸收和杀菌功能增强。利可皮对肺结核患者进行免疫治疗的临床效果特征在于加速全身中毒的消除过程，吸收浸润性改变和闭合肺组织破坏，以及在更短的时间内停止细菌排泄。

使用指征

• 临床：
  • 新诊断和慢性肺结核，包括广泛浸润性结核病、干酪性肺炎、慢性结核病进展；
  • 具有中毒症状的肺结核形式，病变范围广泛，肺组织破坏，大量细菌排泄;
  • 肺部结核病改变的临床和放射学消退延迟；
  • 与结核病和呼吸器官炎症性非特异性疾病相结合;
• 免疫学：
  • 吞噬细胞的吸收和杀菌功能下降；T淋巴细胞及其亚群的数量和功能活性下降；
  • 辅助性淋巴细胞和细胞毒性淋巴细胞与正常T细胞水平失衡。

使用方法

• 局限性呼吸器官结核病，细菌排泄少，肺组织无破坏或仅有小的腐烂空洞，病灶消退缓慢，可空腹服用1片（10毫克）1-2个疗程，连续10天。疗程间断2周；
• 对于广泛性、广泛性呼吸器官结核病 - 每天早晨空腹服用 1 片（10 毫克），连续 10 天，分两个疗程服用；
• 对于慢性结核病 - 每天早上空腹服用 10 毫克，连续 10 天，中间休息 2 周，共 3 个疗程。

释放形式：泡罩包装中含有 10 片药片，有两种剂量 - 1 毫克和 10 毫克。

谷胱甘肽

谷胱甘肽（Glutoxim）——双-(γ-L-谷氨酰)-L-半胱氨酸-双-甘氨酸-二钠盐——属于低分子免疫调节剂亚类。该药物属于一类新型药物——硫代生成素，能够调节细胞内硫醇代谢过程，促进细胞因子系统的启动、吞噬作用的激活以及组织巨噬细胞活性的增强。作为氧化谷胱甘肽的结构类似物，谷胱甘肽具有较高的生物利用度。许多研究人员已经证明，谷胱甘肽在预防和治疗与辐射、化学和感染因素、急性和慢性乙型和丙型病毒性肝炎以及术后并发症相关的继发性免疫缺陷状态方面具有高效性。

在实验条件下，证实了谷胱甘肽的治疗作用机制受到其对腹膜巨噬细胞功能活动的积极影响的显著影响：检测到了其吸收和消化能力的刺激，以及超氧化物自由基的产生。

作用机制

• 影响细胞氧化还原代谢；
• 刺激细胞因子和同源因子的内源性产生，包括 IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、TNF、IFN、促红细胞生成素；
• 通过其受体的表达再现IL-2的作用；
• 对正常细胞（刺激增殖和分化）和转化细胞（诱导凋亡）有分化作用；
• 产生全身细胞保护作用。

谷胱甘肽对肺结核患者的临床疗效表现为：缩短中毒消除时间，使临床血液检查指标恢复正常（恢复外周血中中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞水平），以及使排菌患者痰液阴性。将谷胱甘肽纳入结核病综合治疗方案中，可使肺组织浸润性改变、病灶周围和腔内浸润得到更显著的吸收，病灶缩小，干酪样肺炎病灶部分消退。

使用方法

作为结核病综合疗法的一部分，每日静脉注射或肌肉注射格鲁妥昔单抗60毫克（每日2次，每次30毫克），持续2个月。特异性炎症转入活跃期后，每周3次，每日肌肉注射1-2次，每日剂量10-20毫克，持续1-2个月。

释放形式：注射液1%和0.5%（安瓿1毫升和2毫升）。

德里纳特

Derinat（2-螺旋高纯度解聚天然低分子量脱氧核糖核酸的钠盐）具有抗氧化和膜稳定特性以及解毒作用。

免疫亲和作用表现为：

• ^{淋巴细胞数量增加（T淋巴细胞：成熟淋巴细胞、CD4 +}、CD8 ⁺、CD25 ⁺ T细胞数量和百分比增加，NK细胞数量增加）；
• 恢复白细胞的杀菌活性；
• 对体液因素的影响（补体激活、CIC 减少或增加、总 B 淋巴细胞数量和活化 B 淋巴细胞数量增加）：
• 对吞噬作用的影响（粘附性增加，中性粒细胞和巨噬细胞的数量和活性增加）。

