成人和儿童肾性钙中毒

高钙血症性肾病、肾钙质沉着症、钙化或肾脏钙化是指钙以不溶性盐（草酸盐和磷酸盐）的形式在肾组织中普遍沉积。

流行病學

显微镜下可检测到的肾钙化症是病理学家偶然发现但相当常见的发现，临床统计显示，一生中肾钙化症的检出率为0.1-6%。[ 1 ] 据报道，高达22%的原发性甲状旁腺功能亢进症患者会出现肾钙化症。[ 2 ]

有资料显示，早产儿肾钙质沉着症的患病率达15-16%。

在成人中，95％-98％的病例为髓质肾钙化症，2％-5％为皮质性肾钙化症。

原因 肾钙化

肾钙化症是多种疾病的常见症状之一，其主要病因是全身性钙代谢和磷钙平衡紊乱，导致组织钙化（钙化点）沉积。在大多数情况下，当这些复杂的过程在各种因素的参与下受到干扰时，会出现双侧钙化，即双侧肾脏均发生肾钙化。[ 3 ]

因此，肾脏组织中钙沉积可能由以下原因引起：

• 高钙血症——血液中二价钙阳离子水平升高，这是可能的，包括过量消耗；[ 4 ]
• 原发性甲状旁腺功能亢进症，其中甲状旁腺激素（甲状旁腺的一种激素）的过量产生导致骨吸收；[ 5 ]
• 肾小管酸中毒 I 型，由于肾脏无法维持血液和尿液中的正常生理 pH 值而发生；
• 肾皮质坏死（皮质坏死），可因严重感染、胰腺炎、分娩困难、烧伤等引起；
• 存在先天性异常——髓质海绵肾；[ 6 ]
• MEN I——多发性内分泌肿瘤综合征 I 型；
• 特发性低镁血症，以及由于糖尿病或甲状腺激素水平升高（甲状腺毒症）引起的镁流失;
• 骨质疏松症、原发性肿瘤或转移性肿瘤中的骨组织破坏（吸收、骨溶解）；
• 肾上腺皮质功能不全 -低醛固酮症；[ 7 ]

另请阅读：

• 钙质沉着症：它是什么？
• 代谢性疾病导致的肾脏损害
• 血液中钙含量升高的原因

儿童肾钙质沉着症可表现为：

• 婴儿早产（胎龄少于34周）；
• 新生儿高钙血症；
• 严重的新生儿甲状旁腺功能亢进症；
• 由于先天性小管功能障碍，主要是近端小管酸中毒和 Bartter 综合征；[ 8 ]
• 溶血性尿毒症综合征的后果；
• 威廉姆斯综合征或奥尔布赖特综合征；
• 由于婴儿人工喂养期间维生素 D 和磷酸盐失衡；[ 9 ]，[ 10 ]
• 在围产期、婴儿期或青少年期低磷酸血症（X 连锁磷代谢紊乱）和常染色体显性低磷酸血症佝偻病病例中；
• 由于患有范康尼综合征的胱氨酸病（无法分解氨基酸 L-半胱氨酸）；
• 存在遗传性草酸沉着症（原发性高草酸尿症）;
• 是否存在遗传性果糖不耐受（吸收不良）。[ 11 ]

更多信息请阅读出版物——儿童遗传性和代谢性肾病。

風險因素

专家认为肾钙质沉着症有以下危险因素：

• - 有任何病因的慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾病病史;
• 骨密度降低——骨质疏松症，可能是由于患者长期卧床不动、老年人的退行性变化、更年期妇女性激素水平降低、体内维生素 A 过量、长期使用全身皮质类固醇治疗或服用基于铝化合物的胃灼热药物所致；
• 结节病；
• 恶性肿瘤、浆细胞或多发性骨髓瘤、淋巴细胞白血病等；
• 遗传性阿尔波特综合征；
• 维生素 D 过多症；
• 长期使用钙补充剂、噻嗪类利尿剂和泻药。[ 12 ]

發病

钙存在于骨组织中，而骨骼外钙仅占体内该宏量元素的1%。钙水平受胃肠道、肾脏和成骨细胞（破骨细胞）的调节机制控制。

白天，肾脏的肾小球会过滤 250 mmol 的钙离子，大约 2% 的过滤钙会通过尿液排出。

高钙血症性肾病的发病机制在于肾脏组织中钙磷生化调节机制的破坏，以及甲状旁腺激素（PTH）、维生素D、促甲状腺激素降钙素（影响PTH的合成）和肽类激素FGF23（一种由骨组织细胞产生的成纤维细胞生长因子23）引起的骨组织代谢紊乱。

因此，随着甲状旁腺激素合成的增加，钙排泄减慢，并且由于降钙素的缺乏，骨吸收增加，

此外，如果磷离子含量不足，血浆和细胞外液中的钙离子水平就会升高——这是由于磷离子从体内排出增加所致。而如果肾小管功能受损或FGF23激素分泌增加，则磷离子排出量可能会过量。

此外，细胞内1-α-羟化酶的过度活跃，在提高血浆钙浓度（随后钙盐在肾脏结晶沉积）方面发挥着重要作用，这种酶确保维生素D转化为骨化三醇（1,25-二羟基维生素D3）。骨化三醇与高水平的甲状旁腺激素结合，可刺激肠道对钙的重吸收。[ 13 ]

