代谢性疾病对肾脏的损害

原因 代谢性疾病的肾损伤

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高钙血症的病因

班级	最常见的原因
特发性	儿童特发性高钙血症（威廉姆斯综合征）
由于肠道中钙重吸收增加所致	维生素D和含钙药物中毒 结节病
由于骨组织钙吸收增加所致	甲状旁腺功能亢进症 骨组织转移瘤和原发性肿瘤 多发性骨髓瘤

在许多慢性进行性肾脏疾病中，尤其是在镇痛性肾病中，可以观察到不同严重程度的肾钙化症。

导致肾钙质沉着症发生的因素：

• 高钙血症；
• 肠道中钙重吸收增加（甲状旁腺功能亢进、维生素 D 中毒）；
• 由于肾小管钙重吸收功能受损而引起的高钙尿症；
• 尿液中缺乏维持钙盐可溶形式（柠檬酸盐）的因素。

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高草酸尿症的肾脏损害

高草酸尿症是肾结石最常见的病因之一，分为原发性高草酸尿症和继发性高草酸尿症。

草酸盐沉积主要发生在肾小管间质。严重的高草酸尿症（尤其是I型原发性高草酸尿症）有时会发展为终末期肾衰竭。

原发性高草酸尿症的变异型

选项	原因	流动	治疗
I型	过氧化物酶体丙氨酸-乙醇酸氨基转移酶（AGT）缺乏症	重症肾结石 20岁出道 可能会出现严重的肾衰竭。	吡哆醇 充足的液体摄入（3-6升/天） 磷酸盐 柠檬酸钠
II型	肝甘油酸脱氢酶缺乏症	20岁出道 高草酸尿症不如 I 型明显 肾结石的严重程度低于 I 型	充足的液体摄入（3-6升/天） 正磷酸盐

继发性高草酸尿症的变异型

班级	最常见的原因
药物和毒素诱发	乙二醇 木糖醇 甲氧氟烷
由于肠道对草酸盐的吸收增加而引起	小肠部分切除后的状况（ （包括肥胖症的手术治疗） 吸收不良综合征 肝硬化 大量食用动物蛋白

尿酸代谢紊乱导致肾脏损害

尿酸代谢紊乱在人群中普遍存在。其中大多数被认为是原发性的——由基因决定（例如尿酸酶基因突变），但只有在与生活方式相关的外源性因素（参见“生活方式与慢性肾脏病”）的影响下，包括使用药物（利尿剂），才会产生临床意义。

继发性高尿酸血症常见于骨髓增生性疾病、淋巴细胞增生性疾病及全身性疾病患者。继发性高尿酸血症的严重程度在一定程度上也取决于遗传易感性。

尿酸代谢紊乱的倾向在伴有其他代谢综合征（肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、异常脂蛋白血症）的患者中更为常见。有代谢性疾病、心血管疾病以及慢性肾病家族史的患者也较为常见。

继发性高尿酸血症

班级	最常见的原因
血液系统疾病	真性（Vaquez-Osler病）和继发性（适应高海拔、慢性呼吸衰竭）、红细胞增多症 浆细胞病（多发性骨髓瘤、瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症） 淋巴瘤 慢性溶血性贫血 血红蛋白病
系统性疾病	结节病 银屑病
内分泌腺功能障碍	甲状腺功能减退症 肾上腺功能不全
醉酒	慢性酒精中毒 铅中毒
药物	袢利尿剂和噻嗪类利尿剂 抗结核药物（乙胺丁醇） 非甾体抗炎药（高剂量导致镇痛性肾病）

尿酸盐肾病有几种变体。

• 伴有少尿性急性肾衰竭的急性尿酸性肾病通常是由于肾小管腔内同时出现大量尿酸盐结晶所致。此类肾脏损害常见于患有血母细胞增多症、恶性肿瘤以及较少见的原发性尿酸代谢紊乱的患者。在这些患者中，大量饮酒、肉类制品摄入，尤其是严重脱水（包括桑拿后、剧烈体力活动后）可诱发肾小管间质尿酸盐结晶。
• 慢性尿酸盐性肾小管间质性肾炎：早期以动脉高血压为典型特征。动脉血压升高通常在高尿酸尿症阶段出现；随着持续性高尿酸血症的形成，动脉高血压逐渐成为永久性的。慢性尿酸盐性肾小管间质性肾炎是终末期肾衰竭的病因。
• 尿酸盐肾结石通常与慢性尿酸盐小管间质性肾炎有关。
• 免疫复合物性肾小球肾炎并不常见，并且通常很难确认尿酸作为这些病例的病因的作用。

高尿酸尿症对肾小管间质的损害不仅仅是由于盐晶体的形成。同样重要的是，尿酸能够通过诱导驻留巨噬细胞表达促炎趋化因子和内皮素-1，并激活这些细胞向肾小管间质迁移，直接引发肾小管间质炎症和纤维化过程。

尿酸直接导致内皮功能障碍，从而导致肾脏损害的进展和动脉高血压的发展。

發病

高钙血症导致的肾脏损害

随着血清钙浓度持续升高，钙沉积于肾脏组织。钙的主要作用靶点是肾髓质结构。肾小管间质可出现萎缩性改变、纤维化和以单核细胞为主的局灶性浸润。高钙血症可由多种原因引起。

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診斷 代谢性疾病的肾损伤

在慢性尿酸性小管间质性肾炎中，可检测到轻微的红细胞尿；进行 Zimnitsky 试验时，尿液相对密度降低是特征性的。

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治療 代谢性疾病的肾损伤

高草酸尿症的治疗包括服用吡哆醇、正磷酸盐以及柠檬酸钠。需要饮用大量液体（至少3升/天）。

尿酸肾病治疗的基础是通过非药物（低嘌呤饮食）和药物（别嘌呤醇）措施纠正尿酸代谢紊乱。建议服用别嘌呤醇的患者多饮用碱性液体。目前不使用具有促尿酸排泄作用的药物。尿酸代谢紊乱患者还需接受抗高血压治疗（不宜使用利尿剂），并治疗伴随的代谢紊乱（异常脂蛋白血症、胰岛素抵抗/2型糖尿病）。