Derinat在肺结核综合治疗中的应用，提高了免疫调节指数（Th1/Th2），降低了所用抗结核药物的负面影响，改善了患者的整体临床状况。

使用方法

作为综合疗法的一部分，Derinat 采用肌肉注射（每疗程 5 至 10 次）。前 5 次每日注射，后 5 次则在 48 小时后注射。

释放形式：注射溶液1.5％（5毫升安瓿）。

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蒂洛罗内

Tilorone (二盐酸盐-2,7-双-[2(二乙氨基)-乙氧基]-芴-9-OH-二盐酸盐) 是一种口服低分子合成内源性 IFN-γ 诱导剂，具有直接抗病毒作用。

作用机制

• 恢复 T 辅助细胞/T 抑制细胞比率；
• 增加自然杀伤细胞的活性；
• 使体液免疫反应正常化；
• 调节促炎和抗炎细胞因子。

对肺结核患者的临床效果表现为临床表现的消除较快，细菌排泄停止较多，肺组织破坏闭合较多。

使用方法

前2天0.25g，以后每隔1天0.125g，1个疗程为20片。

释放形式：0.125克和0.06克薄膜衣片。

左旋咪唑

左旋咪唑是一种合成的免疫调节剂。

作用机制

• 加速T淋巴细胞的分化和成熟；
• 刺激成熟T淋巴细胞的功能；
• 增加自然杀伤细胞、巨噬细胞、T 抑制剂的活性；
• 刺激干扰素的产生，激活淋巴细胞；
• 选择性刺激细胞免疫（模仿胸腺激素的作用）；
• 刺激淋巴细胞的功能，无论其在免疫反应中的作用如何：
• 增加淋巴细胞产生淋巴因子（一种抑制淋巴细胞迁移的因子和一种激活巨噬细胞的因子）；
• 影响巨噬细胞的功能状态 - 增加其抗原呈递功能和单核吞噬细胞的吞噬活性；
• 恢复细胞免疫紊乱和T、B淋巴细胞之间的相互作用；它不会改变T或B淋巴细胞的水平，而是减少不活跃淋巴细胞的数量；
• 抑制免疫复合物和抗体的形成。

不会使免疫反应增至正常水平以上。

使用方法

每日口服 100 毫克或 150 毫克，每周 3 次，持续 8 周。

释放形式：每包 1 片（150 毫克）。

甲基尿嘧啶

甲基尿嘧啶是一种合成（化学纯）物质，对非特异性防御因素有主要影响。

作用机制

• 加速细胞再生过程；
• 刺激细胞和体液防御因素；
• 具有免疫刺激和抗炎作用：
• 是白细胞生成的刺激剂；
• 具有合成代谢和抗分解代谢活性。

给药方法和剂量

成人：每日4次，每次0.5克，饭中或饭后服用。

释放形式：500毫克片剂。

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治疗结核病的物理方法

尽管现代化疗方案占据主导地位且疗效显著，但物理方法在结核病肺科中仍被广泛应用，并仍然是提高结核病治疗有效性的重要后备力量。物理因素作为致病作用的一部分，并不能替代药物治疗，也不能取代药物治疗，而是可以补充和增强抗菌药物的功效。

在临床情况下，合理使用物理治疗因子可促进肺组织修复，加速结核性炎症的消退，从而缩短破坏性空洞的愈合时间和细菌排泄停止的时间，并缩短住院治疗时间，从而决定该方法的临床疗效和经济效益。同时，需要强调的是，在患者的综合治疗中不恰当地使用物理治疗因子可能会造成危险，例如在手术前或化疗无效的情况下使用刺激疗法。

在安排物理治疗之前，应先对具体治疗过程的性质进行详细分析。在这种情况下，应考虑以下几点：

• 该过程的临床形式；
• 组织反应类型（渗出性、增生性）；
• 过程的本地化和持续时间；
• 患者的年龄和适应能力；
• 伴随病理的存在和严重程度。

在规范化化疗背景下使用物理因素的适应症是所有新诊断的呼吸器官活动性结核病的临床形式，但其使用最为合适。

• 在开始充分化疗和中毒症状减轻后，以广泛（超过1个节段）或临床表现的形式出现;
• 特定炎症消退延迟；
• 而肺部的破坏性变化持续存在；
• 伴有支气管阻塞综合征，存在“阻塞”的洞穴。