症狀 肾钙化

据肾脏病专家介绍，肾脏钙化过程本身是无症状的，并且没有肾钙化症的早期或最初迹象，除非导致肾脏肾小球滤过功能恶化和速度降低的因果因素的后果开始显现。

症状因病因而异，可能包括：高血压；尿量增加 –多尿和尿频；多饮症（无法抑制的口渴）。

髓质肾钙质沉着症的病例中，肾盏内可形成局部钙沉积，从而形成尿路结石，引起反复尿路感染、腹部和腰部疼痛（甚至肾绞痛）、恶心和呕吐以及尿液中出现血液（血尿）。

对于出生后第一年的儿童来说，肾钙化症除了会造成排尿障碍和泌尿道感染性炎症之外，还会抑制身体和心理运动发育。

后果和并发症

在肾钙质沉着症的后果中，有必要注意肾脏局灶性钙质营养不良的发展，导致急性和慢性肾衰竭，并可能导致身体因血液中的化学化合物（尿素和肌酐）中毒（尿毒症）。

可能出现阻塞性尿路疾病的并发症，导致肾水肿和肾积水。

肾锥体顶端（肾乳头）钙化导致慢性小管间质性肾炎。

髓质肾钙质沉着症，尤其是在甲状旁腺功能亢进症患者中，常并发尿路结石，尿路结石始于肾盏中微小草酸钙晶体的沉积。[ 14 ]

形式

肾钙质沉着症中钙的沉淀和积累可分为三种类型：

• 分子性（或化学性）肾钙质沉着症是指肾脏细胞内钙质增加，但没有晶体形成，无法被看见；
• 微观肾钙质沉着症，其中钙盐晶体可以在光学显微镜下看到，但在肾脏的X光检查中看不到；
• 在 X 射线和超声波检查中可以看到肉眼可见的肾钙质沉着症。

沉积物可积聚在肾髓质间质、基底膜、亨利氏袢弯曲处、皮质，甚至肾小管腔内。根据沉积部位，肾钙化可分为髓质性肾钙化和皮质性肾钙化。

髓质肾钙质沉着症的特征是肾髓质内（肾锥体周围）间质（细胞间）沉积草酸钙和磷酸钙。

如果肾实质皮质层的组织发生钙化 - 以沿着受损皮质组织区域沉积的一两条钙盐条纹或散布在肾皮质中的许多小沉积物的形式出现 - 则可以确诊为皮质肾钙质沉着症。

診斷 肾钙化

肾钙质沉着症的诊断需要对肾脏进行全面检查。该病变通常采用可视化方法进行诊断，因为只有仪器诊断才能检测到钙沉积，这些仪器包括：肾脏和输尿管超声检查；[ 15 ]肾脏超声多普勒检查、CT或MRI。

如果放射学方法对肾脏的诊断结果不够令人信服，则可能需要进行肾活检以确认肾钙质沉着症。

必要的实验室检查包括尿液检查：尿液常规检查、Zimnitsky试验、尿液总钙以及磷酸盐、草酸盐、柠檬酸盐和肌酐的排泄量。此外，还需检测血液中的总钙和离子钙，以及碱性磷酸酶、甲状旁腺激素和血浆降钙素的含量。

鉴于肾脏钙化的病因多种多样，诊断检查的范围可能更加广泛。例如，为了诊断骨质疏松症，需要进行松质骨组织CT扫描、X射线吸收仪检查和超声密度仪检查；而对于I型多发性内分泌内分泌综合征（MEN）则需要进行更多检查等。[ 16 ]

鑑別診斷

必须进行鉴别诊断：肾乳头坏死，肾结核，艾滋病患者的肺孢子菌或分枝杆菌肺外感染等。

肾钙质沉着症不应与肾结石症（即肾结石的形成）混淆，尽管在某些患者中两种病症同时存在。

治療 肾钙化

对于肾钙质沉着症，治疗不仅要针对病因相关的病理和减轻现有症状，还要降低血液中的钙含量。

高钙血症的治疗需要增加液体摄入，并用等渗氯化钠溶液进行水化，同时还要服用拟钙剂（西那卡塞等）。

肉眼可见的肾钙质沉着症的治疗可能包括噻嗪类利尿剂和柠檬酸盐药物（柠檬酸钾等），以促进尿液中钙的更好溶解度。

如果肾钙质沉着症与骨质疏松症和骨吸收增加有关，则使用抗吸收剂（骨吸收抑制剂） - 双膦酸盐和其他药物来治疗和预防骨质疏松症。

磷酸盐结合药物（Sevelamer或Renvela）用于治疗高磷血症。低醛固酮血症的药物治疗采用盐皮质激素（三甲乙酸酯、Florinef等）。

患有慢性甲状旁腺功能低下症的患者可以服用重组人甲状旁腺激素（特立帕肽）。

肾钙质沉着症是肾皮质坏死时发生的疾病，需要全身抗生素治疗、通过静脉输液恢复水电解质平衡以及血液透析。

为了限制某些宏量营养素的摄入，需要制定肾钙质沉着症饮食，详情如下：

• 肾脏饮食法6和7
• 第七号饮食法
• 肾脏治疗性饮食

手术治疗不涉及去除肾脏组织中的钙沉积物：只能去除已形成的结石。原发性甲状旁腺功能亢进症可以进行手术干预，因为切除甲状旁腺可以阻止其激素对肾脏的负面影响。[ 17 ]

預防

在可以预防高钙血症性肾病发展的措施中，专家指出要喝足够的水，减少盐和含有大量钙和草酸盐的食物的摄入量。

当然，还要及时治疗导致肾钙质沉着症的疾病。

預測

肾脏钙沉积的病因及其并发症的性质将决定每个肾钙沉着症病例的预后。肾钙沉着症的具体病因，例如登特病、原发性高草酸尿症和低镁血症性高钙尿性肾钙沉着症，若缺乏有效治疗，可能发展为慢性肾衰竭 [ 18 ]，甚至终末期肾衰竭。放射学检查发现的肾钙沉着症很少可逆。其病理很少进展，但药物尚无法降低钙化程度。