所有物理方法的禁忌症

一般禁忌症：

• 高血压 II-III 期，经常发作；
• 功能III-IV级缺血性心脏病，危及生命的心律失常；
• 存在恶性和良性肿瘤（子宫肌瘤，前列腺腺瘤，乳腺病，子宫内膜异位症，脂肪瘤，神经纤维瘤病）;
• 循环系统、呼吸系统、血液凝固系统和其他基本生命支持系统的失代偿性疾病；
• 怀孕;
• 个人对该因素的不耐受。

结核病引起的禁忌症：

• 以发烧形式出现的特定炎症进展，中毒综合症增加，浸润性变化增加和出现新的破坏性空腔；
• 由于对化疗药物不耐受或分枝杆菌群多重耐药而导致抗菌治疗不足；
• 咯血或肺出血。

此外，每个物理因素都有特定的使用限制，有关信息在方法描述中提供。

治疗的主要物理因素的特点

结核病治疗综合效应中所使用的所有物理因素，根据其治疗效果的性质，可分为三类，且具有一定的常规性。

第一类物理因素主要具有抗炎作用，包括抑制结核病和脱敏作用。基于这些因素的治疗方法也有助于提高炎症灶中抗菌药物的浓度，激活局部保护性组织反应。这类疗法的主要代表包括：超高频电磁辐射疗法（UHF疗法）、毫米波（毫米波）疗法（UHF疗法），以及物理和药物联合疗法——吸入疗法、电泳疗法。这些疗法适用于以渗出性坏死性炎症为主的早期肺结核患者。

第二组因子包括超声波、激光和磁疗，它们可以促进结核病灶的吸收，增强组织再生和修复能力，加速空洞的愈合和瘘管的愈合。这类因子在全面化疗开始后使用2-3个月。在此期间，肺实质中的特定过程会经历逆转。浸润性病变发生吸收，破坏性空洞愈合，病灶纤维化。使用第二组物理因子可以加速这些过程。此外，激光和磁激光疗法的多重临床效果体现在独特的生物刺激和适应原作用上，有助于稳定体内平衡并激活患者体内的自然防御机制。第二组物理治疗方法在组织炎症反应由渗出坏死型向增生型转变的时期最为有效。

第三组物理因素有助于在特定炎症生成期活动逐渐减弱的情况下，最大限度地减少残留的结核病灶变化，并全面恢复受损肺组织的功能。最终阶段的主要任务是防止纤维组织的过度形成、粘连和瘢痕的吸收，增强代谢活性，改善微循环和肺组织的营养。这类因素中最显著的代表是超高频电磁场——微波疗法的作用。

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结核病体外血液纠正方法

体外血液矫正术 (ECH) 的基础是将血液灌注至各种吸附剂（血液吸附）或将血液与部分血浆一起去除（血浆置换）来清除血液中的毒性物质。血液吸附主要去除中高分子量的毒性代谢物，而血浆置换除了去除部分血浆外，还能清除低分子量的毒性物质以及一些无法被血液吸附剂吸附的电化学惰性化合物。这是联合使用这两种体外血液治疗方法的先决条件。在这种情况下，它们可以纠正加剧肺部或胸腔主要过程进程并降低其治疗效果的因素：内源性中毒综合征，对抗结核病和其他药物的毒性过敏反应，肝功能障碍，肾功能衰竭，还可以改善伴随疾病（支气管哮喘，糖尿病）的临床进程。

适应症

当结核病综合治疗效果不佳或由于以下因素（如果使用传统方法不能令人满意地纠正）而无法进行这种治疗时，适合对呼吸器官结核病患者使用体外血液纠正方法：

• 由于肺部存在特定过程或胸膜腔内存在特定化脓过程，存在与结核病同时存在的非结核病因的肺部或胸膜病理，其他器官的急性化脓性病理而引起的内源性中毒综合征：
• 对抗结核病和其他药物的毒性过敏反应、食物和家庭过敏使潜在过程的治疗变得复杂；
• 各种原因引起的肝功能障碍（药物引起的中毒性过敏性肝炎、传染性肝炎的后果等），对肝病治疗有抵抗力；
• 因肺和肾合并结核病变、长期结核中毒、抗结核药物的毒性作用和其他原因引起的肾衰竭（急性和慢性）；
• 呼吸器官结核病患者中经常发现的伴随疾病以及加剧特定过程的病程是支气管哮喘和糖尿病（特别是在其复杂病程中，伴随多发性神经病，视网膜病变，血管病等的发展）。

禁忌症

体外循环血液纠正手术的禁忌症与使用大剂量肝素的一般禁忌症相同。此外，血液灌注的禁忌症还包括严重的动脉低血压或高血压，以及患者处于濒死状态。

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方法技术

有计划地使用体外血液纠正方法时，呼吸器官结核病患者的血液灌注准备应旨在预防和消除初始血容量不足、血液流变性改变、纠正水电解质紊乱、蛋白质缺乏、贫血和其他体内平衡紊乱，而上述紊乱与使用这些血液处理方法的因素之间不存在因果关系。

呼吸道结核病患者的血液吸收术应按照标准方案进行，以确保最佳临床效果并最大程度地降低术中并发症的风险。体外循环应包含一个吸收柱。血液灌注应在暂时血液稀释条件下采用静脉-静脉方法进行。一般肝素化剂量为250单位/公斤体重。血流速不应超过70-80毫升/分钟，且操作时间应足以保证血液灌注量达到循环血容量的1至1.5倍。

血浆置换技术取决于操作人员所使用的设备。在硬件离心（重力）血浆置换中，为了从血液中去除血浆，血液要么在特殊容器中离心，例如在冷冻离心机中使用“Gemakon”（间歇性血浆置换），要么在各种连续流动的分离器中离心（连续性血浆置换）。通过插入一条外周或中心静脉导管建立血管通路。一般肝素化剂量按每公斤体重200单位计算。

使用血浆过滤器（血浆过滤）进行血浆置换术是使用 PF-0.5、FK-3.5 设备的泵单元、任何其他滚压泵或外国公司（Fresenius、Gambro、Baxter 等）的专用血液分离器进行的。血液灌注应在暂时血液稀释的背景下采用静脉-静脉方法进行。一般肝素化，最高 300 U/kg。国产膜血浆过滤器 PFM（圣彼得堡，AO Optika）允许使用特殊管路系统在重力作用下进行单针无设备膜血浆置换。在对患有呼吸器官结核病的患者进行硬件离心血浆置换或血浆过滤时，一次最多可抽取 1 升血浆，并用 0.9％ 氯化钠溶液、流变性葡萄糖和某些情况下的天然血浆补充。

对于每位患者，应严格根据个人情况确定是否需要重复进行体外循环手术以及手术间隔时间，同时要考虑既往血液吸收或血浆置换的临床效果、实验室指标的动态变化、临床积极疗效的持续时间、进一步综合治疗的策略（继续保守治疗或准备手术）。还必须考虑到，对于初始蛋白血症严重的结核病患者，频繁进行血浆置换并输注大量血浆的可能性有限。如果一种体外循环血液矫正方法效果不佳，建议采用血液吸收和血浆置换联合方案。在这种情况下，血液吸收和血浆置换（任何方法）交替进行 3-4 周。手术间隔为 4-6 天。

并发症

体外血液矫正手术最常见的并发症是致热反应（寒战、肌肉疼痛和痉挛、高热）和血流动力学紊乱（虚脱反应）。如果出现此类并发症，应停止体外血液矫正手术，并根据指征给予适当的对症治疗：使用抗组胺药、曲米匹啶，在某些情况下可使用30-60毫克泼尼松龙，静脉输注血浆替代液等。

在技术并发症中，应特别注意体外循环血栓形成及其减压。如果出现此类情况，应立即停止血液灌注并完成体外循环手术，因为在这种情况下继续进行体外循环手术很容易导致肺动脉系统血栓形成、血栓栓塞或空气栓塞。最大限度地标准化操作、精心准备体外循环、监测控制以及医务人员的素养，可以显著降低并发症发生的可能性及其数量。

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使用该方法的结果

呼吸道结核病患者使用体外血液矫正方法可以纠正大部分紊乱的稳态参数。观察到反映心肌、中枢血液动力学、肝脏和肾脏状态的参数呈正向动态变化；通气障碍减少（主要与阻塞性改变有关）；肺部微循环改善：血清毒性降低；低钾血症、过氧化物稳态参数、酸碱平衡和血气成分的变化得到纠正。此外，在细胞和体液免疫方面表现出免疫调节作用，吞噬细胞（中性粒细胞和单核细胞）的代谢活性增加，以及血液对结核分枝杆菌的抑菌活性增加。

血液吸附和血浆置换法的应用为结核病治疗门诊抗结核化疗的主要疗程创造了良好的基础，为外科手术治疗提供了可能性，并拓展了手术治疗的可操作性。90%以上的观察结果可获得积极的临床疗效，75%的观察结果可稳定纠正各种加剧主要疗程并使其治疗复杂化的因素。